張建斌 代艷 李佳霖 代吉壽

高血壓腦出血是臨床常見的急危重癥，是高血壓的常見并發(fā)癥之一。血腫量大的患者往往需要手術(shù)治療才能度過腦出血的急性期，高血壓腦出血的手術(shù)方法較多，但因血腫位置較深，手術(shù)治療對腦組織的損傷不可避免，術(shù)后的并發(fā)癥和預(yù)后也不盡相同[1-2]。這類患者外科手術(shù)的方法有常規(guī)的開顱手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)等。本文旨在探討高血壓腦出血的手術(shù)方法中，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月-2020年6月于平度市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療的腦出血患者90例。納入標(biāo)準：（1）明確診斷為高血壓腦出血，有高血壓病史和突發(fā)的頭痛等不適，同時伴惡心、嘔吐及肢體活動障礙，甚至失語、昏迷，影像學(xué)提示腦出血的部位為高血壓腦出血的典型部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦等；（2）血腫量（采用多田公式計算）約30 ml，未形成腦疝；（3）CT及MRI等影像學(xué)檢查有明顯的顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過5 mm，同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2，同側(cè)腦池，腦溝模糊或者消失）。排除標(biāo)準：（1）高齡及合并心、肝、腎等基礎(chǔ)病不能耐受手術(shù)；（2）血小板低于80×109/L或者凝血功能不正常；（3）行計算機體斷層血管成像（CTA）檢查或者數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查顯示腦血管畸形或者動脈瘤；（4）雙側(cè)瞳孔散大，生命體征不穩(wěn)定瀕臨死亡。隨機將患者分為試驗組及對照組，每組45例。試驗組，男30例，女15例；年齡45～76歲，平均（60.25±8.51）歲。對照組，男32例，女13例；年齡43～75歲，平均（60.35±8.49）歲。出血部位，90例患者中，基底節(jié)區(qū)出血70例，試驗組37例，對照組33例，額葉出血8例，試驗組3例，對照組5例，顳葉出血6例，試驗組2例，對照組4例，枕葉出血6例，試驗組3例，對照組3例。發(fā)病至手術(shù)時間，試驗組為 4～76 h，平均（16.2±18.1）h，對照組為3～72 h，平均（15.9±17.8）h。對試驗組和對照組兩組間年齡及性別構(gòu)成比等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬對研究知情并同意。

1.2 方法

試驗組接受神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療。手術(shù)方法為：常規(guī)插管全身麻醉，根據(jù)影像學(xué)資料決定手術(shù)切口，一般選擇距離血腫最近的位置，但需要避開大血管區(qū)及功能區(qū)，典型的基底節(jié)區(qū)腦出血也常使用額部切口。切口長約5 cm，顱骨鉆孔，擴大骨孔，直徑約為2 cm，十字切開硬腦膜。選用5 ml針管為內(nèi)鏡工作通道，根據(jù)血腫深淺剪掉頭端部分，使用小兒尿管在通道前端充盈，以減輕通道頭端對腦組織的損傷。置入內(nèi)鏡工作通道，先用腦穿針再次確定血腫部位準確。確認后將內(nèi)鏡經(jīng)過工作通道緩緩置入血腫腔，小兒尿管抽出氣體后撤出通道，即可見血腫。因腦部壓力較高，部分血腫在撤出尿管后自行涌出，生理鹽水沖洗后，用細的吸引管吸出大部分血腫，質(zhì)韌并且粘連較緊的血腫，不必強制全部清除。小的滲血用生理鹽水清洗后用明膠海綿壓迫即可止血，活動性出血利用吸引器吸住出血血管后單極電凝即可止血。血腫清除后可以顯露周圍白色腦組織，在透明內(nèi)鏡工作通道下可以仔細觀察血腫腔周邊。明膠海綿或者止血紗布壓迫止血，用溫生理鹽水沖洗血腫腔至無滲血，沖洗液清亮后再觀察5 min無滲血方可緩慢地退出通道。退出通道時可將一明膠海綿卷放置于內(nèi)鏡工作通道的腦組織中間，以便于壓迫止血。止血可靠后可以不放引流，嚴密縫合硬腦膜，關(guān)顱。

對照組接受常規(guī)開顱血腫清除術(shù)治療。手術(shù)方法為：常規(guī)插管全身麻醉，以血腫為中心，行顳部馬蹄形或者額顳部弧形皮膚切口，去除顱骨，剪開硬腦膜，在顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂或者顳葉等入路進入血腫腔，在顯微鏡下仔細清除血腫，手術(shù)清除血腫時要無牽拉或者輕度牽拉腦組織。術(shù)中要輕吸引，弱電凝，手法輕柔。還要特別注意保護好側(cè)裂靜脈，大腦中動脈及其分支，以及未出血的豆紋動脈。血腫腔仔細止血，沖洗液清亮無滲血后，根據(jù)情況行去骨瓣減壓或者還納骨瓣，血腫腔不放引流，常規(guī)關(guān)顱。

