迪麗努爾·吐松 祖菲婭·艾力

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）是在非典型子宮內(nèi)膜增生的基礎上受高雌激素的影響而產(chǎn)生的婦科最常見惡性腫瘤，各年齡階段均可發(fā)生，在發(fā)展中國家已經(jīng)成為女性第七大最常見的癌癥，其患病率和死亡率呈上升趨勢[1-2]，使得女性的身心健康受到嚴重威脅，甚至威脅生命，雖然EC的癥狀典型，可以通過刮宮等檢查早期發(fā)現(xiàn)并進行干預，治療上以手術為主，術后根據(jù)腫瘤累及范圍、組織學類型、病理分期、患者年齡及全身情況而取放療、化療、激素治療及中醫(yī)治療等綜合治療方案，預后生存較好，但是部分患者仍存在復發(fā)和轉移的傾向[3]。影響其預后高危因素包括年齡、淋巴脈管間隙受累、組織病理學類型及分級、病灶大小、雌孕激素受體表達情況、肌層受累程度、再發(fā)情況與術后輔助治療方案的選擇、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟標準（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期等[4-6]，這些因素之間相互影響并與患者預后關系密切，導致仍有一部分EC患者因術后復發(fā)轉移而失去生命。近年來隨著我國國民生活水平的不斷提高、生活方式的改變、肥胖人群比例的不斷增加及國民對自身疾病重視程度的提高，EC發(fā)病率呈現(xiàn)著的上升和年輕化趨勢，在我國公布的數(shù)據(jù)中顯示40～45歲EC發(fā)病率為7.06/10萬，而在45～50歲時上升至14.16/10萬[7]，其中死亡率（21.8/10萬）每年增長約2%[8-9]。對于存在高危因素的EC術后輔助治療更是必不可少，術后放療能有效阻止局部復發(fā)，但無法控制癌細胞轉移，患者生存時間得不到延長；而化療對于控制轉移有很好的效果，但復發(fā)率高[10-12]，兩種方法均有利弊，隨著手術病理分期的實施及臨床研究的進展，近年EC的診治更加規(guī)范化并在術后輔助治療上取得了一定的進步，但為患者制定最適合的個體化治療方案仍至關重要，本文主要進行EC術后不同輔助治療方式的比較，探討EC術后不同輔助治療方式的制定并為臨床決策提供參考。

1 術后單純放療效果研究

術后輔助放療通常作為姑息治療手段，主要包括腔內(nèi)照射和體外照射兩種方式，其通過對可能殘留或殘留的病灶進行照射來預防和減少復發(fā)率，是EC合并高危因素患者術后的輔助治療手段，需根據(jù)患者身體狀況和腫瘤負荷的情況酌情進行。外部束放射療法和/或陰道近距離放射療法由于可改善局部控制，被用作早期高危組疾病的輔助治療[13]。早期高危組主要包括ⅠB期G3級、Ⅱ期及特殊類型子宮內(nèi)膜癌，如漿液性癌和透明細胞癌，因腫瘤惡性程度高，預后差，手術治療后一般推薦進行陰道內(nèi)照射和/或體外照射，并酌情行化療[14-16]；ⅣB期患者的5年生存率僅為8%～15%[4]。Elshaikh等[10]研究表明術后輔助放療可以顯著提高早期EC患者的無復發(fā)生存期、疾病特異性生存率和總體生存率。但是放療不良反應與療效之間的平衡需行大量前瞻性臨床研究進行驗證，并需制定最適合術后放療患者范圍。

2 術后單純化療效果研究

化療藥物是通過抑制癌細胞DNA的增殖與復制達到控制腫瘤轉移，可減少早期高危EC復發(fā)，有效提高患者5年生存率，值得臨床推廣。有研究比較單純手術與術后輔助化療，得出術后輔助化療可獲得較好的生存率和預后[17]。尉艷芹等[18]表明術后輔助化療可以提高早期高危EC患者的3年及5年生存率。陳志華等[19]進行術后輔助化療近遠期效果分析，得出化療對降低癌細胞遠處轉移、提高患者生存率、改善生活質(zhì)量有重要的臨床應用價值。

3 術后單純輔助化療與單純放療的比較

有對于晚期或高危EC的術后輔助治療中，有研究者得出化療比放療療效更好的結論。Randall等[20]研究比較396例晚期EC患者術后輔助治療（放療組202例，化療組194例）效果，隨訪60個月，得出化療比放療顯著改善了患者無進展生存期和總生存期。Susumu等[21]研究385例EC患者（放療組193例，化療組192例），得出單純輔助化療組無進展生存期率和總體生存率明顯高（分別是83.8%比66.2%；89.7%比73.6%），指出術后輔助化療可降低病灶發(fā)生轉移的風險，可以替代放射治療。

