邢麗麗 于恩彥 白璐

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，雖然乳腺癌患者生存期明顯延長(zhǎng)[1]，但是抑郁、焦慮、憤怒等情緒會(huì)對(duì)其生存質(zhì)量造成極大影響[2]。這些幸存患者往往存在一定的心理困擾，比如對(duì)死亡和疾病復(fù)發(fā)的恐懼、藥物不良反應(yīng)、身體形象損害等[3]。因此，對(duì)乳腺癌患者采取心理社會(huì)支持十分重要，常用的干預(yù)方法有個(gè)體心理干預(yù)和團(tuán)體心理干預(yù)。其中團(tuán)體心理干預(yù)更為經(jīng)濟(jì)、高效，在癌癥患者中應(yīng)用更為廣泛。支持-表達(dá)性團(tuán)體療法（supportiveexpressive group therapy,SEGT）是從存在主義心理治療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，最初為轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者設(shè)計(jì)，有助于提高患者生活質(zhì)量[4]。它是一種以情感為中心的心理療法，治療師鼓勵(lì)患者公開(kāi)表達(dá)負(fù)面情緒并面對(duì)問(wèn)題，加強(qiáng)人際關(guān)系，發(fā)現(xiàn)生活的意義。SEGT主要內(nèi)容包括：（1）建立社會(huì)支持的聯(lián)系；（2）表達(dá)情感；（3）面對(duì)死亡和對(duì)死亡的恐懼；（4）重新安排生活優(yōu)先順序；（5）改善家人和朋友的支持和交流；（6）將改變的自我和身體形象結(jié)合起來(lái)；（7）改善與醫(yī)生的溝通；（8）學(xué)習(xí)自我催眠治療疼痛和焦慮[5]。在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中，已有研究證實(shí)SEGT可以減少情緒壓抑[6]、疼痛[7]、情緒困擾[8]，并延長(zhǎng)癌癥生存期，改善整體生活質(zhì)量[9]。但目前尚無(wú)明確的定論，亦有不少學(xué)者質(zhì)疑SEGT的積極作用[7，10-12]。因此，本文從SEGT用于乳腺癌患者心理干預(yù)的起效因素及有效性的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，為后續(xù)研究提供參考。

1 SEGT起效因素

1.1 生物因素 SEGT起效的生物因素主要包括皮質(zhì)醇斜率、端粒酶長(zhǎng)度及活性。皮質(zhì)醇是一種在慢性應(yīng)激條件下具有免疫抑制作用的激素。皮質(zhì)醇斜率異常（在意想不到的時(shí)間出現(xiàn)平坦的曲線或波峰、波谷）與慢性壓力、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、壓抑、焦慮、慢性癌癥疲勞等心理因素有關(guān)[13-14]。在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中，皮質(zhì)醇斜率與早期死亡有關(guān)，也與壓抑、焦慮情緒有關(guān)[15]。而缺乏情緒表達(dá)與癌癥發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[16]。許多心理治療模式認(rèn)為，情緒表達(dá)能提高患者心理整合及人際交往的有效性，而SEGT鼓勵(lì)情感表達(dá)。Carlson等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，SEGT能使乳腺癌幸存者皮質(zhì)醇日變化更為正常。端粒酶是一種特殊的細(xì)胞逆轉(zhuǎn)錄酶，能延長(zhǎng)端粒DNA，從而抵消細(xì)胞分裂過(guò)程中端粒的縮短。研究表明，端粒酶長(zhǎng)度及其活性可能受患者心理因素的影響，其中壓力與端粒酶長(zhǎng)度較短、活性較低有關(guān)[18]。研究表明，對(duì)宮頸癌幸存者隨訪4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)隨訪期間壓力水平降低與端粒酶長(zhǎng)度增加明顯相關(guān)[19]。Carlson等[20]證實(shí)了心理干預(yù)對(duì)端粒酶長(zhǎng)度及活性的影響，該研究采用SEGT與正念減壓治療乳腺癌患者3個(gè)月，干預(yù)期間SEGT組患者端粒酶長(zhǎng)度基本保持不變，而正念減壓組則表現(xiàn)出端粒酶長(zhǎng)度呈下降趨勢(shì)。

1.2 心理因素 SEGT起效的心理因素主要有以下6個(gè)方面。（1）SEGT促進(jìn)情感表達(dá)。情感表達(dá)是心理療愈的重要環(huán)節(jié)，也是SEGT起效的關(guān)鍵因素。（2）SEGT增強(qiáng)社會(huì)支持。在SEGT中，成員們會(huì)有一種歸屬感[4]。此外，SEGT增加患者與家屬及醫(yī)生的溝通和聯(lián)系，改善了患者的人際關(guān)系，增強(qiáng)患者的社會(huì)支持。（3）SEGT增強(qiáng)應(yīng)對(duì)實(shí)際問(wèn)題的能力。乳腺癌患者會(huì)受到疾病進(jìn)展中一系列問(wèn)題的困擾，而SEGT能幫助患者分散注意力，減輕其面對(duì)問(wèn)題時(shí)的無(wú)助感[8]。（4）SEGT降低患者直面死亡的焦慮。SEGT讓團(tuán)體成員討論死亡的過(guò)程和死亡的意義，以消除他們的恐懼感，并獲得群體支持。（5）SEGT調(diào)整生活事件的優(yōu)先順序，強(qiáng)調(diào)珍惜余生[21]。（6）團(tuán)體心理治療起效的共性因素[22]。這包括提供情感支持和乳腺癌治療相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)團(tuán)體成員信心，建立利他主義和普同性觀念等。