術(shù)后處理：術(shù)后在充分麻醉的狀態(tài)下立即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療。對血壓升高或有蘇醒跡象的患者立即使用麻醉藥品使其再次處于充分的麻醉狀態(tài)，使用降壓藥物使患者的收縮壓處于140 mmHg左右，避免反復(fù)翻動，以免刺激患者導(dǎo)致血壓升高。維持患者生命體征平穩(wěn)，進行脫水、降顱壓及止血等治療。術(shù)后第1天復(fù)查顱腦CT，根據(jù)CT情況調(diào)整用藥。術(shù)后24 h，患者在控制血壓的情況下予以蘇醒，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科普通病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

觀察兩組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及治療效果。

療效判斷標(biāo)準：6個月后隨訪，按照神經(jīng)外科格拉斯哥（GOS）預(yù)后評分標(biāo)準，予以評分。評分標(biāo)準如下，5分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾，保持清醒狀態(tài)，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅存最小反應(yīng)，隨著睡眠和清醒的周期，眼睛能睜開；1分：死亡?？傆行蕿樾g(shù)后6個月GOS評分≥3分的患者例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)時間、住院時間等計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較

試驗組的手術(shù)時間為（45.0±10.0）min，對照組為（150.0±30.5）min，試驗組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.948，P＜0.05）。

2.2 兩組住院時間比較

試驗組的住院時間為（12.5±5.2）d，對照組為（18.2±6.5）d，試驗組住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.594，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組發(fā)生并發(fā)癥10例（肺部感染5例，應(yīng)激性潰瘍2例，尿路感染1例，水電解質(zhì)紊亂1例，壓瘡1例），對照組發(fā)生并發(fā)癥19例（肺部感染11例，應(yīng)激性潰瘍3例，尿路感染2例，水電解質(zhì)紊亂2例，褥瘡1例）。試驗組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為 22.2%（10/45），對照組為 42.2%（19/45），試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.121，P＜0.05）。

