何瀟，周煒

（1.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)針灸科，北京 100035）

王居易，男，1937年生，教授。北京市中醫(yī)藥管理局薪火傳承“3+3”工程名醫(yī)傳承工作站專家，曾任《中國針灸》雜志主編。王教授從醫(yī)從教針灸50余年，始終秉持傳統(tǒng)中醫(yī)思維認識、理解經絡，對古典醫(yī)籍研究頗深，提出“經絡診察法”“同名經合合配穴法”“經絡氣化論”等理論，熟練運用經絡辨證，開啟臨床治療新思路[1]。正是因為王教授的經絡診察與古籍中對經絡的記載完美對接，故被稱為“找回失落已久的傳統(tǒng)經絡診察法大家”，也因此緣由吸引了無數海外針灸愛好者的目光，筆者有幸跟隨王教授弟子周煒主任醫(yī)師學習相關理論并應用于臨床，療效突出，現將王教授醫(yī)案舉隅3則，以饗同道。

1 頭痛病案

患者女性，61歲。2011年9月8日就診。主訴：右側偏頭痛3天?，F病史：3日前因外出吹風后右側頭痛，夜間尤甚，性質為跳痛，每次持續(xù)數分鐘，易反復，自服“天麻丸”（3粒/次，2次/日）癥狀稍緩解，無頭暈、心慌、惡心、嘔吐等?？滔掳Y：右側偏頭痛，怕風、怕冷，口干、口苦、納可，眠差，小便不利，大便干。舌脈象：舌暗紅胖大邊有齒痕苔黑膩，脈沉滑雙尺弱。既往患冠心病19年余、心房顫動6年余、胃潰瘍8年、干眼綜合征3年。經絡診察：手足太陰經：手太陰：少商、孔最、尺澤壓痛明顯；足太陰：太白、公孫、三陰交、漏谷和陰陵泉疼痛劇烈。手足厥陰經：手厥陰：間使、曲澤結節(jié)；足厥陰：行間、太沖、蠡溝-膝關循推滯澀感。手足少陰經：手少陰：通里、少海疼痛；足少陰：然谷、大鐘、水泉、照海壓痛，復溜-交信循推結節(jié)。手足陽明經：手陽明：手三里、曲池壓痛；足陽明：陷谷疼痛，下巨虛-足三里處循推滯澀且壓痛明顯。手足少陽經：手少陽：外關壓痛；足少陽：陽陵泉-光明處有疼痛感、懸顱按壓疼痛。手足太陽經：手太陽：后溪、腕骨和小海壓痛明顯，余未見異常；足太陽：昆侖、跗陽和飛揚壓痛。診斷：頭痛（風寒襲表）。治則：疏風解表，散寒通絡。辨經：病在太陰、陽明經。針刺處方：太淵（雙）、列缺（雙）、曲池（雙）、風池（雙）、懸顱（右）。操作方法：囑患者合適體位，采用華佗牌一次性針具，太淵、列缺直刺0.5寸（同身寸，下同）得氣后行捻轉補法，王教授認為列缺應位于太陰肺經循行路線上，后代醫(yī)家因《扁鵲神應針灸玉龍經》中記載：“列缺通任脈，別走陽明。針一分，向下。在腕側，以手交叉取食指盡處，兩筋骨罅中。”[2]故列缺的定位在陽明大腸經上，臨床上用這種方法定位列缺并未取到應有的療效，王教授根據臨床應用領悟到古籍所說的“以手交叉取食指盡”應該是雙掌相對再兩手交叉[1]。具體取穴方法：先確定掌長肌腱和橈側腕屈肌腱，太陰肺經位于橈側腕屈肌腱的橈側，橈動脈搏動處為太淵，從太淵穴沿著橈骨莖突向上循推至橈骨平坦骨面可觸摸1個小骨溝，按之酸痛，此為列缺。曲池直刺1寸得氣后行捻轉瀉法；風池斜刺0.8～1寸，針尖朝向鼻尖得氣后行捻轉瀉法；懸顱直刺0.5～0.8寸得氣后行平補平瀉法，每15min行針1次，留針25min。囑患者注意保暖，避免頭部再次感受風邪。1周后電話隨訪，患者表明頭痛癥狀消失，屬顯效。

