姜小紅,嚴(yán)琴琴,周連鎖,張 蓓,吳 江
(1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院研究生科,陜西 西安 710000;2.西安醫(yī)學(xué)院研究生院,陜西 西安 710000;3.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,陜西 西安 710000;4.韓森寨社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,陜西 西安 710000)
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療水平的提升,老年人口的數(shù)量呈逐步上升趨勢(shì),截止到2019 年底,我國(guó)65 歲及以上的老年人已經(jīng)有1.76 億,人口比重已經(jīng)達(dá)到了12.5%,預(yù)計(jì)到2040 年將超過20%[1],這預(yù)示著人口老齡化進(jìn)程的加劇。衰弱(frailty)是一組與年齡相關(guān)的臨床前期病癥,在老年人中普遍存在,總患病率為4.0%~59.1%[2]。衰弱所致的跌倒、住院和死亡等不良事件風(fēng)險(xiǎn)的上升,給公共衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了巨大的影響[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4],未來(lái)醫(yī)療資源將有近50%的比例會(huì)被用于老年人口。由于衰弱是一個(gè)不斷發(fā)展演變的過程,衰弱的老年人在早期可通過一定的干預(yù)措施恢復(fù)健康狀態(tài),因此明確衰弱的有效干預(yù)方法對(duì)改善老年人的生活質(zhì)量、減輕公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)具有重要意義。本文對(duì)衰弱的概念及其干預(yù)方法作一綜述。
衰弱是一種與失能、殘疾、死亡相關(guān)的老年綜合癥。Fried LP 等[5]首次對(duì)衰弱的概念進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的定義,認(rèn)為衰弱是由于多個(gè)生理系統(tǒng)功能儲(chǔ)備的減退,導(dǎo)致內(nèi)在穩(wěn)定性下降、脆弱性增加的一種臨床綜合癥。近年來(lái)基于基因、生物、功能、認(rèn)知、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等多個(gè)領(lǐng)域與衰弱的關(guān)系,出現(xiàn)了一種新的衰弱概念模型,即老年衰弱的多維評(píng)估,認(rèn)為衰弱是多個(gè)領(lǐng)域之間的交互損傷,導(dǎo)致內(nèi)在不穩(wěn)定[6]。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程,截至目前對(duì)于衰弱的發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能是多因素導(dǎo)致的,而慢性炎癥所致的炎性衰老則被認(rèn)為是衰弱發(fā)生的最可能的病理生理機(jī)制[4]。
2.1 早期篩查與識(shí)別 近幾年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)已經(jīng)從對(duì)疾病的診斷和治療,轉(zhuǎn)移向了對(duì)疾病的早期預(yù)防,目標(biāo)是減少或延緩疾病的發(fā)生[7]。國(guó)際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議(ICFSR)特別工作組建議對(duì)所有65 歲及以上的成年人進(jìn)行衰弱評(píng)估,應(yīng)用適合特定環(huán)境的簡(jiǎn)單有效的評(píng)估工具進(jìn)行脆弱性的機(jī)會(huì)性篩查,對(duì)篩查為陽(yáng)性的老年人進(jìn)行進(jìn)一步的全面評(píng)估,以發(fā)現(xiàn)潛在的衰弱和可能機(jī)制[8]。社區(qū)衛(wèi)生中心是與居民健康密切相關(guān)的服務(wù)機(jī)構(gòu),在疾病預(yù)防及控制中發(fā)揮著重要的作用。越來(lái)越多的證據(jù)支持在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中進(jìn)行針對(duì)老年人的各種有關(guān)衰弱的干預(yù)措施[9]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可以充分利用自身工作便利性及專業(yè)知識(shí),盡早的識(shí)別衰弱人群,尤其是近期有不明原因的疲勞及體質(zhì)量下降的老年人,以便對(duì)其實(shí)施進(jìn)一步管理。
