王紅霞，王威，冀建斌，康洪昌，周正華

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性結(jié)腸炎癥性疾病。在中國(guó)近年報(bào)道的UC的病例數(shù)激增，目前該病已經(jīng)成為消化系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病。通常發(fā)病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，少數(shù)患者暴發(fā)起病，病情危重，被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為疑難疾病。目前研究發(fā)現(xiàn)，UC的發(fā)病機(jī)制與遺傳、環(huán)境、細(xì)菌及免疫等因素有關(guān)，腸道菌群失衡在其發(fā)病中的作用得到普遍公認(rèn)[1-2]，顯著影響潰瘍性結(jié)腸炎的進(jìn)展[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，屬于“痢疾”“腸澼”“泄瀉”“便血”范疇，亦有醫(yī)家將其歸為“癰瘍”范疇[4]。周正華教授認(rèn)為UC病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛失運(yùn)為本，濕熱（寒濕）內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，氣血與濕、熱（寒）邪搏結(jié)于腸絡(luò)，蘊(yùn)而成毒，腐敗化為膿血，發(fā)為腸潰瘍[5]。在周教授的研究基礎(chǔ)之上，筆者反復(fù)查閱文獻(xiàn)，總結(jié)臨床病例，認(rèn)為濁毒在UC形成過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。隨著“濁毒”“微生態(tài)”理論的進(jìn)一步研究深入，兩者的關(guān)系有了更明確的認(rèn)識(shí)，濁毒停滯腸道導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡是UC發(fā)病的重要原因。文章從“濁毒-微生態(tài)”理論出發(fā)，分析UC的形成及治療，以期為UC的治療提供新的思路。

1 “濁毒”概述

濁者，不清也，《丹溪心法》中載有“濁主濕熱、有痰、有虛”，古人又謂其為害清之邪氣?！岸尽弊肿钤缡且宰某霈F(xiàn)，即“一種含有危害生命成分的野草”[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為濁毒既是一種致病因素，可以對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽(yáng)造成嚴(yán)重?fù)p害，同時(shí)也是病理產(chǎn)物，由多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出、蘊(yùn)積體內(nèi)而化生[7-8]。國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授認(rèn)為濁毒病邪致病過(guò)程，首先膠結(jié)作用于人體，導(dǎo)致人體細(xì)胞、組織和器官的濁化；濁化導(dǎo)致形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，主要包括細(xì)胞、組織和器官的濁變，這些變化等同于現(xiàn)代病理學(xué)的肥大、增生、萎縮、化生和癌變，以及炎癥、變性、凋亡和壞死等變化[9]。近代學(xué)者對(duì)濁毒理論內(nèi)涵及外延進(jìn)行了詳盡的闡述并進(jìn)行廣泛總結(jié)，濁毒是指具有穢濁、黏滯、膠著特性的毒邪，脂毒、糖毒、蛋白毒、微量元素毒、尿酸毒是其外延，濁毒與痰飲、瘀血三者之間既可相互兼夾，又可互為因果、相互轉(zhuǎn)化。因此濁毒與消化疾病、腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、呼吸疾病等多系統(tǒng)疾病相關(guān)，更有學(xué)者提出了“濁毒-微生態(tài)”理論[6，10]，豐富了中醫(yī)診斷學(xué)辨證論治內(nèi)容。潰瘍性結(jié)腸炎致病因素包括素體體虛，感受外邪、情志不暢、飲食不節(jié)（潔）等因素，日久可轉(zhuǎn)化為痰濕、濕熱、瘀血，化為濁毒，博結(jié)于腸道，日久損傷腸絡(luò)，可見(jiàn)便膿血等臨床表現(xiàn)。因此濁毒是觸發(fā)疾病的關(guān)鍵。