按語：患者頭痛部位在側部，是少陽經循行部位，又因受寒引起，單純從癥狀分析，病變在少陽、太陽經。王教授通過經絡診察后發(fā)現患者全身的經絡均出現異常，說明該患者的經絡狀態(tài)差，結合患者既往病史，王教授推斷該患者雖第一主訴為頭痛，但其胃潰瘍病史長達8年，常伴見胃脹、胃痛等癥狀，可見太陰不升、陽明不降，中焦運化功能失調；該患者還存在心血管基礎?。ㄈ绻谛牟〖胺款澋龋?，王教授通過對臨床心血管類疾病的長期觀察，總結出規(guī)律：絕大多數患有此類疾病的患者厥陰經、少陰經和太陽經經絡會出現異常狀態(tài)且王教授認為不能將厥陰經和少陰經所主疾病混為一談，厥陰經主要與心肌收縮及舒張功能關系密切，少陰經主要與心臟電傳導功能關系密切；且該患者雙目干澀 3 年余，《黃帝內經·素問》云：“肝開竅于目”。[11]厥陰為三陰之里，主闔，主收藏精血，少陽樞轉不利久之耗傷厥陰，則雙目干澀。由此可知，頭痛雖為第一主訴，但與長期胃潰瘍病史引起的脾氣不升、肺氣不降有關，在治療基礎病較多的患者時，王教授大多數情況下本著“急則治其標”的原則進行治療，結合癥狀和經絡診察，辨經在太陰、陽明經。患者體質虛弱，衛(wèi)陽不足，易受外感風寒侵襲，太陰為三陰之表，主開，肺主皮毛，當先受之，邪氣日久循經絡走行竄動，陽明為三陽之闔，主里，太陰與陽明相表里，故選取太陰和陽明經腧穴配合局部阿是穴治療。太淵為太陰經輸穴亦為原穴，八會穴之脈會，具有補肺益氣之效，《針灸聚英》記載：“主治喘不得息、卒遺矢無度?！盵3]列缺為太陰經的絡穴，通任脈，絡穴可溝通表里經，有一穴兩用之效，《針灸大成·席弘賦》曰：“氣刺兩乳求太淵，未應之時瀉列缺?！盵4]《普濟方》云：“列缺主偏風口，半身不遂，灸三壯?！盵5]故選取太淵、列缺溫補肺氣，解表散邪。曲池為陽明經合穴，《難經·六十八難》云：“井主心下滿……合主逆氣而泄?！盵6]說明合穴具有調節(jié)經絡氣機逆亂之效。風池穴為少陽經腧穴，具有疏散風邪之效，選取風池穴的緣由，如《傷寒論》曰：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈?！盵7]懸顱為局部阿是取穴，具有疏通局部經絡之效。

2 痞滿病案

患者男性，85歲。2012年6月17日初診。主訴：間斷腹脹40余年加重1周。現病史：患者40年前因偏嗜寒涼食物引起納食后腹脹，自服“消化酶、摩絡丹、酵母片”等藥物助消化，癥狀稍緩解，近1周飯后腹脹，無頭暈頭痛，胸悶氣短，惡心嘔吐等?？滔掳Y：腹脹，打嗝反胃，矢氣，口干喜溫水，眠可，小便正常，大便成形，舌脈象：舌淡胖大苔白膩，脈弦滑雙尺弱。既往患腔梗10余年，頸椎病8余年，腰椎間盤突出5年。經絡診察：手足太陰經：手太陰：尺澤壓痛，足太陰：公孫壓痛、三陰交至地機處循推時結節(jié)數量多，疼痛明顯（雙側）；手足陽明經：手陽明未見異常，足陽明：足三里至下巨虛處循推疼痛、解溪壓痛明顯（雙側），余經絡狀態(tài)良好，未見明顯異常。診斷：痞滿（濕邪困脾）治則：健脾化濕，益氣和胃。辨經：病在太陰、陽明經。針刺處方：尺澤（雙）、陰陵泉（雙）、曲池（雙）、足三里（雙）、建里。操作方法：囑患者仰臥位，均采用華佗牌一次性1.5寸針具直刺0.8～1寸得氣后行捻轉補法，每15 min行針1次，留針25 min。囑患者禁食寒涼食物。2診選穴同前，共兩診，患者納后腹脹癥狀消失，屬顯效。