2.4 兩組總有效率比較

試驗組GOS評分結(jié)果如下，5分：5例；4分：30例；3分：6例；2分：3例；1分：1例。對照組GOS評分結(jié)果如下，5分：3例；4分：19例；3分：12例；2分：9例；1分：2例。試驗組的總有效率為91.1%（41/45），術(shù)后對照組的總有效率為75.6%（34/45），試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=3.920，P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是一種嚴重危害人類生命安全的疾病，具有突然起病，病情嚴重，死亡率和致殘率高的特點。血腫體積是決定高血壓腦出血患者預(yù)后的重要因素，血腫越大，占位效應(yīng)越明顯，血腫分解后形成的神經(jīng)毒素含量越高，造成的繼發(fā)性腦損傷就越嚴重[3]。盡早地清除血腫對于緩解局部壓力及減輕血腫引起的繼發(fā)性腦損害至關(guān)重要[4]。因此血腫清除成了治療高血壓腦出血的重要手段，血腫清除的目的是盡快解除血腫對腦組織的壓迫，緩解顱內(nèi)高壓，減低腦組織的繼發(fā)性損傷，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。高血壓腦出血的手術(shù)方法較多，各有利弊，但總的原則是要盡量避免或者減少手術(shù)對腦組織造成的新的損傷。以往，顱內(nèi)出血量大的患者，常規(guī)采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)，雖然這種手術(shù)方式搶救了很多的患者，但開顱手術(shù)特別是大骨瓣開顱手術(shù)具有手術(shù)耗時長，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多及需要二次行顱骨修補手術(shù)等缺點。近些年來，內(nèi)鏡手術(shù)和血腫穿刺引流術(shù)成為治療高血壓腦出血的主要治療方法，并取得了良好的效果[5]。內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有以下優(yōu)點：（1）內(nèi)鏡能夠提供良好的照明和視野，內(nèi)鏡具有放大功能，方便觀察血腫腔的各個側(cè)面，所以無須過分牽拉就能夠?qū)ρ[進行很好地清除，能夠在直視下清除血腫，提高了血腫清除率[6]。（2）這種手術(shù)具有精準微創(chuàng)的優(yōu)點，內(nèi)鏡的放大作用及清晰的視野能夠保證手術(shù)時只吸掉血腫而不損傷腦組織，有效地避免了再出血及術(shù)中對腦組織的損害，術(shù)后患者腦水腫輕，恢復(fù)快，術(shù)后6個月的預(yù)后良好率顯著提高[7]。（3）越是深部的血腫，如基底核或者丘腦等深部出血者，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)較常規(guī)開顱獲益更大。（4）這種手術(shù)具有使用耗材少，患者經(jīng)濟負擔(dān)輕的優(yōu)點。常規(guī)開顱，若還納骨瓣，則需要人工腦膜和顱骨固定系統(tǒng)，不還納骨瓣則需要面積較大的人工腦膜。內(nèi)鏡下手術(shù)，骨孔直徑非常小，常不需要還納骨瓣，使用腦膜也需要最小面積的人工腦膜即可。在臨床實踐中，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)還應(yīng)注意的問題有：（1）手術(shù)時機問題。高血壓腦出血手術(shù)的時機目前仍沒有定論，但對嚴重的顱內(nèi)高壓甚至發(fā)生腦疝的患者必須及早手術(shù)，越早越好[3]。以往這部分患者，因病情重，血腫量大，腦組織損傷較重，術(shù)后發(fā)生腦腫脹的可能性極大，以往認為的手術(shù)方法是常規(guī)開顱手術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。但隨著器械的改進和手術(shù)技術(shù)的提高及對疾病認識的提高，對嚴重顱內(nèi)高壓甚至腦疝的患者，也成為手術(shù)適應(yīng)證[8-9]。對于使用內(nèi)鏡手術(shù)而沒有發(fā)生腦疝的患者，在出血24 h后手術(shù)較為理想。因為24 h后手術(shù)，造成腦出血的小血管已經(jīng)閉塞，術(shù)中僅需清除血腫，壓迫止血即可，術(shù)后再出血的可能性比較小，手術(shù)后血腫殘留少，效果較好。（2）手術(shù)切口的位置。穿刺點多選擇在血腫離皮質(zhì)最近處，但基底節(jié)區(qū)腦出血，尤其是內(nèi)囊內(nèi)側(cè)的血腫，從顳部穿刺，可以損傷腦白質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)束，從而使患者偏癱更加完全。對于優(yōu)勢半球的腦出血患者不宜采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，推薦采用經(jīng)側(cè)裂入路或經(jīng)額葉入路[10]。（3）內(nèi)鏡工作通道所達到的血腫位置。最理想位置是位于血腫的中下2/3處，這樣即可避免損傷血腫底部的腦組織，又可以使上面的血腫因重力作用自然地下落到通道口，使血腫清除容易。（4）如清除血腫后有活動性出血，應(yīng)首先采用神經(jīng)內(nèi)鏡專用的雙極電凝止血[11-12]。用普通的神經(jīng)外科手術(shù)的電凝因通道狹長和雙極電凝太粗而無法實施，若沒有內(nèi)鏡專用雙極電凝，可考慮使用吸引器配合單極止血。清除血腫后，可見血腫腔的白色的腦組織，應(yīng)注意保護，勿損傷。若血腫仍有滲血，可以用明膠海綿或者止血紗布壓迫止血即可。若有較難清除的粘連的血凝塊，應(yīng)不必強制清除，避免清除血凝塊時損傷動脈導(dǎo)致出血。若血腫腔有活動性出血并出血較多，則可能無法清楚地找到出血血管而無法止血，可轉(zhuǎn)為常規(guī)開顱顯微鏡下止血。（5）血腫腔內(nèi)放置引流管的問題。若血腫腔內(nèi)止血非常確切，可不放引流管，嚴密縫合硬腦膜，避免腦脊液漏，感染的概率也大大減小。若反復(fù)止血后血腫腔仍有少量滲血，可放置血腫腔內(nèi)引流，術(shù)后及時復(fù)查頭顱CT，若有血腫殘留或者再出血，可以從引流管中注入尿激酶以溶解血凝塊。（6）圍手術(shù)期血壓的控制。高血壓特別是收縮壓升高與高血壓腦出血的血腫增大、腦水腫加重、死亡等不良預(yù)后密切相關(guān)，高血壓腦出血急性期的血壓管理至關(guān)重要[13-14]。通常的做法是術(shù)后一定要控制好血壓，避免術(shù)后再出血。收縮壓一般控制在140 mmHg左右，這樣能夠充分地供應(yīng)腦組織血流不至于導(dǎo)致腦梗死，也能夠減少術(shù)后再出血的可能性，是非常安全的[8，15-16]。在臨床實踐工作中，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡也存在一些不足，如置入內(nèi)鏡工作通道時創(chuàng)口較大，可能傷及重要白質(zhì)纖維束；內(nèi)鏡的影像為非立體影像，缺乏立體感，可能對腦組織造成誤損傷；術(shù)中雖然可以直視下止血，但止血時往往受到內(nèi)鏡及吸引器的影響而較正常開顱要困難得多，止血效果不如開顱確切；手術(shù)無法止血時或者腦組織腫脹明顯時，還需要術(shù)中轉(zhuǎn)為開顱止血或者去骨瓣減壓，增加了手術(shù)時間和創(chuàng)傷。

在此研究中，試驗組手術(shù)時間和住院時間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，總有效率高于對照組（P＜0.05），表明內(nèi)鏡下治療高血壓腦出血具有良好的治療效果，有助于高血壓腦出血患者的康復(fù)，值得臨床廣泛推廣使用。但此項研究病例數(shù)較少，所以神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療高血壓腦出血的效果和價值需要進一步大樣本的RCT研究結(jié)果來證實。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，對腦組織損傷和對腦功能影響小，術(shù)中止血可靠，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率少，在熟練使用神經(jīng)內(nèi)鏡的前提下，作為一種治療高血壓腦出血的微創(chuàng)手術(shù)方式值得臨床推廣使用。