2 腸道微生態(tài)概述

微生物生態(tài)學(xué)為生命科學(xué)分支，它主要研究正常微生物群與宿主相互關(guān)系，是微觀層次的生態(tài)學(xué)，即細(xì)胞或分子水平的生態(tài)學(xué)[11]。腸道微生態(tài)系統(tǒng)主要由腸道菌群構(gòu)成，包括與機(jī)體共生的生理性菌群、潛在的條件致病菌群及侵入性病原菌群。在人體健康狀態(tài)時(shí)，腸道菌群的種類和數(shù)量保持相對(duì)穩(wěn)定，它們是機(jī)體內(nèi)環(huán)境不可缺少的部分。腸道微生態(tài)系統(tǒng)功能多樣，一方面人體選擇性地讓某些微生物定植于腸道，并為其提供適宜的棲息環(huán)境；另一方面，這些微生物及其代謝產(chǎn)物又促進(jìn)腸黏膜免疫功能的完善和影響、參與人體的多種代謝功能。正常的生物菌群具有生物拮抗作用、免疫作用、營(yíng)養(yǎng)作用、抗衰老作用等。許多環(huán)境因素、機(jī)體自身因素及疾病可以影響腸道正常菌群的平衡[12-13]。16sRNA技術(shù)檢測(cè)顯示厭氧菌和大腸埃希菌數(shù)量增加，雙歧桿菌和擬桿菌數(shù)量降低，正常菌群減少導(dǎo)致提供腸上皮細(xì)胞的丁酸鹽等能源產(chǎn)量降低；致病菌與條件致病菌可分泌腸毒素或直接破壞腸上皮導(dǎo)致黏膜通透性增加，進(jìn)一步激活免疫系統(tǒng)[14]。

中國(guó)微生態(tài)學(xué)創(chuàng)始人魏曦教授曾提出：“微生態(tài)學(xué)很可能成為打開(kāi)中醫(yī)奧秘大門(mén)的一把鑰匙”。中醫(yī)學(xué)理論體系與人體微生態(tài)學(xué)具有一致性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》生氣通天論篇：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，認(rèn)為人體陰陽(yáng)平衡是一切生理活動(dòng)的基礎(chǔ)，如果陰陽(yáng)失去平衡，協(xié)調(diào)關(guān)系受到破壞，就會(huì)產(chǎn)生疾病。微生態(tài)學(xué)認(rèn)為微生態(tài)失調(diào)就會(huì)導(dǎo)致多種疾病。具體到腸道微生態(tài)系統(tǒng)失衡，會(huì)導(dǎo)致一系列胃腸道疾病[6]。腸道微生態(tài)正常，正氣強(qiáng)盛，腸道微生物屏障可以抵抗外邪侵襲，邪氣不易致病。反之，各種外因或者內(nèi)部因素等導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失常，正氣衰弱，腸道黏膜屏障抵抗外邪能力減弱，則容易發(fā)病。這是中醫(yī)邪正消長(zhǎng)理論與微生態(tài)的一致性?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，筆者認(rèn)為腸道微生態(tài)失衡是UC發(fā)病的基礎(chǔ)。腸道微生態(tài)正常，正氣強(qiáng)盛，則UC處于緩解期，反之，濁毒等因素導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡，抗病能力較弱，則UC處于活動(dòng)期。

3 濁毒是觸發(fā)UC的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)失衡是始動(dòng)因子