2.2 飲食干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)因素是衰弱可改變的危險(xiǎn)因素之一[10]。在當(dāng)前現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究中更多的概述了特定營(yíng)養(yǎng)成分和飲食模式與衰弱之間的關(guān)系,例如蛋白質(zhì)、維生素D 的補(bǔ)充以及地中海飲食對(duì)衰弱的有利影響[11]。Park Y 等[12]將120 名70~85 歲的老年參與者隨機(jī)分為3 組,各組每天分別給予0.8、1.2和1.5 g/kg 的蛋白質(zhì),在保證各組攝入總熱量相同的情況下,干預(yù)12 周后發(fā)現(xiàn),每天補(bǔ)充1.5 g/kg 蛋白質(zhì)組人群的骨骼肌質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、骨骼肌質(zhì)量/體質(zhì)量和骨骼肌質(zhì)量/體脂率與其他兩組有顯著差異,且步速也顯著高于其他兩組,而每天補(bǔ)充1.2 g/kg 蛋白質(zhì)的參與者肌肉質(zhì)量和體能較干預(yù)前無(wú)明顯差異,表明老年人增加更高蛋白攝入量有助于肌肉質(zhì)量的增加,防止衰弱。Bo Y 等[13]研究設(shè)計(jì)了一項(xiàng)雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn),將80 例肌細(xì)胞減少癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組,干預(yù)組給予乳清蛋白、維生素D 和E 聯(lián)合補(bǔ)充,對(duì)照組給予同等熱量的安慰劑,結(jié)果顯示聯(lián)合補(bǔ)充乳清蛋白、維生素D 和E 可顯著改善肌細(xì)胞減少癥患者的身體表現(xiàn)、生活質(zhì)量,同時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以顯著增加胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)的濃度,并降低白細(xì)胞介素-2(IL-2)的濃度,從而促進(jìn)合成代謝過程,減輕炎癥反應(yīng)。此外,飲食結(jié)構(gòu)與衰弱有關(guān),Kiuchi Y 等[10]應(yīng)用食物頻率評(píng)分(FFS)來(lái)驗(yàn)證社區(qū)中老年人的飲食結(jié)構(gòu)變化與身體虛弱之間的關(guān)系,結(jié)果顯示低FFS 評(píng)分與衰弱有關(guān),且當(dāng)FFS≤16 分時(shí),飲食種類與衰弱狀況顯著相關(guān)。此外,有研究表明[14-17],堅(jiān)持地中海飲食可以降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Veronese N 等[18]對(duì)4421 名參與者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)8 年的縱向隨訪研究,結(jié)果表明與堅(jiān)持地中海飲食依從性低的參與者相比,依從性高的參與者衰弱發(fā)生率顯著降低,且調(diào)整了混雜因素后發(fā)現(xiàn),高飲食依從性與低患病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。Lo Buglio A 等[15]采用意大利地中海指數(shù)(IMI)評(píng)價(jià)地中海飲食的依從性,結(jié)果顯示與IMI 評(píng)分高的受試者相比,IMI 評(píng)分低的受試者住院時(shí)間長(zhǎng),且IMI評(píng)分低的受試者全身炎癥指標(biāo)、循環(huán)白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平均高于IMI評(píng)分高的受試者;此外,與IMI 評(píng)分高的受試者相比,IMI 評(píng)分低的受試者脂肪量增加,瘦肉量減少,衰弱發(fā)生率更高。也有文獻(xiàn)表明[19,20],堅(jiān)持地中海飲食還可以調(diào)節(jié)腸道微生物群,而腸道微生物有一定的抗衰老作用。因此,老年人衰弱的飲食治療不僅需要補(bǔ)充特定營(yíng)養(yǎng)成分,還需要調(diào)整飲食模式,例如堅(jiān)持地中海飲食可能會(huì)有效改善老年人的身體功能,減少衰弱的發(fā)生,有利于健康老齡化。
2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù)已被大量研究證實(shí)是預(yù)防和治療老年人衰弱的有效措施。研究表明[18-20],多組分的運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式比單一運(yùn)動(dòng)形式在改善老年人內(nèi)在功能方面更具優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)多成分運(yùn)動(dòng)干預(yù)與步行干預(yù)隨機(jī)對(duì)照研究顯示[21],兩種運(yùn)動(dòng)均能改善老年人的生活質(zhì)量,但多成分運(yùn)動(dòng)更能提升老年人的身體功能。Chittrakul J 等[22]選取了72 例衰弱前期老年人進(jìn)行了調(diào)查研究,隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組,干預(yù)組進(jìn)行每周3 次的多系統(tǒng)體育訓(xùn)練(本體感覺訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、聽覺反應(yīng)訓(xùn)練和姿勢(shì)平衡訓(xùn)練),對(duì)照組則只進(jìn)行柔韌性訓(xùn)練,連續(xù)訓(xùn)練12 周后發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)的體育鍛煉在改善虛弱前期老年人的本體感覺、反應(yīng)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)伸展和平衡方面有顯著效果,且跌倒風(fēng)險(xiǎn)和抑郁水平也顯著降低。此外,個(gè)體化漸進(jìn)性的多成分體育鍛煉對(duì)老年人來(lái)說(shuō)更安全且容易被接受。