2 SEGT的有效性

大量研究證明，SEGT干預(yù)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者有效。Spiegel等[4]研究表明，SEGT有助于減輕轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的疲勞感以及恐懼、焦慮的情緒，提高患者生活質(zhì)量。Classen等[23]對(duì)125例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，SEGT可以明顯改善患者情緒障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀。某研究對(duì)485例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者進(jìn)行1年以上的SEGT，結(jié)果顯示患者整體生活質(zhì)量明顯提高，抑郁評(píng)分降低，但患者生存期未得到延長(zhǎng)[24]。Giese-Davis等[25]研究表明，轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者經(jīng)SEGT治療后，創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀明顯緩解，消極情緒明顯減少，攻擊性、不體貼、沖動(dòng)和不負(fù)責(zé)任行為減少。此外，Spiegel等[26]研究也證實(shí)了SEGT對(duì)情緒障礙的積極治療效果。然而，也有研究表明SEGT對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌及其他階段的乳腺癌無(wú)效。Goodwin等[7]對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者實(shí)施SEGT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)治療前存在焦慮或抑郁的婦女有益，但對(duì)治療前痛苦程度較輕的患者沒(méi)有好處。Classen等[27]采用SEGT對(duì)新診斷為原發(fā)性乳腺癌的患者進(jìn)行短期干預(yù)，但未能緩解患者的痛苦。有研究發(fā)現(xiàn)，在近期中國(guó)非轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者樣本中，SEGT均未顯示出整體療效[28]?？紤]到中西方文化的差異，中國(guó)研究者設(shè)計(jì)了以SEGT為基礎(chǔ)的干預(yù)程序（為增強(qiáng)中國(guó)女性乳腺癌患者心理韌性及生存質(zhì)量設(shè)計(jì)的干預(yù)方案），結(jié)果顯示該方案并不能提高乳腺癌患者5年生存率[12]。

SEGT、正念減壓是目前臨床上應(yīng)用較多的癌癥支持團(tuán)體干預(yù)措施，兩者在小組形式、規(guī)模、結(jié)構(gòu)和接觸時(shí)間等設(shè)置方面相似，但在內(nèi)容重點(diǎn)、理論基礎(chǔ)等方面存在差異，SEGT的重點(diǎn)是群體支持和情感表達(dá)，而正念減壓的重點(diǎn)是正念冥想、瑜伽練習(xí)和維持日常生活中的意識(shí)狀態(tài)。Carlson等[29]將271例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者隨機(jī)分成3組，分別實(shí)施正念減壓、SEGT和最低限度的干預(yù)（對(duì)照），結(jié)果顯示與SEGT組、對(duì)照組比較，正念減壓組乳腺癌患者壓力癥狀改善更明顯；與對(duì)照組比較，正念減壓組患者在生活質(zhì)量及社會(huì)支持方面改善更明顯。Schellekens等[30]研究發(fā)現(xiàn)，與SEGT組比較，正念減壓組社會(huì)支持更多。

以上研究顯示，SEGT治療乳腺癌患者的有效性存在差異，筆者分析原因主要有以下4個(gè)方面。（1）地板效應(yīng)：Vachon等[31]對(duì)放療中的乳腺癌患者實(shí)施SEGT，發(fā)現(xiàn)治療前極度痛苦的患者獲益最大。（2）中西方文化差異：一般情況下，中國(guó)人不愿意表達(dá)負(fù)面情緒和擔(dān)憂，以免造成更大的痛苦[28]。（3）治療師的專業(yè)度：研究表明，治療師的學(xué)歷、培訓(xùn)水平、經(jīng)驗(yàn)與SEGT治療效果呈正相關(guān)[32-33]。（4）SEGT的基本設(shè)置：SEGT的設(shè)置包括帶領(lǐng)者的人數(shù)和分配、團(tuán)體成員人數(shù)和團(tuán)體治療強(qiáng)度等問(wèn)題。有學(xué)者推薦團(tuán)體由2名治療師（包括腫瘤學(xué)專家、團(tuán)體心理治療師各1人）帶領(lǐng)[24]；團(tuán)體成員人數(shù)一般為10～12人[34]；治療強(qiáng)度根據(jù)實(shí)際情況而定，一般1次/周，每次90 min或2 h，經(jīng)典方案中治療療程為52周。但關(guān)于SEGT達(dá)到臨床顯著改善所需的最佳治療設(shè)置仍需進(jìn)一步探討明確。

3 小結(jié)

SEGT在生理上可以調(diào)節(jié)患者皮質(zhì)醇變化，維持端粒酶長(zhǎng)度和活性；在心理上主要通過(guò)促進(jìn)情感表達(dá)、增強(qiáng)社會(huì)支持、增強(qiáng)應(yīng)對(duì)實(shí)際問(wèn)題的能力、減少直面死亡的焦慮、調(diào)整生活事件的優(yōu)先順序和一些團(tuán)體心理治療起效的共性因素來(lái)緩解患者的痛苦。但目前對(duì)SEGT的有效性研究結(jié)論尚不一致，可能與地板效應(yīng)、東西方文化差異、治療師的專業(yè)度和SEGT基本設(shè)置等因素有關(guān)，提示后續(xù)研究需要在這些方面優(yōu)化SEGT方案的設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)。