按語：患者因偏嗜寒涼導致中焦虛寒，結合腹脹、打嗝反胃、矢氣等癥狀，初步判斷病變經絡在太陰經。王教授通過經絡診察發(fā)現該患者僅手足太陰、足陽明經出現異常，回看病歷發(fā)現該患者基礎疾病較多，經仔細問診得知該患者為太極拳、站樁愛好者且經常進行中藥坐浴等，故其整體經絡狀態(tài)良好，為典型的癥狀與異常經絡相合者。脾胃位于中焦，機體將納入食物經過口腔、食管于胃中，胃將腐熟的水谷精微輸布于脾，脾經過運化上輸于肺中，肺輸布于四肢進而營養(yǎng)全身，現因患者偏嗜大量寒涼物引起上述水谷腐熟過程出現異常，即太陰、陽明經氣化功能失常，氣血運行不暢，導致在診察經絡時太陰、陽明經出現結節(jié)、結絡、壓痛等異常反應，故結合癥狀和經絡診察辨經在太陰、陽明經。王教授結合患者年齡、癥狀和經絡診察選取同名經合穴與合穴配伍法（指手足同名經的腧穴進行配伍，具有很強的協同增效作用）進行針刺[1]，尺澤為手太陰經合穴，尺澤、陰陵泉均為合穴且《難經》[6]記載：“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛……合主逆氣而泄?！贬槾虄裳烧{節(jié)太陰經經氣，恢復正常氣機、調節(jié)中焦之效。足三里為足陽明經合穴，具有健脾胃、補虛之功，《針灸聚英》[3]曰：“主治胃中寒、臟氣虛憊、食不下、胃氣不足。”曲池為手陽明經合穴，兩穴相配可調節(jié)臟腑氣血，治療脾胃功能低下，化生不足引起的營養(yǎng)障礙。建里為任脈腧穴，具有建中升陽降逆的功效，建里、足三里為王教授疏通經絡結滯常用的對穴，對神經性腹瀉、消化不良等脾胃疾病具有良好的療效。

3 腰痛病案

患者李某，女性，51歲。2011年4月11日就診。主訴：腰痛3年加重伴右下肢放射3 d?，F病史：3年前因重體力勞動出現腰痛，以腰部偏右側為主，勞累后加重，休息后可緩解，期間未進行系統(tǒng)治療，近3天因手抬重物腰痛加重，伴右下肢外側放射感，行腰椎CT、MRI提示“L3-5右側椎間盤周圍型突出?！笨滔掳Y：右側腰骶部疼痛伴下肢外側放射感，雙足怕冷，腹脹，眠可，小便可，大便不爽，舌脈象：舌淡苔薄白，脈弦細弱。既往史：慢性胃炎10年余。經絡診察：手足太陰經：手太陰：尺澤疼痛，足太陰：足太陰循推滯澀，可觸及結節(jié)、結絡等，手足厥陰：手厥陰：內關壓痛，足厥陰：足厥陰經循推有結節(jié)，足少陽感覺麻木，余經絡未見異常。診斷：腰痛（腎陽虛型）治則：溫補腎陽。針刺處方：后頂。操作方法：先定位枕骨粗隆，向上直推至枕骨的上端與左右頂骨相接的凹陷處即為后頂穴，針刺時囑患者坐位，術者按上述定位進行取穴，局部消毒，采用華佗牌一次性1.5寸針具向下平刺1寸，囑患者屏住呼吸，將意念集中于疼痛部位，此時術者刺手的拇食指固定針柄，押手進行搓針，即用拇指從針刺處向下進行循推、按壓搓動頭皮，60～90次/min（重搓通經，輕搓通絡），如若定位準確，手法適宜，患者常會感覺病變部位發(fā)熱或者松弛感，少陰經虛寒或者太陽經受寒均可針刺此穴，此穴為激發(fā)督脈經氣的重要反應點。在行搓法時配合右下肢活動效果更佳[1]。每15 min行針1次，留針25 min，治療結束后，患者當下訴腰部疼痛明顯緩解。患者告知因2天后前往外地出差，故暫停治療。2周后電話隨訪，患者訴腰痛癥狀未發(fā)作，屬顯效。