Arrieta H 等[23]將112 名老年人進(jìn)行隨機(jī)分組,對(duì)照進(jìn)行常規(guī)活動(dòng),干預(yù)組給予為期6 個(gè)月的中等強(qiáng)度的個(gè)體化漸進(jìn)性多成分運(yùn)動(dòng)(平衡、力量、踏步訓(xùn)練),結(jié)果顯示6 個(gè)月后干預(yù)組的衰弱患病率、總死亡率低于對(duì)照組(P<0.05),且干預(yù)組6 個(gè)月內(nèi)干跌倒次數(shù)也少于對(duì)照組(P<0.05)。Sadjapong U 等[24]納入64 名衰弱的老年人來(lái)探討漸進(jìn)性多組分運(yùn)動(dòng)(有氧、阻力、平衡訓(xùn)練)對(duì)衰弱老年人的影響,干預(yù)組進(jìn)行多組分體育鍛煉,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從中等強(qiáng)度逐漸過渡到高強(qiáng)度,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,結(jié)果顯示干預(yù)組在第12 周和24 周時(shí)的平衡、定時(shí)起跳和耐力方面明顯改善,其衰弱評(píng)分也顯著降低,且12 周后IL-6、C反應(yīng)蛋白相較于對(duì)照組明顯降低。由于衰弱的表型包括力量、步態(tài)等組成部分[23],因此包括阻力、步態(tài)、平衡在內(nèi)的多組分運(yùn)動(dòng)方案是改善老年人衰弱特征、降低個(gè)體衰弱風(fēng)險(xiǎn)的最佳策略[25]。ICFSR 強(qiáng)烈建議將多組分運(yùn)動(dòng)計(jì)劃作為治療衰弱的一線療法[8]。由此可見,多組分運(yùn)動(dòng)是衰弱的有效干預(yù)措施,且比單一運(yùn)動(dòng)更具優(yōu)勢(shì),同時(shí)進(jìn)行漸進(jìn)性的訓(xùn)練將更容易被老年人接受,且更為安全有效。
2.4 藥物干預(yù) 目前臨床尚無(wú)針對(duì)衰弱的有效藥物,但老年人常常合并多種疾病,且某些治療慢病的藥物會(huì)影響衰弱的發(fā)生,如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、鈣通道阻滯劑(CCB)、二甲雙胍在衰弱的防治方面有一定的積極作用。ACEI 可以改善下肢肌肉的質(zhì)量和力量[26,27],減少骨質(zhì)的流失速率[28],降低老年人髖部骨折和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[29]。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8 年的縱向研究表明[30],使用ACEI 與較低的衰弱風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。也有文獻(xiàn)表明[31],只有在采取運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的前提下使用ACEI 才能改善老年人的身體功能和生活質(zhì)量。CCB 可以改善老年人的認(rèn)知功能[32],而衰弱與認(rèn)知有關(guān)[33]。因此CCB 被認(rèn)為是一種具有前景的抗認(rèn)知衰弱的藥物[32]。CCB 也被證實(shí)在改善老年高血壓患者握力、降低衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面有一定的保護(hù)作用[34]。此外,二甲雙胍也被證實(shí)可以延長(zhǎng)老年人的壽命,提高老年人的步速[35]。雖然這些研究證實(shí)了藥物對(duì)衰弱的有利影響,但是目前還很少有研究將這些藥物直接用于衰弱患者的治療。
激素、維生素D 和E、腸道微生物等對(duì)衰弱也有一定的保護(hù)作用。激素替代治療在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于老年人的抗衰弱治療,如雌激素、孕激素可以預(yù)防老年人的骨質(zhì)疏松,睪酮、脫氫表雄酮在改善認(rèn)知方面有顯著效果,然而激素的治療同時(shí)也增加了腫瘤等疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[36]。目前認(rèn)為維生素D、腸道微生物群、糞便微生物移植在抗衰弱方面具有很大的潛在價(jià)值[36]。雖然當(dāng)前的一些藥物干預(yù)研究實(shí)驗(yàn)被證實(shí)對(duì)于衰弱的治療有一定的效果,但是ICFSR卻不推薦用藥物來(lái)治療衰弱[8],這可能是由于藥物治療會(huì)增加多重用藥的可能性,從而增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。
2.5 聯(lián)合干預(yù) 許多研究已經(jīng)證實(shí)了運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的有效性,然而近年來(lái)出現(xiàn)了一些研究將運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)與藥物聯(lián)合,并且被證實(shí)對(duì)衰弱的干預(yù)有一定影響[31,37-39]。Yu R 等[37]將127 名處于衰弱前期的研究對(duì)象隨機(jī)分組,干預(yù)組進(jìn)行體育和認(rèn)知的聯(lián)合訓(xùn)練,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,干預(yù)12 周后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的各虛弱指標(biāo)得分下降,同時(shí)在干預(yù)組有83.3%的人由衰弱前期轉(zhuǎn)變?yōu)榻】担⑶以谧⒁饬?