李夢(mèng)晴

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟(jì)南 250021

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在所有婦科惡性腫瘤中的病死率最高，嚴(yán)重威脅患者健康和生命。由于早期診斷困難、篩查作用有限，大多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)處于晚期。目前的臨床治療方法雖然短期內(nèi)有效，但對(duì)于無(wú)法完全切除病灶的患者來(lái)說(shuō)，即使接受化療，絕大多數(shù)患者也會(huì)在5年內(nèi)復(fù)發(fā)[1]。

手術(shù)和化療所具有的局限性也為卵巢癌的免疫治療打開(kāi)了一扇門(mén)。進(jìn)展期卵巢癌患者大多伴有腹水形成，腹水的形成導(dǎo)致患者產(chǎn)生腹痛、腹脹等癥狀，降低患者的生活質(zhì)量。更有研究表明，腹水是卵巢癌患者預(yù)后不良的高危因素，在卵巢癌的復(fù)發(fā)、耐藥和轉(zhuǎn)移中均發(fā)揮了一定的作用[2]。卵巢腫瘤是具有免疫原性的，能夠刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)做出各種應(yīng)答。腹水中含有大量的免疫細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等，可作為液體活檢評(píng)估卵巢癌患者的免疫狀態(tài)。本文簡(jiǎn)要介紹腹水中的免疫細(xì)胞及其作用。

1 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）被定義為CD4+CD25+細(xì)胞、CD4+FoxP3+細(xì)胞或CD4+CD25+FoxP3+細(xì)胞。相較于同一患者的外周血，卵巢癌患者腹水中的Tregs細(xì)胞群占比顯著增加，并且活化更多，增殖率也更高，在抗腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮抑制作用[3]。腹水中的Tregs可以由天然Tregs細(xì)胞直接遷移而來(lái)，趨化因子CCL1、CCL9、CCL22、CCL28等均在Tregs細(xì)胞向腹水的遷移中發(fā)揮了一定的作用[4]。研究者們還發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞可以直接誘導(dǎo)形成局部免疫抑制微環(huán)境，通過(guò)增加抗原刺激和細(xì)胞因子暴露，促使幼稚T細(xì)胞分化為T(mén)regs[5]。

腹水中大量存在的腫瘤壞死因子受體2（TNFR2）+Tregs是最有效的抑制性T細(xì)胞。抑制能力的增加，主要是因?yàn)門(mén)NFR2+Tregs可以通過(guò)表達(dá)高水平的CD39、CD73、TGF-β和糖蛋白-A重復(fù)優(yōu)勢(shì)蛋白（GARP），導(dǎo)致腹水中的IFN-γ和IL-2減少，從而抑制Th1型免疫[6]。TNFR2+Tregs可能是改善卵巢癌患者預(yù)后的一個(gè)新的靶點(diǎn)。

對(duì)于Tregs浸潤(rùn)與卵巢癌進(jìn)展的相關(guān)性，目前看法不一。盡管大多數(shù)研究者認(rèn)為T(mén)regs在腫瘤微環(huán)境中的累積意味著卵巢癌患者生存率的降低[7]。但是也有些學(xué)者認(rèn)為T(mén)regs是一個(gè)積極的預(yù)后因素[8]，這仍需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)確定腹水中的Tregs浸潤(rùn)與卵巢癌患者預(yù)后的關(guān)系。

2 CD3+CD4+T細(xì)胞

與正常人外周血相比，卵巢癌患者腹水中的CD3+CD4+T細(xì)胞，幼稚亞群顯著減少，效應(yīng)記憶亞群顯著增加[9]。研究者們認(rèn)為腹水中CD3+CD4+T細(xì)胞百分比較低的患者，臨床結(jié)局有改善的趨勢(shì)[10]。Th17細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞的一個(gè)亞群，可分泌一組特殊的細(xì)胞因子，包括IL-17A、IL-17F和IL-23。研究者們發(fā)現(xiàn)Th17細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ和IL-17可以通過(guò)劑量依賴(lài)的方式促使CD8+T細(xì)胞遷移到腫瘤微環(huán)境中，因此，Th17細(xì)胞可能促進(jìn)抗腫瘤免疫。過(guò)繼Th17細(xì)胞至腫瘤微環(huán)境中或促使原始T細(xì)胞向Th17細(xì)胞轉(zhuǎn)化也有可能使晚期卵巢癌患者獲益。

3 CD3+CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞

眾所周知，CD3+CD8+毒性T細(xì)胞(CTL)是適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細(xì)胞，可以識(shí)別MHCI類(lèi)抗原并且能夠殺死腫瘤細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)表明，相較于患者的外周血，CD8+T細(xì)胞在腹水中也顯著蓄積[11]。大部分學(xué)者認(rèn)為在卵巢癌中，腫瘤浸潤(rùn)的CD8+T細(xì)胞與患者的總生存期（OS）改善相關(guān)，高CD8/CD4比值也是如此[12]。但也有學(xué)者通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，腹水中T細(xì)胞亞群百分比較低或較高的患者，其無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和OS無(wú)顯著差異[10]。這可能與腹水中CD8+T細(xì)胞的免疫狀態(tài)有關(guān)，但仍然有待進(jìn)一步研究。

