王潔 杜爾罡

惡性青光眼（malignant glaucoma,MG）最早由Von Greafe于1869年命名，房水向前排出障礙或房水逆流到玻璃體腔可能是MG發(fā)生的病理基礎(chǔ)，然而至今，MG的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。MG經(jīng)常發(fā)生在小梁網(wǎng)切除等濾過(guò)性手術(shù)后[1]，也可發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)中或術(shù)后[2]。典型的MG臨床特征為：（1）中央和外周前房變淺，晶狀體或者人工晶狀體極度前移，甚至后房大部分消失；（2）眼壓波動(dòng)，以高眼壓為主[3]。

目前，臨床上采用恢復(fù)前房深度、控制眼壓等方法對(duì)癥治療MG，包括使用睫狀體麻痹劑，促使晶狀體-虹膜隔后移，加深前房深度[4-5]；采用釔鋁石榴石（YAG）激光切開晶狀體囊膜[6]、玻璃體切除術(shù)[7]、前節(jié)超聲乳化聯(lián)合小梁網(wǎng)切除術(shù)或后節(jié)玻璃體切除術(shù)[8-10]等前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)方法加深前房深度、降低眼壓。盡管治療方法眾多，但是臨床療效差異較大。如何合理選擇治療方式，解決MG睫狀環(huán)阻滯的困境，是目前亟待解決的問題。本研究回顧性分析2017年3月至2020年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療的MG患者，通過(guò)觀察患者眼壓、前房深度、視力的變化，探討眼前節(jié)的周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)和（或）白內(nèi)障超聲乳化-人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合后節(jié)的前段玻璃體切除術(shù)的眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療MG的安全性及臨床療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年3月至2020年12月在本院眼科診斷為MG的患者16例27眼作為研究對(duì)象，其中男 3 例，女 13 例；年齡 42～82（58.11±11.60）歲；右眼11眼，左眼16眼；合并白內(nèi)障19眼，人工晶狀體眼 8 眼；眼軸長(zhǎng)度為 17.58～23.33（21.62±1.32）mm。MG納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確虹膜周切口的情況下，仍然出現(xiàn)中央及周邊前房變淺；（2）使用降眼壓藥物后眼壓仍然高于 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）晶狀體或者人工晶狀體明顯向前移位，出現(xiàn)近視漂移現(xiàn)象[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除角膜病變、眼內(nèi)出血性疾病、眼內(nèi)腫物等其他任何活動(dòng)性眼病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括患者性別，年齡，眼部手術(shù)史，抗青光眼藥物的使用類型及劑量，手術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)的最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）、眼壓、前房深度，術(shù)中及術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者均由同一名青光眼專家進(jìn)行復(fù)查。隨訪時(shí)間為3～30個(gè)月。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一名眼科醫(yī)生執(zhí)行。手術(shù)方法參照文獻(xiàn)[11]。對(duì)合并白內(nèi)障的MG患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)治療。首先，完成白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后在房角鏡下使用1 ml注射器針頭或黏彈劑針頭進(jìn)行粘連房角分離；隨后通過(guò)睫狀體平坦部將灌注套管置入玻璃體腔內(nèi)，用標(biāo)準(zhǔn)的23G玻切頭將后囊切開，并切除前段玻璃體，行玻璃體切除術(shù)時(shí)可觀察到前房明顯加深；完成前段玻璃體切除術(shù)后，接著切除上方虹膜，并用玻切頭切除上方虹膜對(duì)應(yīng)處的晶狀體后囊、部分晶狀體懸韌帶和玻璃體前界膜，在前房和玻璃體腔之間建立一條開放通路。在睫狀體平坦部套管持續(xù)灌注的前提下，放出前房液體，觀察到前房可以迅速加深，證明通道通暢。最后囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體。已行白內(nèi)障手術(shù)患者省略白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的步驟。手術(shù)操作見圖1（插頁(yè)）。整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中，在灌注前提下，釋放出前房液體，前房可以迅速加深是檢驗(yàn)前房與玻璃體腔相通的關(guān)鍵步驟，也是判斷手術(shù)操作是否成功的關(guān)鍵。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，手術(shù)前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況分析 19眼接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)（伴行白內(nèi)障手術(shù)組），8眼接受周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)治療（未伴行白內(nèi)障手術(shù)組）。

2.2 手術(shù)前后患者BCVA、前房深度及眼壓的變化比較 術(shù)后末次隨訪時(shí)，患者BCVA、前房深度均優(yōu)于術(shù)前，眼壓低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。所有患者術(shù)前前房深度均＜2.5 mm。其中伴行白內(nèi)障手術(shù)組患者前房深度由術(shù)前（1.87±0.28）mm提升到術(shù)后末次隨訪的（3.06±0.22）mm；未伴行白內(nèi)障手術(shù)組患者前房深度由術(shù)前（2.18±0.51）mm提升到術(shù)后末次隨訪的（3.01±0.22）mm，兩組手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。末次隨訪時(shí)27眼眼壓均低于21 mmHg，其中25眼在不需要任何降眼壓藥物的干預(yù)下，眼壓得到較好控制；2眼術(shù)后仍需使用抗青光眼藥物（布林佐胺滴眼液3次/d、鹽酸卡替洛爾滴眼液2次/d滴眼）來(lái)控制眼壓；總體治愈率達(dá) 92.59%（25/27）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者術(shù)中及術(shù)后隨訪期間均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