、記憶力和?zhí)行力等方面較對(duì)照組都有明顯提升。Apostolo J 等[38]對(duì)44 名老年人給予認(rèn)知刺激和體育鍛煉的聯(lián)合方案,干預(yù)12 周后發(fā)現(xiàn)其步態(tài)速度、平衡能力有了顯著改善,并且抑郁和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。Baptista LC 等[31]將418 例老年高血壓患者隨機(jī)分為三組,運(yùn)動(dòng)組、ACEI 組、運(yùn)動(dòng)聯(lián)合ACEI組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組和聯(lián)合組患者身體機(jī)能狀態(tài)和血壓經(jīng)干預(yù)后均得到了改善。Hernández-álvarez D等[39]利用大鼠模型來(lái)探索二甲雙胍與鍛煉聯(lián)合治療是否可以增強(qiáng)或削弱運(yùn)動(dòng)治療帶來(lái)的好處,結(jié)果表明與僅進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)組相比,二甲雙胍聯(lián)合運(yùn)動(dòng)并沒有改變運(yùn)動(dòng)治療所帶來(lái)的益處,可能是由于其他混雜因素的影響,盡管改項(xiàng)研究并沒有明顯顯示出藥物聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)的有效性,但卻為日后研究提供了一個(gè)值得探索的方向。
2.6 多學(xué)科綜合干預(yù) 衰弱的綜合管理應(yīng)該基于衰弱的多維評(píng)估,即包括與衰弱有關(guān)的軀體、心理、認(rèn)知、社會(huì)等因素。目前很多研究的干預(yù)措施均已涉及了這些方面的干預(yù),但是由于各研究報(bào)道所采用方法不同,且結(jié)果有效性也較不一致[40-42]。Romera-Liebana L等[40]將352 例衰弱患者隨機(jī)分為兩組,干預(yù)組給予多學(xué)科干預(yù),包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、記憶訓(xùn)練和藥物回顧等,對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,結(jié)果顯示干預(yù)組短期體能、握力、神經(jīng)認(rèn)知方面較對(duì)照組有顯著改善,處方藥也明顯減少。Gené Huguet L 等[41]納入了200 例衰弱的高齡老年患者,將其隨機(jī)分組,干預(yù)組給予為期6 個(gè)月的跨學(xué)科干預(yù),包括體育鍛煉、地中海飲食建議、多藥評(píng)估、社會(huì)評(píng)估,對(duì)照組只接受標(biāo)準(zhǔn)的初級(jí)保健治療,結(jié)果顯示干預(yù)后,干預(yù)組衰弱程度顯著降低,并且在功能、營(yíng)養(yǎng)、地中海飲食依從性、生活質(zhì)量和活動(dòng)能力方面均得到了明顯改善。Yokoyama Y 等[42]采用1∶2 的傾向性評(píng)分分組,將210 名參與研究的老年人分為干預(yù)組70 例和對(duì)照組140 例,干預(yù)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)、心理等綜合干預(yù),隨訪32 個(gè)月后發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,干預(yù)組的綜合干預(yù)措施降低了老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn),并且需要長(zhǎng)期護(hù)理的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用成本也明顯低于對(duì)照組。盡管這些研究證實(shí)了多學(xué)科綜合干預(yù)的優(yōu)越性,但由于大多數(shù)研究排除了嚴(yán)重癡呆、殘疾、患有復(fù)雜慢性疾病等具有衰弱危險(xiǎn)因素的患者,且樣本量相對(duì)較少、持續(xù)時(shí)間短,故其信效性還需后期進(jìn)一步的長(zhǎng)期大樣本研究。
衰弱在老年人中較為普遍,衰弱所致的跌倒、失能、住院等不良事件風(fēng)險(xiǎn)的增加,嚴(yán)重影響老年人的健康生活,而早期干預(yù)是有效防治老年人發(fā)生衰弱的重要措施。因此,鼓勵(lì)對(duì)老年人進(jìn)行衰弱的篩查,尤其是合并高危因素的老年人,這將有助于在未來(lái)老齡化社會(huì)中可提前采取干預(yù)措施,減少衰弱的發(fā)生,減輕公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。盡管目前一些研究證實(shí)了生活方式干預(yù)與藥物治療的有效性,但目前衰弱的治療并不推薦進(jìn)行藥物治療。基于當(dāng)前衰弱多維評(píng)估概念,衰弱的治療應(yīng)該考慮多方面的干預(yù)并進(jìn)行綜合治療。但由于當(dāng)前大多數(shù)研究還主要集中在國(guó)外,并不一定適合國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境,因此希望在未來(lái)有更多的針對(duì)國(guó)內(nèi)老年衰弱干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究,以幫助制定適合國(guó)內(nèi)的衰弱管理策略。