趙曉麗，吳深濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

糖尿病泌汗異常指發(fā)生糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)，汗腺功能失常而出現(xiàn)的汗液排泄異常。由交感神經(jīng)節(jié)后無(wú)髓鞘的催汗軸索的變性所致，在自主神經(jīng)損傷可逆期，可表現(xiàn)為異常汗出增多，如全身多汗、精神緊張則汗出增多、進(jìn)食后出現(xiàn)味覺(jué)性出汗等，而在神經(jīng)損傷達(dá)到一定程度后，則可表現(xiàn)為少汗或無(wú)汗[1-2]，故應(yīng)在可逆期積極治療。排除由低血糖引起的汗出增多，西醫(yī)治療此病，多在控制血糖的基礎(chǔ)上，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善神經(jīng)微循環(huán)[1]，療效常不滿意。從中醫(yī)看，此病屬消渴、汗證的范疇，吳深濤教授在臨床用六經(jīng)辨證的思路治療此病積累了一定經(jīng)驗(yàn)，故總結(jié)如下，以饗讀者。

1 糖尿病泌汗異常之六經(jīng)觀

1.1 太陽(yáng)觀 汗證病位在肌表腠理，歸太陽(yáng)經(jīng)所管，其基礎(chǔ)病機(jī)為太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不和，總的治則為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，《傷寒論》治此病的基礎(chǔ)方為桂枝湯。太陽(yáng)病多發(fā)生在外感疾病的早期階段，然而糖尿病作為一個(gè)代謝性疾病，疾病傳變，多由內(nèi)而外，其發(fā)生肌表腠理之汗證時(shí)的核心病機(jī)多與其他五經(jīng)密切相關(guān)，故臨床常不會(huì)單用桂枝湯治療此病，而是將桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)的思想融入處方中。

1.2 少陽(yáng)觀 病在少陽(yáng)的主要病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)失和，氣液宣布不利，故現(xiàn)異常汗液外泄?！秱摗分邪?jīng)為病欲解時(shí)之時(shí)間辨證，指在某個(gè)時(shí)段，某經(jīng)正氣旺盛，抗邪更加有力，故易在這段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癥狀或癥狀加重，疾病于此時(shí)也易于解除，對(duì)疾病的六經(jīng)辨證具有重要的指導(dǎo)意義[3]?！吧訇?yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上”，大致在早上，這類(lèi)少陽(yáng)病的糖尿病患者易在此時(shí)出現(xiàn)異常汗出，多表現(xiàn)為陣汗。且少陽(yáng)為疏機(jī)，與調(diào)暢情緒密切相關(guān)，故不少患者汗出時(shí)易伴緊張、心悸之癥。也易并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變、膽囊炎、肝功能異常、高血壓、高血脂等與少陽(yáng)密切相關(guān)之病。

除汗出異常外，少陽(yáng)不夾濕的患者常兼口苦咽干，情緒抑郁，舌邊腫脹、脈弦等，筆者常用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，藥用柴胡、黃芩和解少陽(yáng)；桂枝、甘草成桂枝甘草湯溫心陽(yáng)，《素問(wèn)·宣明五氣》言：“五臟化液，心為汗”，汗出之癥多以心陽(yáng)虛為本，兩藥為該方最精妙之處；龍骨、牡蠣、磁石（臨床多用來(lái)代方中之鉛丹）鎮(zhèn)靜安神斂汗，直取其病，尤其龍骨配牡蠣為治療糖尿病合并自主神經(jīng)功能紊亂的良好藥對(duì)[4]。

少陽(yáng)濕熱證的糖尿病患者則表現(xiàn)為上半身汗出過(guò)多，質(zhì)多黏，同時(shí)易伴面部油膩、口苦口黏、大便不暢、舌苔黃膩、脈弦滑等，臨床常用黃芩滑石湯或甘露消毒丹加減治療。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》講“……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而氣液血脈榮衛(wèi)精神不能升降出入故也?！眳巧顫淌诔Ｌ釀⑼晁刂畾庖簩W(xué)說(shuō)，認(rèn)為黃芩滑石湯中之滑石淡滲利濕，質(zhì)滑利竅，蔻仁辛香宣通，這類(lèi)藥能宣暢玄府，玄府一暢，汗出自調(diào)。