盡管對(duì)MG的研究已進(jìn)行了多年，且目前臨床上治療MG的方法較多，如藥物治療[12]、YAG激光治療[11，13]及其他手術(shù)治療等[7，14]，但是這些治療方法的臨床療效并不確切。Debrouwere等[9]對(duì)24眼采用不同的MG治療方法，包括藥物治療、YAG激光治療、囊膜切開術(shù)治療、玻璃體切除術(shù)治療及聯(lián)合手術(shù)治療，結(jié)果顯示這些方法臨床療效差異較大。Wu等[15]研究發(fā)現(xiàn)，38只MG眼通過(guò)不同的手術(shù)方式治療后，77%的患者眼壓得到緩解，但是該研究顯示不同手術(shù)方式的臨床療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這些臨床研究結(jié)果的差異，提示目前仍然沒有找到穩(wěn)定、安全有效的MG治療方法。本研究中，周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)聯(lián)合/不聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化伴人工晶狀體植入術(shù)治療MG的治愈率達(dá)92.59%（25/27）。

本研究顯示前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)的關(guān)鍵是在前房和玻璃體腔之間建立有效的流通通道，重新平衡前后節(jié)的壓力。因此，以下手術(shù)步驟對(duì)決定手術(shù)成功，取得好的臨床療效至關(guān)重要：（1）將灌注套管經(jīng)睫狀體平坦部置入玻璃體腔內(nèi)；（2）將周邊晶狀體懸韌帶和周圍虹膜切開；（3）灌注條件下，釋放前房液體，前房可迅速加深，提示前后段通道通暢；（4）在瞳孔區(qū)切開晶狀體后囊，確保玻璃體及其前邊界膜完全切除。Bitrian等[16]研究中，灌注套管放置在前房，這樣很難區(qū)分前房加深是由于灌注所致還是由于前后節(jié)段壓力再平衡所致。臨床工作中，筆者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)常規(guī)的前段玻璃體切除很難完全清除黏稠的前玻璃體，殘留的玻璃體會(huì)堵塞通道，導(dǎo)致MG復(fù)發(fā)。因此，在瞳孔區(qū)切開晶狀體后囊，需確保玻璃體及其前界膜被完全切除，避免殘留玻璃體機(jī)械牽引阻塞周圍通道。

Debrouwere等[9]認(rèn)為切除全部玻璃體可以更有效地解除睫狀環(huán)阻滯的病理現(xiàn)象。本研究觀察發(fā)現(xiàn)睫狀體平坦部灌注情況下，可以有效清除晶狀體后面黏稠的玻璃體及玻璃體腔液化的玻璃體，解除病理阻滯現(xiàn)象，本研究中行前段玻璃體切除術(shù)后玻璃體再次堵塞前后節(jié)通道的發(fā)生率為0%。并且前段玻璃體切除手術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，安全性高，具有顯微手術(shù)基礎(chǔ)的白內(nèi)障和青光眼醫(yī)師可以輕易掌握此項(xiàng)操作技術(shù)，有利于此項(xiàng)技術(shù)的推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)2眼（屬于同1例患者）聯(lián)合手術(shù)后仍需要使用藥物來(lái)控制眼壓。術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)該患者前房角再次閉合，推測(cè)患者術(shù)前眼壓控制不良，手術(shù)時(shí)處于高眼壓狀態(tài)，所以術(shù)后炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，導(dǎo)致前房角再次粘連閉合。另外，該患者虹膜松弛，手術(shù)中出現(xiàn)虹膜漂浮現(xiàn)象。基于解剖因素及在炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，前房角更易發(fā)生粘連和阻塞。因此保持前后路暢通，可以解決前后路壓力不平衡的問題。此外，保持前房角開放也是控制眼壓的必要條件。

Shahid等[12]研究提示當(dāng)患者的1眼出現(xiàn)MG，應(yīng)在手術(shù)時(shí)采取預(yù)防措施，以防止另1眼發(fā)生MG。本研究也表明對(duì)MG易感的患者，如眼軸短、前房淺、單眼MG的白內(nèi)障患者，應(yīng)更積極主動(dòng)地進(jìn)行手術(shù)，在行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入的同時(shí)可以考慮進(jìn)行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)。這樣可以減少手術(shù)次數(shù)，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于明確診斷MG或者有MG傾向，藥物不能控制眼壓的患者建議及早行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)。周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)聯(lián)合/不聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化伴人工晶狀體植入術(shù)可以安全有效的治療MG，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。