葉藍月，祁禹德，陳寶貴，寇子祥

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.廣州紅十字會醫(yī)院中醫(yī)科，廣州 510220；3.天津中醫(yī)藥大學附屬武清中醫(yī)院，全國名中醫(yī)工作室，天津 301700）

汗證是指陰陽失調(diào)，腠理不固而致汗液外泄失常的一種病癥[1]，大多會出現(xiàn)不同程度的汗出，甚則浸濕衣物，在激動、緊張，亦或是天氣影響時加劇，影響患者日常生活與工作[2]。中醫(yī)臨床上常以當汗出而無汗、不當汗出而多汗或身體局部異常汗出為主要病理表現(xiàn)。西醫(yī)一般稱之為多汗癥，定義為在無發(fā)熱情況下全身性、偏側(cè)性或局限性長期多汗的一種表現(xiàn)。目前汗證在西醫(yī)中無明確的診斷依據(jù)和指南，治療上主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療方法包括使用控制汗腺劑類藥物及電離子滲透療法等[3]，手術治療有局部皮膚的切除，及各種操作下的交感神經(jīng)切除術等方法[4]，臨床效果均不甚顯著。陳寶貴教授為首屆全國名中醫(yī)，師從于張錫純弟子柳學洙先生，懸壺濟世至今已50余年。陳教授臨證經(jīng)驗頗豐，尤其在治療汗證方面別出心裁，極具特色，筆者有幸隨陳教授學習，見治汗證數(shù)例，現(xiàn)擇其精華，以饗同道。

1 汗證的病名

有關于“汗”的記載，首見于《素問·陰陽別論》，其中所言：“陽加于陰謂之汗”，提出了汗的來源及生理功能；《靈樞·五癃津液別》所言“天暑衣厚，則腠理開，故汗出”，提出了生理性汗出，對“汗”有了進一步的認識。在明·虞傳《醫(yī)學正傳·汗證》中首次完整出現(xiàn)“汗證”一詞，提出“其自汗者，屬陽虛，衛(wèi)氣之所司也。盜汗者，屬陰虛，營血之所主也”，提出了汗證與衛(wèi)營密切相關，為汗證的辨證論治提供了一定的理論基礎。

2 辨證論治及特色

陳教授認為，汗證多以氣陰兩虛為本，郁熱為標，多屬因虛實夾雜，營衛(wèi)失調(diào)，病位多在肺、脾、腎，病機復雜。臨床上多分為肺脾氣虛證、胃熱壅盛證、腎精不足證3證，分別以補肺養(yǎng)脾、清胃宣熱、補腎填精為治法，臨床效果顯著。

3 中醫(yī)辨證分型

3.1 肺脾氣虛證

3.1.1 辨治要點 此癥患者臨床可見白晝時時汗出、活動后汗出更甚，食欲不振，腹脹便溏，神疲乏力，面色白少華，咳嗽咳痰，痰質(zhì)清稀，氣短而喘，舌淡，苔白滑，脈細弱。甚者可出現(xiàn)面部虛浮，下肢微腫等癥狀。

3.1.2 證機概要 肺主宣發(fā)，宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛肌腠，以充皮膚，肥腠理，司開闔，將水液代謝后的津液化為汗液，并控制和調(diào)節(jié)其排泄[5]。肺氣虛損，宣發(fā)功能失職，導致水液輸布代謝異常，則汗出不止；肺氣虛，宣降功能失職，則出現(xiàn)氣短而喘，咳嗽不止，且痰質(zhì)清稀。脾居于中焦，與胃相連，脾胃為水液代謝的樞紐。脾主要生理功能為運化水谷，輸布精微；脾統(tǒng)血，能統(tǒng)攝血液在脈內(nèi)運行。當脾的運化、升清功能失職時，導致氣機不暢，氣不布津，汗出異常[6]。又因脾氣虛，運化功能減弱，則食欲不振，腹脹腹?jié)M。氣虛則全身臟腑功能活動減弱，氣虛乏力，精神疲憊；氣虛導致血液運化無力，則面色白少華，舌淡，脈細弱。