按語：患者因勞累反復出現右側腰痛且向右下肢外側放射，平素畏寒怕冷，手腳冰涼，雙足尤甚等，由以上癥狀易知：腰為腎之府，腎主一身之陰陽，初步判斷病變經絡為少陰經。通過經絡診察，王教授發(fā)現患者太陰、厥陰經出現異常，結合既往慢性胃炎病史及年齡可知腰痛癥狀與經絡診察出的異常經絡關聯不強，故舍棄經絡診察結果單從癥狀及舌脈相進行分析?；颊咂剿匚泛吕?，手腳冰涼，可知陽經經絡氣化功能異常，氣血瘀滯不暢，阻塞經絡通道，陽氣無法輸布于四肢末端。督脈為陽脈之海，主一身之陽，故選取督脈上腧穴。后頂穴在古籍記載中主治頭部疾患。王教授認為額骨、頂骨、枕骨三者比例個體具有差異，經過長期臨床，王教授將后囟門定為后頂穴，即頂骨與枕骨之間的縫隙，針刺配合搓法、活動下肢等可循經導氣，整個治療過程中體現了王教授治病求本的治療理念。

4 討論

經絡學說為中醫(yī)學的重要組成部分，《黃帝內經》《難經》《針灸甲乙經》《脈經》《奇經八脈考》等古典醫(yī)籍大量記載了經絡的循行、腧穴、作用和病侯，治療前要對經絡進行“辨證”方可以針刺，由于古代封建思想原因加之近代對西醫(yī)的推崇，中醫(yī)在繼承和發(fā)展方面舉步維艱，后代醫(yī)家對經絡的研究也逐漸淡化，“只提臟腑、不提經絡”成為現代中醫(yī)界的普遍現象，王教授通過研讀古籍且結合臨床認為經絡是“伏行于分肉之間且看的見摸得著的”，故提出“經絡診察法”這一新思路治療疾病[1]?！敖浗j診察法”為王教授20世紀70年代首次提出，經絡診察的方法歸納為5種，即審、切、循、捫、按，“審”法主要觀察、比較體表絡脈和顏色有無異常，相當于中醫(yī)內科的望診，但王教授強調觀察與經絡有關的部位，包含審視絡脈和審視皮膚兩大部分，其中審視絡脈分為審視浮絡和審視舌下絡脈。“切”法指切壓全身體表經絡脈動之處，了解經絡的虛實，判斷經絡是否正常，王教授在繼承三部九侯脈診的同時也存在創(chuàng)新，如中部的天地人三脈由原先的少陰脈、合谷脈、寸口脈變?yōu)槿擞}、寸口脈、腹部脈動，王教授認為人迎、寸口、腹部脈動更能反應出臟腑的虛實盛衰。“循”法指醫(yī)者用拇指橈側緣從患者的四肢末端沿十二經絡走行進行循推，辨別皮下組織是否存在異常，結合癥狀進行辨經選穴，王教授一般只在肘膝關節(jié)以下的十二經絡循行路線上進行循推，他認為肘膝關節(jié)以下各條經絡循行路線無交叉重疊且特異性強，在循推過程中，王教授認為經絡存在于肌肉縫隙中，故循推路線與教科書有所不同，循推時要保持同等壓力平穩(wěn)滑動，不可間斷、跳躍等，循推是經絡診察中最重要的診斷方法?！皰小狈ㄖ羔t(yī)者用小魚際貼觸患者皮膚，了解貼觸部位及深部的寒熱、潤燥狀態(tài)。“按”法是用拇指或者食指、中指、環(huán)指三指并攏按壓經絡循行的縫隙，了解其處于何種狀態(tài)，判斷經絡的變化。

臨床上王教授還總結出同名經之合穴與合穴配伍法，王教授認為同名經直接相連，聯系人體的上下循環(huán)路徑，現代醫(yī)家認為肺經、大腸經腧穴常治療外感病較多，忽略了“太陰主開，專主在里之出，陽明主闔，專主在里之陽”之意，手足太陰經具有行氣調氣，化濕利水之效，手足陽明具有腐化水谷，溫煦肌膚之效，陽明經承接和化解燥氣的變化和傷害，與太陰主濕相配合共同協調人體的燥濕平衡，王教授常用手足太陰、陽明經腧穴治療中焦運化失常的疾病，尺澤配陰陵泉、曲池配足三里為常用的調理脾胃的對穴，但是，對穴并非為特效穴，上述兩組對穴主要是通過調理太陰、陽明經氣化，使機體的運化功能恢復正常。另外，王教授在臨床上注重“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，考慮與患者的年齡、體質、癥狀、病因、經絡診察等因素相關。

經絡診察法是王教授臨床工作50余年總結出的學術理論，該法最大程度的還原了古代針灸醫(yī)家治療疾病的過程，筆者有幸跟隨周煒主任醫(yī)師學習經絡診察并將其應用于臨床，療效立竿見影，為當今針灸醫(yī)師提供一種新的治療思路。