1.3 陽(yáng)明觀 病在陽(yáng)明的主要病機(jī)為燥熱迫津汗出，傷津耗氣。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，在陽(yáng)明經(jīng)氣旺盛之時(shí)，如日中陽(yáng)氣隆時(shí)，夏日炎熱時(shí)易汗出。且中醫(yī)認(rèn)為進(jìn)食能鼓動(dòng)陽(yáng)明經(jīng)氣運(yùn)行，故此類(lèi)糖尿病患者多伴體胖能食，肌肉肥厚，常在進(jìn)食時(shí)大汗淋漓，即西醫(yī)所謂味覺(jué)性出汗。其人平素亦多動(dòng)則汗出，以頭面、胸頸之處為多，且常伴大渴喜飲，便秘，舌紅，脈大等癥。也易表現(xiàn)為餐后血糖偏高，糖尿病性胃腸輕癱等與陽(yáng)明密切相關(guān)之病癥。筆者臨床常用白虎加參湯加減治療，方用白虎湯辛寒清泄陽(yáng)明經(jīng)熱，用太子參益氣生津。本方為張仲景治消渴良方，諸多實(shí)驗(yàn)[5-6]亦證明白虎加參湯具有降低血糖，改善2型糖尿病患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善胰島素抵抗及保護(hù)胰島功能等作用。汗多傷津耗氣者，多合玉屏風(fēng)散；熱盛傷陰或夾濕熱者，多合當(dāng)歸六黃湯。

1.4 太陰觀 病在太陰的主要病機(jī)為脾虛不能固攝致汗出。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》講“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！笨梢?jiàn)中焦脾胃水谷之氣與衛(wèi)氣的關(guān)系，脾氣虛，則衛(wèi)氣生化乏源，無(wú)以正常溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔而出現(xiàn)多汗。且中醫(yī)學(xué)的脾涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之胰腺，脾不散精為糖尿病的重要發(fā)病機(jī)制[7]，故此證在臨證中最多見(jiàn)。

此類(lèi)糖尿病患者在太陰氣虛之時(shí)，如日暮陽(yáng)氣衰時(shí)易汗出。且易表現(xiàn)為后背汗出，背心處為“至陽(yáng)穴”所在的位置，此處的異常癥狀多與太陰脾有關(guān)[8]，且常伴面白肌瘦或肌肉松弛，納差，乏力，大便溏薄，脈弱等明顯氣虛之癥，易合并糖尿病胃腸輕癱等與太陰密切相關(guān)之病。筆者常用桂枝加龍骨牡蠣湯合玉屏風(fēng)散加減治療，此法屢試不爽。

1.5 少陰觀 病入少陰，有少陰寒化與少陰熱化之分。少陰寒化證的病機(jī)為衛(wèi)氣失于腎陽(yáng)之溫煦而不固，較太陰氣虛汗出更進(jìn)一步發(fā)展為少陰陽(yáng)虛汗出。此類(lèi)糖尿病患者在少陰陽(yáng)虛之時(shí)，如夜半陽(yáng)氣至虛之時(shí)，或在冬日天寒地凍之時(shí)皆易大汗淋漓。且常伴汗后畏風(fēng)畏寒，同時(shí)可伴神疲畏寒、夜尿頻、腰膝酸軟、脈微等，少陰病的糖尿病患者也易合并糖尿病心臟病、腎病、陽(yáng)痿、周?chē)懿∽兊扰c少陰密切相關(guān)之病。臨證常在桂枝加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上加附子，即為桂枝加附子湯治陽(yáng)虛漏汗之義。

少陰熱化證的病機(jī)為營(yíng)分陰虛內(nèi)熱，迫津汗出。此類(lèi)糖尿病患者易在夜半陽(yáng)氣入于陰分時(shí)汗出，多表現(xiàn)為燥熱汗出，伴畏熱，口渴不喜飲，煩躁，難以入睡，舌紅，脈細(xì)數(shù)等癥，筆者臨床常用當(dāng)歸六黃湯或知柏地黃湯加減化裁。

1.6 厥陰觀 病在厥陰的病機(jī)為水不涵木，龍火（肝陽(yáng)）奔騰，迫津汗出?！秱摗分v“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，大致在后半夜，故此類(lèi)糖尿病患者易在凌晨早醒，覺(jué)熱而汗出，醒后汗止，可伴上半身熱，下半身涼，心悸，消渴，氣逆，下利，脈弦弱等癥。也易合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、高血壓、視網(wǎng)膜病變等與厥陰密切相關(guān)之病。筆者常用青蒿鱉甲湯、地骨皮飲或連梅湯加減化裁治療。亦有醫(yī)家[9]將此證型歸為陰虛陽(yáng)亢型，用三甲復(fù)脈湯加減治療，可供參考。