3.1.3 治法 《景岳全書》所載言：“肺氣虛者，固其皮毛，玉屏風散；脾虛者，壯其中氣，補中益氣湯。”此證患者，陳教授以補肺健脾，益氣止汗為治則。

3.1.4 遣方用藥 方用牡蠣散合補中益氣湯加減。陳教授重用黃芪，黃芪歸脾肺兩經(jīng)，補益中氣同時固表止汗，佐以陳皮理氣健脾，黃芪與陳皮相配伍，固表益氣，使諸藥補而不滯；麻黃根甘平，功專收斂止汗；牡蠣固澀斂汗，與白芍合用，增加其斂汗調(diào)經(jīng)之功效；人參、炙甘草、白術補肺健脾；當歸和營養(yǎng)血，增加人參、黃芪補氣養(yǎng)血之功；隨證加桂枝、麥冬、五味子、防風養(yǎng)陰健脾，固澀止汗。汗出并伴隨惡風寒者加桂枝 10～15 g，防風 5～10 g，通經(jīng)散寒，益氣固表，疏通肌表經(jīng)脈?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“桂枝，味辛，溫。主治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關節(jié)，補中益氣?！盵7]陳教授謂太陰脾虛，氣血化生不足，引起上焦陽氣不足出現(xiàn)的汗證，表現(xiàn)常常為自發(fā)性汗出并伴隨惡風寒，兼有陰虛者，加麥冬、五味子養(yǎng)陰斂汗。陳教授在治療汗證時善用此類養(yǎng)陰補血藥，滋陰養(yǎng)血?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“奪血者無汗，奪汗者無血?！毖雇?，故汗液與血液密切相關，但汗液流失過多，常伴隨血虛之象。正如《醫(yī)宗必讀·汗》中載：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗?！惫手委熀棺C尤其要重視陰液的潤養(yǎng)。

3.2 胃熱壅盛證

3.2.1 辨治要點 此證患者臨床可見蒸蒸汗出，汗黏，面赤，烘熱，渴而喜喝冷飲，或多食善饑，或口中臭味劇烈，牙齦腫痛潰爛，小便短而黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈洪大或滑數(shù)。

3.2.2 證機概要 《素問·評熱病論篇》曰：“人所以汗出者，皆生谷，谷生于精。”胃為倉廩之官，主受納腐熟水谷，瀉而不藏，實而不滿，以降為順，以通為用。胃與脾相連，脾胃為水液代謝的樞紐，火熱壅滯于胃，胃失和降，則津液和血液的運行和輸布失常，邪熱熏蒸逼津外泄，導致汗出過多。

3.2.3 治法 《醫(yī)宗金鑒》云：“在陽明，謂之熱越，白虎湯證也。若大熱蒸蒸，汗出過多，則宜調(diào)胃承氣湯?！睗駸巅帐⒆C治當清熱利濕通絡。濕熱之性黏膩膠著，以清解為要。針對此類患者，陳教授以清泄胃熱，化濕和營為治則。

3.2.4 遣方用藥 陳教授在治療胃熱壅盛證時，常以白虎湯為基礎方，該方既為陽明經(jīng)證主方，又是溫病學中氣分熱盛證的代表方劑。生石膏為君藥，辛甘大寒，入肺胃經(jīng)，善清熱透解；方中臣藥知母苦寒質(zhì)軟，既助生石膏清泄肺胃之熱，又能滋陰潤燥，防止陰津耗傷過度；知母配伍生石膏，既達清熱之功，又增強生津之效；粳米、炙甘草益胃生津，以防大寒之藥傷中之弊；胃熱傷津嚴重者，出現(xiàn)口干甚者，可加天花粉、蘆根、麥冬增強清熱生津之效；里熱較甚，胸悶不舒，小便短赤者，加茵陳清解郁熱；伴煩躁口苦者，為肝經(jīng)濕熱，合用龍膽瀉肝湯加減，以清泄胃熱的同時清肝瀉火，利濕退熱。

3.3 腎精不足證

3.3.1 辨治要點 此類患者一般見于久病患者，常伴隨糖尿病、心血管疾病等病癥，臨床癥見夜寐盜汗、或伴隨有自汗，五心煩熱、或兼見兩顴潮紅，腰膝酸軟而痛，或伴有頭暈頭痛，耳鳴，口咽干燥，小便短黃，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數(shù)。

3.3.2 證機概要 腎主藏精，為先天之本，腎病多虛?！夺t(yī)碥·汗》記載：“汗，水也，腎之所主也?！蹦I臟具有調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能。若腎氣充足，則汗液代謝正常，腎失封藏，人體精微物質(zhì)會無故流失，并伴隨汗多癥狀出現(xiàn)[8]。本證患者多因稟賦不足，年老體虛，久病體虛，耗傷腎陰，致腎陰虧虛，虛火內(nèi)灼，迫津外出；或溫熱病后期，灼燒腎陰，津液外泄；或過服溫燥，劫奪腎陰所致。

3.3.3 治法 《景岳全書》所載言：“腎虛者，助其封藏，都氣丸?！碧崾灸I虛封藏失約者宜用都氣丸滋腎固精。陳教授治療此類患者以填精補腎為主，輔以固津止汗。

3.3.4 遣方用藥 方用左歸丸合當歸六黃湯加減。陳教授善用女貞子、墨旱蓮以補益肝腎；生地黃、熟地黃、枸杞子以滋腎益精；五味子、烏梅斂陰止汗；臨床上陳教授常將偏于補陰的龜板膠及偏于補陽的鹿角膠合用以達“陽中求陰”之效，增加滋補精髓之功；山茱萸與山藥合用滋腎養(yǎng)陰，澀精斂汗；菟絲子、川牛膝補肝益腎，健骨以強腰；黃連、黃芩、黃柏清熱瀉火同時堅陰；諸藥合用，共奏滋腎填精，固澀止汗之效。

