蔡曉月 ，李甜 ，趙英強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300250）

心力衰竭是一組以呼吸困難、乏力和體液潴留等為表現(xiàn)的一系列心臟循環(huán)障礙癥候群，由多種原因引起的心室泵血或充盈功能低下造成，是所有心臟疾病發(fā)展的終末階段。近年來(lái)由于人口老齡化的加劇，心力衰竭發(fā)病率也逐年上升，且其病死率高，嚴(yán)重影響患者壽命及生活質(zhì)量。心力衰竭有急性和慢性之分。急性心力衰竭發(fā)病緊急，可在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上急性加重，也可突然起病，其病情危急，甚至有危及生命的可能，須緊急搶救。慢性心力衰竭是心力衰竭的一種持續(xù)狀態(tài)，臨床上可以維持相對(duì)穩(wěn)定，也有可能因?yàn)槟撤N誘因甚至沒有明顯誘因而出現(xiàn)惡化或者失代償，治療上以改善癥狀、提高生活質(zhì)量、降低再住院率和病死率為目標(biāo)。中醫(yī)治療慢性心力衰竭有一定優(yōu)勢(shì)[1]。趙英強(qiáng)教授從事心血管內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，是國(guó)家中醫(yī)藥管理局臨床優(yōu)秀人才之一，天津市青年名醫(yī)，治療心系病癥有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。多年的臨證中，趙教授通過調(diào)理脾胃對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行分期辨證論治，取得了良好療效，現(xiàn)將其從脾胃著手治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從脾胃論治慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)

人體的五臟六腑之間密切聯(lián)系，互相影響。心力衰竭的病位本在心，但其發(fā)生過程中亦與肺、脾、腎等臟有關(guān)，其中脾胃與心關(guān)系最為密切，兩者在位置、五行、功能上聯(lián)系緊密，脾胃損傷可誘發(fā)和加重心力衰竭[2]。

1.1 位置相近，經(jīng)脈相續(xù) 從位置上看，心與脾相近，心居上焦，橫膈之上，脾胃居中焦，橫膈之下，兩者僅有一膜之隔。心脾之間有經(jīng)脈相通，包括脾胃之經(jīng)筋、支脈、大絡(luò)等，使心脾之氣血陰陽(yáng)聯(lián)系貫通[3]。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上隔，注心中?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·太素》有曰：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也”，均說(shuō)明了心與脾胃之間的經(jīng)氣序貫而行，存在著密切聯(lián)系。

1.2 五行相生，母子相連 中醫(yī)以陰陽(yáng)、五行理論闡述了五臟的生理特點(diǎn)及相互關(guān)系，構(gòu)建了天人一體、相互聯(lián)系的五臟系統(tǒng)。根據(jù)五行學(xué)說(shuō)理論，心屬火，脾屬土，火生土，心為脾之“母”，脾為心之“子”。兩臟在生理功能上陰陽(yáng)相通，氣血相濟(jì)。心之氣血陰陽(yáng)的平衡依賴于脾臟功能的健運(yùn)，而脾臟發(fā)揮正常的生理功能也依賴于心之濡養(yǎng)，兩者相互制約，相互化生；在病理狀態(tài)下，兩者之間也有“母病及子”“子病及母”的相互影響。

1.3 功能相關(guān)，氣血相依 首先，心主血脈，脾為后天之本，腐熟水谷，運(yùn)化精微，化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，脾臟功能的盛衰決定了心之血脈中的營(yíng)血是否充盈。只有脾胃運(yùn)化正常，才能產(chǎn)生精微充盈脈中營(yíng)血。其次，心主行血，推動(dòng)血液在脈管中循行，周流全身。而宗氣是由肺臟吸入之氣和脾臟運(yùn)化之水谷精微構(gòu)成，中焦脾胃決定了宗氣是否旺盛，進(jìn)而影響心主行血的功能，正如《靈樞》有云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中……以貫心脈而行呼吸焉。”因此，心主血脈和心主行血都要依賴于脾胃的健運(yùn)。

2 脾胃受損在慢性心力衰竭的病因病機(jī)及進(jìn)展過程中起重要作用。

中醫(yī)學(xué)中本無(wú)“心力衰竭”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，通?？蓺w入“胸痹”“心悸”“水腫”“喘證”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為心力衰竭的病因可為感受外邪、勞倦過度、七情內(nèi)傷、年老體衰等，病機(jī)多為“本虛標(biāo)實(shí)”，氣血陰陽(yáng)不足為本，瘀血、痰濁、水飲等邪實(shí)產(chǎn)物為標(biāo)，邪實(shí)會(huì)進(jìn)一步影響氣機(jī)的升降出入，促進(jìn)疾病的進(jìn)展。無(wú)論氣血陰陽(yáng)不足還是瘀血、痰濁、水飲等邪實(shí)產(chǎn)物的產(chǎn)生，均與脾胃的升降運(yùn)化息息相關(guān)。