2 糖尿病泌汗異常之六經(jīng)傳變

糖尿病泌汗異常早期多在三陽(yáng)，多偏氣分，如典型的2型糖尿病早期多因陽(yáng)明燥熱，納食過(guò)多，體內(nèi)能量過(guò)盛。繼而邪熱彌漫少陽(yáng)三焦，膽火郁滯，糖毒性、脂毒性損傷自主神經(jīng)影響到心臟、消化道的初期表現(xiàn)多屬少陽(yáng)病（如少陽(yáng)經(jīng)證之四逆散證條文中，其或然證含悸、腹中痛等心臟、消化道癥狀）。自主神經(jīng)進(jìn)一步損傷則易影響汗腺出現(xiàn)泌汗異常則屬太陽(yáng)病。故與一般的外感病傳變常經(jīng)太陽(yáng)-少陽(yáng)-陽(yáng)明傳變不同，2型糖尿病作為內(nèi)傷病，是由最初的陽(yáng)明燥熱逐漸發(fā)展至少陽(yáng)樞機(jī)不利，最后才影響到營(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)展為太陽(yáng)病[10]。治則當(dāng)據(jù)三陽(yáng)經(jīng)病變程度選方化裁，如主辨為少陽(yáng)不夾濕之柴胡加龍骨牡蠣湯證，患者汗出異常，吳教授常喜在原方基礎(chǔ)上加白芍，與方中之桂枝相合，即為桂枝湯調(diào)和太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)之氣之意，主從少陽(yáng)、太陽(yáng)合治。亦喜在白虎湯的基礎(chǔ)上加桂枝，即為白虎加桂枝湯，主從陽(yáng)明、太陽(yáng)合治等。

另一方面，病至陽(yáng)明，欲傳入三陰，多偏營(yíng)血分。若患者體質(zhì)偏熱，陽(yáng)明之后，可越經(jīng)傳，熱化、燥化傳入少陰、厥陰。如當(dāng)歸六黃湯雖主要病機(jī)辨為少陰熱化證，但方中黃連清陽(yáng)明，黃芩清少陽(yáng)，熟地黃、生地黃、當(dāng)歸滋養(yǎng)少陰、厥陰之陰血，損及太陰用黃芪固太陰，可見(jiàn)為適應(yīng)復(fù)雜病機(jī)，已多經(jīng)合治。熱化傳變途徑，因患者體質(zhì)偏熱偏實(shí)，三陽(yáng)經(jīng)癥多表現(xiàn)明顯，故可據(jù)三陽(yáng)經(jīng)病變程度諸方靈活相合，如疾病傳變途徑中少陽(yáng)濕熱明顯者，當(dāng)歸六黃湯常合黃芩滑石湯，陽(yáng)明經(jīng)熱明顯者又常合白虎湯。若舌質(zhì)偏紅瘀，少陰、厥陰熱沸血瘀明顯時(shí)，吳深濤教授喜加地骨皮、牡丹皮、茜草等清營(yíng)血分瘀熱，加鱉甲滋陰潛陽(yáng)等，助營(yíng)衛(wèi)之氣調(diào)和。

若體質(zhì)偏寒，則多循經(jīng)傳，陽(yáng)明之后，先傳入太陰，再寒化、濕化傳入少陰、厥陰。寒化途徑因患者體質(zhì)偏虛偏寒，正邪相爭(zhēng)不足，三陽(yáng)癥多不顯，治多從三陰論治。如桂枝加附子湯主辨為少陰寒化，方中桂枝湯治從太陰，附子治從少陰，實(shí)為太陰、少陰合治。若傳至厥陰，喜加烏梅、山茱萸溫肝斂肝等。除此之外，吳教授亦喜加大劑量浮小麥益氣固表，直取其汗，加五味子益氣斂陰，小劑量肉桂引火下行等。

此病多發(fā)生于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的患者中，作為并發(fā)癥，病機(jī)多錯(cuò)綜復(fù)雜，且常遷延難斷根。張仲景六經(jīng)辨證作為一種集臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)五行、氣化、疾病傳變等諸多中醫(yī)理論為一體的較全面的辨證方法，適用于諸病的復(fù)雜病機(jī)。吳深濤教授治療本病，首重控糖，多中西醫(yī)結(jié)合治療，以西藥控糖為主，中藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治汗證為主，控糖為輔。中醫(yī)方面，臨證時(shí)當(dāng)據(jù)本病的傳變規(guī)律，明辨各經(jīng)的病變程度，抓住主要病機(jī)，兼顧次要病機(jī)選方用藥，靈活化裁，用藥絲絲入扣，方奏良效。

3 典型病案

病案1：患者男性，67歲。2019年9月30日首診：糖尿病史25年，現(xiàn)降糖方案為：門(mén)冬胰島素6 U（早晨）、8 U（中午）、8 U（晚上），格華止 0．5 g，每日3次，拜唐蘋(píng)50 mg，每日3次，空腹及餐后血糖控制皆尚可。5年前自汗?jié)u甚，上半身汗出，汗質(zhì)黏膩，以胸頸部為甚，在凌晨3點(diǎn)至早飯前后、下午4～5點(diǎn)兩個(gè)時(shí)間段汗出為主。于外院查交感皮膚反應(yīng)示：電刺激左側(cè)左中神經(jīng)，雙上肢所引出波形潛伏期正常，波幅減低，雙下肢未引出肯定波形。伴晨起口苦、口干，面部油膩。舌暗紅，苔黃膩，脈沉小滑。診為糖尿病自主神經(jīng)病變，少陽(yáng)濕熱兼太陰氣虛證，方用黃芩滑石湯合玉屏風(fēng)散合當(dāng)歸六黃湯加減，藥用茵陳 30 g，黃芩 15 g，滑石 20 g，茯苓 30 g，豬苓 20 g，大腹毛 15 g，豆蔻 20 g，小通草 10 g，麩炒薏苡仁 30 g，當(dāng)歸 15 g，黃連 10 g，黃柏 10 g，生地黃30 g，黃芪 20 g，浮小麥 20 g，炒白術(shù) 20 g。14 劑，水煎服，日1劑。