4 典型病案

4.1 病案1：自汗 患者女性，43歲，初診日期2021年4月12日。主訴：多汗1月?，F(xiàn)病史：患者兩個多月前行子宮肌瘤手術，手術順利，1個月前無明顯誘因出現(xiàn)白晝時時汗出，動輒加重，后背及腰汗出最多，咽干，伴咽部有堵塞感，時有咳嗽，氣短乏力，面色白無華，腹脹納差，閉經(jīng)2個月，小便頻，大便稀，寐差。舌淡紅苔白，脈細弱。輔助檢查：查甲狀腺彩超示：甲狀腺右葉多發(fā)實性結(jié)節(jié)TI-RADS 4a級?；颊邇蓚€多月前行子宮肌瘤手術，手術順利。中醫(yī)診斷：自汗。證型：肺脾氣虛證，兼肺陰虧虛。治則：補肺健脾，益氣養(yǎng)陰。處方：防風10 g，生龍骨10 g，生牡蠣10 g，黃芪 20 g，艾葉 10 g，炮姜 10 g，白術 10 g，劉寄奴 15 g，川芎 10 g，沉香 10 g，甘草 10 g，14 劑，水煎450 mL，每日1劑，早中晚3次分服。

2診（4月26日）：患者訴多汗癥狀減，急躁后易反復，小便頻好轉(zhuǎn)，睡后仍易醒，后背冷，咽干及咽堵未緩解，乏力未好轉(zhuǎn)，月經(jīng)未至，苔白膩，脈弦細滑。原方14劑。

3診（5月10日）：患者訴后背及腰間汗出減少，乏力好轉(zhuǎn)，睡后醒次數(shù)減少，月經(jīng)未至，咽干稍緩解，咽堵未明顯減輕，偶有咳嗽，舌紅苔白膩，脈弦細滑，原方加益母草30 g，當歸10 g，清半夏10 g，浙貝母15 g，14劑。

4診（5月24日）：患者訴汗出量減少，咽干、咽堵癥狀減輕，咳嗽緩解，月經(jīng)至，舌紅苔白，脈弦細。查胸部計算機斷層掃描（CT）示：右肺中葉及左肺上葉舌段慢性炎癥或陳舊性改變，甲狀腺雙葉密度不均。上述方加瓜蔞20 g，魚腥草30 g，14劑。

5診（6月7日）：患者訴汗出較上次未明顯改變，咽干、咽堵癥狀均緩解，舌紅苔白，脈弦細。上述原方10劑。

6診（6月21日）：患者訴汗出癥狀明顯緩解，仍有少量咽干，舌紅苔白，脈弦。上述原方未做加減，繼服14劑，處方如下：黃芪20 g，清半夏、防風、白術、生龍骨、生牡蠣、艾葉、川芎、沉香、當歸各10 g，劉寄奴 15 g，瓜蔞 20 g，魚腥草 30 g，益母草30 g，浙貝母 15 g。

患者藥后諸癥緩解。囑其調(diào)情志，慎起居，合理飲食。

按語：本案患者術后體本虛，加之調(diào)理不當，導致陰液虧損，肺脾氣虛；肺氣虛，衛(wèi)表不固，則咳嗽咳清痰，自汗出，猶后背及腰部汗出最甚；脾虛則氣血精液運化失調(diào)，故出現(xiàn)腹脹納差，小便頻，大便??；久病肺陰虧耗，故出現(xiàn)咽干、咽堵等癥狀。氣短乏力，舌淡紅苔白，脈弦細弱，均為氣虛之癥。予補肺健脾，益氣養(yǎng)陰治療為主。首診中黃芪、白術、防風三藥合用，健脾益氣，固表止汗。沉香，歸脾腎兩經(jīng)，具有溫腎納氣健脾之用；生龍骨、生牡蠣質(zhì)重，有重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神之功，其味咸，具有收斂固澀之功效；劉寄奴苦泄善行，配伍川芎，化痰活血，通經(jīng)止痛；艾葉，炮姜具有溫通之效，助其祛痰通經(jīng)之效；甘草調(diào)和諸藥。2診，患者汗出證減，但急躁后汗出易反復，予患者原方繼服14劑。3診，患者月經(jīng)仍未至，咽堵未見明顯減輕，予原方加益母草30 g，當歸10 g活血調(diào)經(jīng)，清半夏10 g，浙貝母15 g清熱燥濕化痰，解毒消痞散結(jié)。4診，患者諸癥減輕，月經(jīng)已至，查胸部CT右肺中葉及左肺上葉舌段慢性炎癥或陳舊性改變，甲狀腺雙葉密度不均。予瓜蔞20 g，魚腥草30 g清熱解毒，寬胸散結(jié)，消癰排膿。5診，患者諸癥減輕，咽干稍緩解，繼服10劑。6診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，繼服原方14劑以鞏固療效?；颊吖卜?0劑，自汗癥狀完全緩解。患者素體本虛，在治療過中，不斷出現(xiàn)新癥狀，并不單一為自汗，陳教授在治療過程中，根據(jù)患者病情的轉(zhuǎn)變，審時度勢，不局限于單病，運用整體觀念，使患者整體皆調(diào)，諸病具消。