目前大多醫(yī)家認(rèn)為，濕和濁屬于同種類型，濕濁之邪有內(nèi)外之分。蓋內(nèi)生之邪是水液代謝失常的產(chǎn)物，正常的水液代謝是由肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑共同完成，其中脾主運(yùn)化，主運(yùn)化水谷精微，是根本。濕邪是一種病理產(chǎn)物，是由臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致。脾的運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致水液內(nèi)停，濕邪內(nèi)生，痰飲內(nèi)聚，濕性趨下，大腸位于下焦，故濕邪更容易侵犯大腸。飲食不節(jié)或恣食肥甘炙煿，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，水濕不化，變生痰濁?；蚱咔閮?nèi)傷，氣機(jī)紊亂，經(jīng)絡(luò)阻滯，營(yíng)衛(wèi)痞阻，水濕停蓄而為痰濁。肺氣虧虛，肺失宣降，治節(jié)無(wú)權(quán)，津液停聚，則為痰濁。腎陽(yáng)不足，氣化不利，水液內(nèi)停，亦可生痰。濕熱、痰濁等病理產(chǎn)物，日久可以化為濁毒?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家越來(lái)越發(fā)現(xiàn)濁毒在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病過(guò)程中的重要作用。楊倩教授認(rèn)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)是潰瘍性結(jié)腸炎的根本病機(jī)，同時(shí)認(rèn)為其病機(jī)演變與癰病有相似之處，臨床常以調(diào)理肝脾化濁解毒，并結(jié)合“消、托、補(bǔ)”3個(gè)治療原則對(duì)UC進(jìn)行分期論治[14]。更有醫(yī)家認(rèn)為腸道失于通降，濁毒稽留于腸道，損傷腸道脂膜，致使腸道菌群繁殖于受損的腸道黏膜，毒素堆積，腸道菌群失調(diào)，穩(wěn)態(tài)失常，毒素重吸收，即濁毒內(nèi)蘊(yùn)-腸道微生態(tài)失衡是導(dǎo)致UC發(fā)生的主要原因[12]。因此也可證實(shí)濁毒是觸發(fā)UC的關(guān)鍵，而腸道微生態(tài)失衡則是發(fā)病過(guò)程中的始動(dòng)因子。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)黏液屏障由富含O-糖基化的黏蛋白復(fù)合物組成，不僅為腸道微生物提供營(yíng)養(yǎng)和棲息地同時(shí)也能控制細(xì)菌。反過(guò)來(lái)，腸道微生物群也會(huì)調(diào)節(jié)細(xì)菌的產(chǎn)生和分泌黏液和黏液層的分層。微生物群與其宿主之間的主動(dòng)雙向交流，保持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)生態(tài)微環(huán)境。任何異常都可能導(dǎo)致腸道紊亂，從而導(dǎo)致炎癥損傷[12]。

因此筆者認(rèn)為，UC病位在大腸，與脾、胃、肝、腎密切相關(guān)；發(fā)病機(jī)制為脾胃氣機(jī)升降失常或素體脾虛，肝氣疏泄失司，腸道功能失常，導(dǎo)致飲食水谷停滯腸道，日久化而為濁，久而成毒，濁毒伏于腸道，腸道黏膜脈絡(luò)損傷，日久成瘡瘍。同時(shí)，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，稽留腸道，腸道菌群失去平衡，微生態(tài)紊亂，表現(xiàn)為菌群紊亂，比例失衡，濁毒內(nèi)伏，反復(fù)發(fā)作，致使病情纏綿難愈。因此，臨床部分UC患者會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。

4 “濁毒-微生態(tài)”理論指導(dǎo)UC治療

4.1 急則治其標(biāo)，化濁解毒為法，誘導(dǎo)緩解 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為天、地、人三者是相互聯(lián)系，人不是孤立的生活在時(shí)空中，而是與時(shí)空時(shí)刻發(fā)生著各種聯(lián)系，即“天人合一”的思想；另外，人體內(nèi)部的各個(gè)器官、組織之間也是相互聯(lián)系，密不可分的，包括人的思想、意識(shí)與機(jī)體具有密切的聯(lián)系，即“形神合一”。而這與微生態(tài)理論的思想是一致的。UC的發(fā)病分為外因和內(nèi)因，脾胃虛弱、飲食不節(jié)、七情勞倦所傷為內(nèi)因，感受外邪如濕毒、熱毒等為外因。痰濕、濕熱、熱毒、瘀血等病理因素，損傷腸道脂膜，化為腸潰瘍。外邪致病，且機(jī)體內(nèi)環(huán)境陰陽(yáng)失衡，是邪氣致病的內(nèi)部條件，因此臨床急性期常以清熱解毒、涼血止血、化瘀止血等法，以期調(diào)整陰陽(yáng)，維持腸道微生態(tài)平衡。正如《素問(wèn)·五常政大論》“無(wú)代化，無(wú)違時(shí)，必養(yǎng)必和，待其來(lái)復(fù)”。即治療時(shí)應(yīng)該順應(yīng)自然，調(diào)和陰陽(yáng)為法，祛邪不忘扶助正氣，不可祛邪太過(guò)而損傷正氣。臨床常四診合參，辨別濕熱濁毒、寒濕濁毒、瘀血濁毒等，隨證加減治療。