2019年10月14日2診：自述汗出十去其七，諸癥好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔稍濁膩，脈沉小滑。效不更方，以鞏后效。

按語(yǔ)：此患者汗出質(zhì)黏，伴口苦、口干、面油，舌暗紅，苔黃膩，且其汗出自凌晨3點(diǎn)至早飯前后，正處少陽(yáng)經(jīng)氣旺盛之時(shí)，故不難診斷主要病機(jī)為少陽(yáng)濕熱。下午4～5點(diǎn)易汗出，則因日暮陽(yáng)氣虛，為伴太陰氣虛而易汗出。故方用少陽(yáng)濕熱方黃芩滑石湯合太陰氣虛方玉屏風(fēng)散加減，合當(dāng)歸六黃湯助黃芩滑石湯清熱燥濕，且兼顧營(yíng)血分之陰虛內(nèi)熱。藥用茵陳、黃芩清瀉少陽(yáng)濕熱，黃連、黃柏苦寒燥濕，茯苓、豬苓、小通草、麩炒薏苡仁淡滲利濕，豆蔻辛香宣通，化濕利竅，滑石質(zhì)滑滲利毛竅，諸藥相合，使?jié)駸嶂白陨现邢氯苟?。黃芪合浮小麥、炒白術(shù)，玉屏風(fēng)散之義，益氣固表斂汗，顧其太陰氣虛。當(dāng)歸、生地黃滋養(yǎng)陰血，顧其營(yíng)血分之陰虛內(nèi)熱。謹(jǐn)和陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，故收到良效。

病案2：患者女性，47歲。2020年6月28日首診：糖尿病病史，血糖尚平，后背自汗出，冬日亦然，形體偏瘦，近斑禿，稍焦慮貌，困倦，大便欠暢，舌淡苔薄，脈弱。診為太陰氣虛不固證，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。藥用：桂枝20 g，白芍30 g，干姜6 g，甘草 10 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，山茱萸 30 g，五味子15g，丹參25g，百合30g，浮小麥 50g，肉桂 5g。14 劑，水煎服，每日1劑。

2020年7月9日2診：藥服至后半程，癥狀、漸緩，自汗?jié)u減，仍困倦，大便欠暢，舌淡苔薄，脈弱。前方加檳榔10 g，當(dāng)歸20 g，重行氣通便。14劑，水煎服，每日1劑。

2020年7月23日3診：自汗續(xù)減，困倦較前改善，大便仍欠暢，舌淡苔薄，脈弱。前方化裁，加葛根15 g益氣升清治其困倦，草決明15 g潤(rùn)腸通便。14劑，水煎服，每日1劑。

2020年8月6日4診：訴自汗已近愈，大便亦轉(zhuǎn)暢。

按語(yǔ)：此患者首診表現(xiàn)為后背自汗出，冬日亦如是，且其肌肉瘦削，困倦，脈弱之癥提示主要病機(jī)為太陰氣虛。斑禿、焦慮貌則為伴少陽(yáng)肝膽之氣郁滯。大便欠暢則主因脾胃氣虛推動(dòng)無(wú)力所致。故用太陰方桂枝加龍骨牡蠣湯加減化裁，藥用桂枝、干姜、炙甘草溫健脾陽(yáng)，浮小麥、五味子益氣斂汗，小劑量肉桂引虛火下行。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)肝斂汗，白芍、山茱萸柔肝斂陰止汗，百合、丹參清心涼血安神。諸藥相合，陰陽(yáng)相調(diào)，2診訴自汗?jié)u緩，但大便仍欠暢，恐單純溫健脾陽(yáng)不足以推動(dòng)大便下行，久不暢者多虛實(shí)夾雜，邪熱內(nèi)生，進(jìn)一步影響脾胃之升清降濁，故當(dāng)以降濁為務(wù)，前方加檳榔理氣導(dǎo)滯，加當(dāng)歸潤(rùn)腸通便。3診自汗之癥續(xù)緩，大便仍欠暢，加葛根益氣升清，草決明清熱潤(rùn)腸通便，增其調(diào)升降之力，4診終收到良效。