2.1 脾胃受損導(dǎo)致心氣陰陽(yáng)虧虛為本 心主血脈，濡養(yǎng)全身。心氣充沛，才能使血液在脈管中正常循行，維持五臟六腑生理功能。心氣虧虛，無(wú)力推進(jìn)血行，則全身失養(yǎng)。明代劉純的《傷寒治例》云：“氣虛停飲，陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也?！碧崾練馓撌切牧λソ甙l(fā)病中的重要病機(jī)。自然界中的清氣和脾胃產(chǎn)生的精微之氣結(jié)合后形成宗氣，脾胃失調(diào)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，精微生成不足，氣血生化乏源，輕則宗氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)心行，血液運(yùn)行遲緩，重則宗氣下陷，脈中之營(yíng)血凝而留止，滯澀不通，心脈得不到心血的充分濡養(yǎng)，脈道不利，日久滋生瘀血，癥見心悸氣短，動(dòng)則加重，神疲自汗，胸悶胸痛等心氣虧虛兼血瘀等表現(xiàn)。精氣同源、津血同源而互化，脾失健運(yùn)，心氣虧虛，營(yíng)血不足，則陰精自弱，導(dǎo)致氣陰兩虛，病久心腎不交，出現(xiàn)胸悶喘息，心悸氣短，五心煩熱，盜汗少寐等癥。氣血久虛，不能上通于心，則心陽(yáng)不振、心脈鼓動(dòng)無(wú)力、心動(dòng)失常，出現(xiàn)面色晄白、肢冷畏寒、胸悶胸痛、心悸、怔忡等癥。

2.2 脾失健運(yùn)加重瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物聚積為標(biāo) 脾為生痰之源，脾氣虛弱，化濕無(wú)力，聚為痰飲。痰飲泛溢，內(nèi)至臟腑，外而筋肉，阻滯氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀。血瘀阻礙氣機(jī)運(yùn)行，阻礙津液輸布和代謝，導(dǎo)致痰飲水濕積聚。《金匱要略·水氣病》中云：“血不利則為水”?！堆C論》亦云：“血積既久，其水乃成”。痰飲與血瘀一旦形成，兩者之間互為因果，夾雜致病。“水病則累血，血病則累氣”，水濕阻滯氣血津液運(yùn)行，產(chǎn)生痰飲痹阻胸陽(yáng)。痰濁阻于肺中，則見喘咳、甚則不能平臥等癥狀。

3 趙英強(qiáng)教授從脾胃論治心力衰竭的具體治法體現(xiàn)

心力衰竭總的病機(jī)特點(diǎn)是心氣陰陽(yáng)虧虛為本，瘀血、痰濁、水飲聚積為標(biāo)，然而心力衰竭病程相對(duì)漫長(zhǎng)，在其發(fā)生發(fā)展的不同時(shí)期，病機(jī)變化側(cè)重不同，趙英強(qiáng)教授根據(jù)其臨床表現(xiàn)將慢性心力衰竭分為早、中、晚3期，從脾胃著手，對(duì)其進(jìn)行分期分型辨證論治，通過健運(yùn)脾氣而補(bǔ)益心氣，使榮衛(wèi)旺盛，宗氣得充，心氣得養(yǎng)；同時(shí)運(yùn)化水濕，消除痰飲，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

3.1 慢性心力衰竭早期—健脾益氣 慢性心力衰竭早期以心脾氣虛為主，癥見胸悶氣短，活動(dòng)后加重，脘腹脹滿，食后為甚，形體消瘦，精神倦怠，少氣懶言，舌淡，脈細(xì)；或因脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，營(yíng)血不足，陰精自弱，氣陰兩虛，癥見心悸氣短，五心煩熱，盜汗少寐等。治宜健脾補(bǔ)益心氣，多以四君子湯為基礎(chǔ)方，藥用太子參、白術(shù)、茯苓、甘草，對(duì)氣虛明顯者，在此方基礎(chǔ)上常加用黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣之功，陰虛者加用麥冬、枸杞子以滋陰生津，心腎不交寐差者加酸棗仁、合歡皮、夜交藤、遠(yuǎn)志寧心安神。