然而在一項研究中，共納入6 102例Ⅱ期術后EC患者，其中術后聯(lián)合放化療（525例），術后單純化療（358例），術后單純放療（1 906例），術后沒有行任何輔助治療（3 313例），結果提示四組患者3年總生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義，得出化療與放療療效沒有差別[22]。

4 術后聯(lián)合放化療與單純放療的比較

雖然術后輔助化療患者局部復發(fā)風險增加，從而不能提高高危EC術后患者的總生存時間，放療因無法降低癌細胞遠處轉移的風險，不能改善子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率和無瘤生存時間[22-23]，然而聯(lián)合應用放化療可同時控制局部復發(fā)及遠處復發(fā)情況，降低患者死亡的風險，改善預后，治療效果優(yōu)于單純放療，且毒副作用可耐受[24]。DeBoer等[23]通過一項RCT研究660例（聯(lián)合放化療組330例，放療組330例）高危EC患者，平均隨訪72.6個月，得出聯(lián)合放化療比單純放療顯著提高患者5年生存率（81.4%/76.1%）和無失敗生存率，可降低遠處轉移的風險。故目前多主張放療聯(lián)合化療進行輔助治療，放化療的順序可以是化療-放療-化療、放療后化療和化療后放療等。

5 術后聯(lián)合放化療與單純化療的比較

Ⅲ～Ⅳ期患者術后復發(fā)率高，術后一般建議聯(lián)合放化療，Xiang等[25]共納入13 270例Ⅲ～ⅣA期已行術后輔助化療的EC患者，按組織學類型分為子宮內(nèi)膜樣癌組和非子宮內(nèi)膜樣癌組，子宮內(nèi)膜樣癌組分為輔助化療后再行輔助放療組（4 676例），沒有再行輔助放療組（3 546例），兩組5年總體生存率依次為77%、72%，結果表明局部晚期EC患者術后輔助化療后再行輔助放療的益處最為明顯。Hsieh等[26]分析ⅢC期患者術后聯(lián)合放化療和化療效果比較，得出聯(lián)合放化療可以降低局部復發(fā)率和良好的局部控制疾病。

6 術后單一輔助治療與聯(lián)合放化療的比較

有研究認為術后聯(lián)合放化療比術后單純放療或者單純化療更有效，一項隊列研究中，納入5 795例Ⅲ～Ⅳ期EC患者，單純放療（1 260例），單純化療（2 465例），先放療后化療（564例），先化療后放療（1 506例），得出結果先化療后放療組與單純化療組或單純放療組相比，均可改善患者5年生存率，且先化療后放療組5年生存率更好[27]，也有研究者指出聯(lián)合放化療能有效延長晚期EC患者的生存時間，防止轉移和復發(fā)，改善預后狀況，并且毒副作用與單獨使用放療或者化療相當[28]。

7 內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療主要是通過減少雌激素生成或拮抗雌激素的作用而起到抗腫瘤效果[29]，目前內(nèi)分泌治療在EC的術后輔助治療中應用及價值仍有爭論。

8 討論

關于EC術后輔助治療，2020 NCCN指南[6]中提到對于單純子宮內(nèi)膜樣癌，GI、G2型ⅠA、ⅠB期及G3型ⅠA期患者可以選擇陰道近距離放射治療，若無高危因素也可以選擇觀察。GI、G2型Ⅱ期可以選擇陰道近距離放射治療和/或全腹放射治療。G3型ⅠB、Ⅱ期及ⅢA～ⅣA（不分組織學類型）可以選擇放療（陰道近距離放射治療和/或全腹放射治療）+/-化療，ⅣB期可以選擇化療+/-全腹放射治療+/-陰道近距離放射治療。但是至今對EC的輔助治療的選擇仍有很多不一樣的看法。子宮內(nèi)膜樣腺癌為主的Ⅰ期EC患者進行術后輔助放療的療效良好，不良反應輕微，而晚期（Ⅲ～Ⅳ期）EC術后行化療-放療-鞏固化療的序貫放化療模式可明顯改善患者的3年及5年生存率[30]。文獻[6]2020 NCCN指南中提到，影響預后的主要高危因素有：非子宮內(nèi)膜樣癌、高級別腺癌、肌層浸潤超過1/2、脈管間隙受侵、腫瘤直徑大于2 cm、宮頸間質(zhì)受侵、淋巴轉移和子宮外轉移等。對于不同類型的子宮內(nèi)膜癌制定合適的治療方案，需考慮這些高危因素，還應結合患者年齡及全身情況，盡量避免治療過度或治療不足，以此希望能給患者帶來最高效的治療方案。