4.2 病案2：盜汗 患者男性，58歲，初診日期：2021年2月20日。主訴：盜汗，乏力1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)睡中大量汗出，醒后汗出停止，伴口干、周身乏力、腰膝酸軟、背痛、納差、少寐，二便調(diào)，舌淡紅、脈細數(shù)。既往有高血壓病、糖尿病、冠心病病史。中醫(yī)診斷：盜汗。證型：腎精不足、氣血虧虛證。治則：滋腎填精，補氣養(yǎng)血。處方：黃芪30 g，玉竹 30 g，天花粉 15 g，砂仁 10 g，靈芝 30 g，枸杞子 30 g，葛根 30 g，三七粉 3 g（沖服），山茱萸10 g，甘草 10 g，14 劑，水煎服 450 mL，每日 1 劑，早中晚3次分服。

2診（3月16日）：患者訴盜汗稍緩解，乏力，背痛無明顯減輕，伴氣短，失眠，舌質(zhì)淡，脈細。原方加川芎 10 g，黃連 5 g，14 劑。

3診（3月30日）：患者訴夜間汗出明顯減少，乏力，氣短減弱，背痛稍緩解，大便次數(shù)增多，質(zhì)稀，失眠好轉(zhuǎn)，舌淡紅，脈細滑，上述方劑加炒薏苡仁 30 g，茯苓 10 g，14 劑。

4診（4月13日）：患者訴盜汗明顯減少，偶有口干，氣短乏力明顯好轉(zhuǎn)，身痛緩解，上述方劑加石斛 10 g，14 劑。

患者上述藥后諸癥緩解。囑其調(diào)情志，清淡飲食，慎起居。

按語：患者既往有高血壓病、糖尿病、冠心病病史，盜汗為主要癥狀，伴有口干、周身乏力、背痛、少寐。患者先天稟賦不足，飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷，導致陰虛內(nèi)熱，氣血虧虛，邪熱逼津外泄而致寐中汗出量多、口干、乏力、納差、少寐，結(jié)合舌脈符合腎精不足、氣血虧虛證。治療以滋腎填精，補血養(yǎng)心為主。首診中用黃芪30 g以達補氣養(yǎng)血之功；玉竹30 g，葛根30 g，配伍天花粉15 g養(yǎng)陰潤燥，生津止渴；砂仁溫脾開胃；山茱萸斂汗固脫，配以枸杞子補腎益精；靈芝入心經(jīng)，能補心血，益心氣，安心神；巧用三七粉治血之功以達止汗之效；甘草調(diào)和諸藥。2診，患者訴盜汗稍緩解，乏力，背痛無明顯減輕，伴氣短，舌質(zhì)淡，脈細，原方加川芎10 g行氣止痛，川黃連清心火，配伍生甘草以治熱盛耗傷陰血之虛煩失眠。3診，患者諸癥稍緩解，但大便次數(shù)增多，予炒薏苡仁、茯苓同用，健脾止瀉。4診，患者諸癥均緩解，偶有口干，予石斛10 g益胃生津，滋陰清熱。藥后患者病情好轉(zhuǎn)，囑其調(diào)情志，節(jié)飲食，避風寒。本案患者基礎病較多，平素生活不規(guī)律，雖主癥為盜汗，但伴隨諸多兼癥，陳教授在治療時結(jié)合其自身情況，綜合考慮，在止汗固脫同時，注重滋補心腎；使固中有補，滋中有斂。

5 小結(jié)

綜上，汗證在臨床上病機復雜，變化多端。對于不同類型的汗證，陳寶貴教授診療時采用辨病與辨證相結(jié)合，治療方法不離其宗，或補肺健脾，益氣止汗，或清泄胃熱，化濕和營，亦或填精補腎為主，輔以固津止汗，對于病情嚴重者，亦會多法聯(lián)用，臨證時效如桴鼓，給吾輩中醫(yī)學者極大的啟發(fā)，其經(jīng)驗值得傳承發(fā)揚。