4 γδT細(xì)胞

γδT細(xì)胞是表達(dá)T細(xì)胞受體1（TCR1）的T細(xì)胞。γδT細(xì)胞大致可分為兩個(gè)亞群：γδ1亞型主要存在于組織中，而γδ2T是外周血中γδT細(xì)胞的主要亞群。大多數(shù)γδT細(xì)胞通過(guò)自然殺傷2組D成員(NKG2D)，依靠主要組織相容性復(fù)合體(MHC)非依賴(lài)性途徑，選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞而不損害正常的組織細(xì)胞。與此同時(shí)，γδT細(xì)胞還可以通過(guò)穿孔素（PFN）來(lái)裂解腫瘤細(xì)胞。研究表明，γδT細(xì)胞可以產(chǎn)生大量Th1細(xì)胞因子，包括IFN-γ、TNF-α和IL-17[13]，從而與腫瘤微環(huán)境中的其他免疫細(xì)胞如CTL細(xì)胞和NK細(xì)胞互相影響。相較于卵巢癌患者的外周血和腫瘤組織，γδT細(xì)胞在腹水中蓄積增加[14]。但是迄今為止的臨床試驗(yàn)，尤其是體內(nèi)γδT細(xì)胞刺激的臨床試驗(yàn)，都由于γδT細(xì)胞在體內(nèi)的擴(kuò)增效率低下，以及缺乏“易感”腫瘤特征等，僅顯示10%~30%的療效[13]，這提示γδT細(xì)胞的過(guò)繼免疫治療可以作為一個(gè)新的治療方向。

5 B細(xì)胞

B細(xì)胞可產(chǎn)生IFN-γ來(lái)誘導(dǎo)形成腫瘤局部淋巴結(jié)構(gòu)，并可產(chǎn)生使T細(xì)胞向功能表型轉(zhuǎn)變的因子[15]，促進(jìn)CD8+T細(xì)胞持續(xù)浸潤(rùn)促使腫瘤細(xì)胞裂解。

相較于同一患者的外周血，B淋巴細(xì)胞在腹水中的含量減低[16]。調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(Bregs)能夠分泌抗炎介質(zhì)（如IL-10、IL-35和TGF-β）并觸發(fā)T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為T(mén)regs的免疫抑制細(xì)胞，在卵巢癌中缺乏明顯的分子標(biāo)記物[17]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-10+B細(xì)胞群優(yōu)先富集在腹水中，其頻率與產(chǎn)生IFN-γ的CD8+T細(xì)胞頻率呈負(fù)相關(guān)，可以誘導(dǎo)靜息CD4+T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為T(mén)regs，從而支持癌癥轉(zhuǎn)移[18]。但腹水中IL-10+B細(xì)胞的誘導(dǎo)機(jī)制及其對(duì)卵巢癌患者的預(yù)后影響仍有待進(jìn)一步研究。

腫瘤浸潤(rùn)B細(xì)胞在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用仍不明確。Dong H P等[19]通過(guò)對(duì)69例卵巢癌患者化療前后腹腔積液及胸腔積液標(biāo)本分析，認(rèn)為CD19+B細(xì)胞浸潤(rùn)與生存率較差相關(guān)。也有研究者們通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CD20+B細(xì)胞與活化CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）共定位，意味著更高的生存率[20]。也許腫瘤間質(zhì)中的CD19+和CD20+B細(xì)胞之間存在一些未知的差異仍有待進(jìn)一步研究。

6 NK細(xì)胞

NK細(xì)胞是固有淋巴細(xì)胞，效應(yīng)功能包括通過(guò)CD16的抗體依賴(lài)性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性(ADCC)、產(chǎn)生穿孔素和顆粒酶，以及釋放抗腫瘤細(xì)胞因子，如IFN-γ和TNF-α等。依據(jù)其表型、功能和體內(nèi)定位，NK細(xì)胞主要分為兩個(gè)亞群：CD56brightCD16-NK或CD56dimCD16+NK。CD56brightCD16-NK細(xì)胞主要產(chǎn)生細(xì)胞因子，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，細(xì)胞殺傷作用較低，CD56dimCD16+NK細(xì)胞相較更成熟，能夠誘導(dǎo)通過(guò)ADCC來(lái)殺傷腫瘤細(xì)胞。

與外周血相比，腹水中的NK細(xì)胞顯著蓄積，且主要為CD56brightCD16-表型，約占腹水中總NK細(xì)胞的40%，但其功能受損。研究學(xué)者們已證實(shí)，腹水中TGF-β可誘導(dǎo)NK細(xì)胞上的CD16強(qiáng)烈下調(diào)，導(dǎo)致ADCC減弱[21]，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用減弱。值得一提的是，CD56brightCD16-NK細(xì)胞與蛻膜NK細(xì)胞非常相似，蛻膜NK細(xì)胞可以分泌促血管生成因子，有利于著床和胎兒發(fā)育的組織重塑，被稱(chēng)為“建設(shè)者”而不是“殺手”。由于這兩種細(xì)胞驚人的相似性，可以推測(cè)腹水中的NK細(xì)胞，也可能在促進(jìn)卵巢癌進(jìn)展中發(fā)揮促血管生成和促腫瘤發(fā)生的作用，但有待研究。