同時(shí)，周正華教授采用整體與局部辨證相結(jié)合的方法，結(jié)合“癰瘍”理論，采用中藥灌腸局部治療，改善腸道微生態(tài)?！秱摗吩唬骸吧訇幉?，下利，便膿血者，桃花湯主之”，依據(jù)這一理論，自擬方青赤散，由黃柏、苦參、三七粉、白及、赤石脂、爐甘石、青黛、兒茶等組成?，F(xiàn)代藥理研究顯示，青赤散組成藥物具有抗炎、修復(fù)腸黏膜損傷及止血作用[15]。臨床研究表明，青赤散灌腸后患者腸道菌群豐度明顯發(fā)生變化，有益菌增加，主要包括雙歧桿菌豐度明顯升高等，致病菌減少，主要包括乳酸桿菌埃希氏大腸桿菌和腸球菌豐度明顯降低，表明青赤散可以通過(guò)調(diào)整腸道菌群治療UC[16-17]。這同時(shí)也是“濁毒-微生態(tài)”在UC治療中的體現(xiàn)。筆者在臨床根據(jù)患者的實(shí)際情況及病變范圍情況，調(diào)整灌腸液的溫度及灌腸范圍，個(gè)體化灌腸治療，提高臨床療效。病變范圍比較深的患者采用灌腸儀進(jìn)灌腸治療，使藥達(dá)病所。主要位于左半結(jié)腸的患者采用硅膠吸痰管灌腸治療，并配合局部麻藥，直達(dá)病所，緩解患者癥狀，起到斂瘡生肌的作用。灌腸液溫度為38℃，起始量為60 mL，根據(jù)患者的保留情況逐漸加量至150 mL。

4.2 緩則治其本，扶助正氣，維持緩解 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來(lái)，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干”。人體自身與自然變化協(xié)調(diào)的能力，可以使人類適應(yīng)自然，防止邪氣由口鼻而入。如果協(xié)調(diào)能力下降，出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，就會(huì)出現(xiàn)外邪入侵。UC緩解期需辨氣血陰陽(yáng)之不足，辨證治療，扶助正氣，維持緩解，防止復(fù)發(fā)。UC緩解期病機(jī)以脾虛為本，可見(jiàn)虛實(shí)夾雜，常可見(jiàn)濕熱瘀阻、氣滯血瘀等臨床表現(xiàn)。脾胃為后天之本，主運(yùn)化水濕，若飲食不節(jié)，情志不暢等因素導(dǎo)致脾胃受損，不能正常運(yùn)化水濕，谷反為滯，水氣不能輸布，則發(fā)為泄瀉。腹瀉，納差、面色晄白，乏力倦怠都是脾胃虛弱的表現(xiàn)。因此治療時(shí)以健脾祛濕為主，辨證需分清濕熱、血瘀、氣滯等的不同，標(biāo)本同治，維持緩解。

UC患者病程長(zhǎng)，纏綿不愈，活動(dòng)期緩解后，需維持治療，此時(shí)中醫(yī)藥治療可使UC患者緩解期延長(zhǎng)。臨床常分為脾胃虛弱證、脾腎陽(yáng)虛證、氣血虧虛證分型治療，但均以健脾化濕，調(diào)和氣血為基礎(chǔ)。調(diào)整陰陽(yáng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

5 小結(jié)

UC的中醫(yī)治療目前尚未形成共識(shí)。中醫(yī)藥治療UC具有明顯優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)在整體控制癥狀、激素依懶性UC撤減激素輔助治療，局部灌腸誘導(dǎo)緩解等多個(gè)方面。目前中醫(yī)藥治療UC機(jī)制尚未十分明確，從濁毒-微生態(tài)角度出發(fā)，可能成為新的研究切入點(diǎn)。