3.2 慢性心力衰竭中期—健脾化痰，活血化瘀 慢性心力衰竭中期，心氣虧虛不能推動(dòng)血脈正常運(yùn)行則血脈瘀滯，脾失健運(yùn)則聚濕成痰，導(dǎo)致心氣虧虛兼痰瘀互結(jié)之證，癥見胸悶喘息，心前隱痛，遇勞則甚，胸脘痞滿，腹脹，納呆食少，身體困重，便溏腹瀉，舌紫暗，苔白厚，脈弦。治宜健脾益氣，滲濕化痰活血，方用參苓白術(shù)散加減，藥用人參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草，痰濕較重者加用法半夏、陳皮、瓜蔞、薤白等利氣寬中化痰，瘀血嚴(yán)重者加用當(dāng)歸、桃仁活血化瘀，腹脹納差者加用焦三仙、雞內(nèi)金健脾消食。

3.3 慢性心力衰竭后期—健脾化飲 氣為水母，津液的生成、輸布均有賴氣之升降出入?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”中焦脾胃在水液代謝中起樞紐作用，心力衰竭后期，中焦陽(yáng)氣不足，氣不化水，脾失健運(yùn)，脾不散精則水飲內(nèi)停，癥見心悸，胸悶氣短，腹脹，小便短少或下肢浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身浮腫，水飲凌心射肺則心慌不能平臥、咳白痰或泡沫樣痰、舌淡白或紫黯、脈沉細(xì)。治以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方健脾利濕，溫陽(yáng)化飲。方中茯苓、白術(shù)健補(bǔ)脾胃，運(yùn)化痰飲濕邪；桂枝溫陽(yáng)化氣，溫通血脈；水飲射肺喘咳不能平臥，可以葶藶子、桑白皮瀉肺利水，蘇子、杏仁肅降肺氣；肉桂、附子溫腎助陽(yáng)，化氣利水。

4 典型病案

患者男性，58歲，主因“間斷胸悶喘息10余年”于2020年3月6日就診，曾查冠脈造影示右冠近段50%狹窄，2018年因“短陣室速”行ICD植入術(shù)，查心臟彩超示：左心室舒張末期內(nèi)徑為65 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)為37%，B型利鈉肽（BNP）為5 520 ng/L，西醫(yī)考慮診斷“擴(kuò)張型心肌病、冠心病、心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)、心律失常、短陣室速ICD植入狀態(tài)”。癥見：間斷胸悶喘息，活動(dòng)后明顯，心慌不適，頭暈，周身乏力，伴汗出，胃脘脹滿不適，納少，寐差，大便不成形，小便可，顏面及雙下肢輕度水腫。舌淡暗，舌體胖大邊有齒痕，苔厚膩，脈沉細(xì)。證屬心力衰竭中期，脾虛濕盛，痰瘀互結(jié)?；颊卟【皿w虛，脾胃虛弱，氣血生化乏源，心氣不足，血行無(wú)力，血行滯緩，則血脈瘀阻，心失其濡養(yǎng)，則心慌，舌暗；腦竅失養(yǎng)，則頭暈寐差；心脈上通于肺，心氣虧虛，則胸悶喘息，活動(dòng)后明顯；氣虛則周身乏力，舌淡，脈細(xì)；脾失運(yùn)化則胃脘脹滿，納少；脾虛濕盛則大便不成形，舌體胖大邊有齒痕，苔厚膩?；A(chǔ)方用參苓白術(shù)散加減，藥用太子參 20 g，茯苓 30 g，白術(shù) 10 g，甘草10 g，黃芪 20 g，白扁豆 20 g，砂仁 15 g，豆蔻 15 g，山藥 20 g，薏苡仁 30 g，當(dāng)歸 20 g，桃仁 10 g，萊菔子10 g，枳殼 10 g，瓜蔞 30 g，酸棗仁 25 g，遠(yuǎn)志 10 g?；颊唛L(zhǎng)期門診隨診，在此方基礎(chǔ)上隨癥化裁，堅(jiān)持服用，病情相對(duì)穩(wěn)定。以調(diào)理脾胃為基本大法治療該患者在改善癥狀、提高生活質(zhì)量及減少再次住院次數(shù)等方面取得了很好的療效。

綜上，脾胃損傷在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，脾胃損傷后氣血生化乏源，心氣虧虛，同時(shí)也是痰濁、瘀血、水飲等產(chǎn)生的重要原因，趙英強(qiáng)教授在臨證中從脾胃著手，分期論治，在慢性心力衰竭早、中、晚期分別以四君子湯、參苓白術(shù)散、苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方化裁，行健脾益氣，化痰祛瘀，溫陽(yáng)化飲之法，使脾胃健運(yùn)，宗氣得充，心氣得養(yǎng)，痰瘀水飲之邪得祛，取得了良好療效。