卵巢癌中，NK細(xì)胞浸潤(rùn)對(duì)患者預(yù)后的影響仍然存在爭(zhēng)議。雖然CD56dimCD16+NK細(xì)胞具有更強(qiáng)的殺傷能力，但令人驚訝的是，CD16+NK細(xì)胞的存在與148例卵巢癌患者總生存期下降顯著相關(guān)[19]。也有研究結(jié)局顯示，腹水中較高的CD56+NK細(xì)胞百分比與卵巢癌患者較好的結(jié)局相關(guān)[22]?；蛟S腹水中的NK細(xì)胞有其獨(dú)特的殺傷作用，有待進(jìn)一步研究。鑒于細(xì)胞毒性NK細(xì)胞的治療潛力，將卵巢癌患者腹水中NK細(xì)胞轉(zhuǎn)化為活化的細(xì)胞毒性效應(yīng)淋巴細(xì)胞可能是卵巢癌的一個(gè)有吸引力的治療靶點(diǎn)。

7 自然殺傷T細(xì)胞

腹水中還有一類(lèi)同時(shí)表達(dá)NK細(xì)胞和T細(xì)胞表面標(biāo)記物的細(xì)胞，被稱(chēng)之為“自然殺傷T(NKT)細(xì)胞”的CD3+CD56+細(xì)胞。NKT細(xì)胞可以識(shí)別由CD1分子呈遞的脂質(zhì)抗原。NKT細(xì)胞既可以直接通過(guò)細(xì)胞毒性作用，也可以間接通過(guò)激活其他效應(yīng)細(xì)胞來(lái)介導(dǎo)抗腫瘤免疫。

8 巨噬細(xì)胞

巨噬細(xì)胞是卵巢癌腹水中最常見(jiàn)的細(xì)胞類(lèi)型之一，根據(jù)其活化，巨噬細(xì)胞可分為經(jīng)典活化（M1）和替代活化（M2）表型。M1巨噬細(xì)胞的抗原提呈能力強(qiáng)，可以高表達(dá)IL-12和IL-23，促進(jìn)Th1型細(xì)胞免疫，從而發(fā)揮抗瘤功能；而M2巨噬細(xì)胞抗原提呈能力較差，低表達(dá)IL-12和IL-23，抑制Th1型細(xì)胞免疫，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。卵巢癌患者的腹水中以M2型巨噬細(xì)胞為主[23]。

Carroll MJ等[24]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，M2型巨噬細(xì)胞可以通過(guò)基質(zhì)金屬蛋白酶9/肝素結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子（MMP9/HB-EGF）軸增強(qiáng)上皮性卵巢癌細(xì)胞的增殖。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）可以通過(guò)分泌IL-10來(lái)激活Foxp3，也可以分泌趨化因子CCL22，促進(jìn)Tregs遷移，增加Tregs細(xì)胞的頻率，從而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[5]。TAMs能夠通過(guò)分泌EGF幫助球體形成[25]，而球體形成能力是癌細(xì)胞能夠轉(zhuǎn)移的標(biāo)志之一。M2型巨噬細(xì)胞還可以使間皮細(xì)胞高表達(dá)P-選擇素，增加卵巢癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞的黏附作用[26]。這可能解釋了上皮性卵巢癌細(xì)胞沿間皮內(nèi)襯的腹膜腔播散原理。

研究結(jié)果表明，高M(jìn)1/M2比值與卵巢癌患者OS改善相關(guān)。M2巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)與較差的結(jié)果相關(guān)[27]。如何將腫瘤微環(huán)境中的巨噬細(xì)胞從M2表型復(fù)極化為M1表型，將是未來(lái)研究的重要靶點(diǎn)。此外，研究者發(fā)現(xiàn)，靶向巨噬細(xì)胞集落刺激因子-1受體(CSF-1R)可直接耗盡免疫抑制性TAMs[28]，也可以作為一個(gè)新的治療方向。

9 結(jié)語(yǔ)

免疫治療已成為上皮性卵巢癌治療中一種極具前景的方法。腹水是晚期卵巢癌的重要表現(xiàn)之一，除給患者帶來(lái)不適癥狀外，腹水在卵巢癌的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和耐藥中也發(fā)揮了重要作用，與患者的不良預(yù)后有關(guān)。腹水中有多種免疫細(xì)胞，分別發(fā)揮著促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和抗腫瘤免疫的作用。如何通過(guò)激活卵巢癌組織或周?chē)拿庖呒?xì)胞，使其恢復(fù)并保持對(duì)腫瘤細(xì)胞的攻擊和清除將成為目前卵巢癌免疫療法必須要解決的課題。此外，耗竭腫瘤微環(huán)境中的促瘤免疫細(xì)胞也將作為一個(gè)新的治療靶點(diǎn)。