王 斐，朱鎮(zhèn)華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是指易感個(gè)體接觸變應(yīng)原后，由免疫球蛋白E介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥，以陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕和鼻癢鼻塞等為主要癥狀，可伴有嗅覺減退等癥。根據(jù)WTO近年公布的數(shù)據(jù)，全世界范圍內(nèi)有5億人患有此?。挥指鶕?jù)我國(guó)學(xué)者對(duì)于變應(yīng)性鼻炎的區(qū)域性流行學(xué)調(diào)查，如2011年WANG等[1]對(duì)國(guó)內(nèi)18個(gè)城市進(jìn)行電話調(diào)查，發(fā)現(xiàn)成人自報(bào)AR患病率已達(dá)17.6%，自報(bào)輕度AR>50%，間歇性AR>80%，發(fā)病問題較為嚴(yán)重。

變應(yīng)性鼻炎本身雖不是嚴(yán)重疾病，但卻能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。變應(yīng)性鼻炎患者比一般人群更易處于焦慮抑郁狀態(tài)[2]，該病能導(dǎo)致患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，白天困乏，給其社會(huì)生活帶來(lái)不便。臨床上變應(yīng)性鼻炎可同時(shí)伴發(fā)過敏性結(jié)膜炎、中耳炎、慢性鼻竇炎等，與哮喘也可相互引發(fā)；男性變應(yīng)性鼻炎患者有更大概率出現(xiàn)功能性勃起障礙[3]；有研究表明，變應(yīng)性鼻炎與鼻咽癌也有一定的相關(guān)性[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療變應(yīng)性鼻炎具有一定局限性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療變應(yīng)性鼻炎往往從疾病的癥狀入手，采取抗過敏、抗炎、收縮鼻黏膜等方法，但不能很好解決其反復(fù)發(fā)作的問題，而脫敏治療常因治療周期過長(zhǎng)而難以為廣大患者接受。

朱鎮(zhèn)華教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)“十二五”重點(diǎn)?？啤W(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，湖南省中醫(yī)耳鼻咽喉科專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)慢病管理分會(huì)會(huì)長(zhǎng)。朱教授臨床工作30多年，在中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、感音神經(jīng)性聾等耳鼻喉科難治疾病上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)變應(yīng)性鼻炎有深入的研究，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 變應(yīng)性鼻炎病因病機(jī)

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，是耳鼻喉?？崎T診的常見病、多發(fā)病之一。朱鎮(zhèn)華教授認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎以人體陽(yáng)氣不足為基礎(chǔ)，具體為肺脾腎三臟的虛損或功能失調(diào)，復(fù)感外來(lái)風(fēng)寒之氣所誘發(fā)。臨床常見的證型主要有肺脾氣虛、肺虛感寒及腎陽(yáng)虧虛，這其中又以肺脾氣虛最為多見。北京中醫(yī)藥大學(xué)秦小盼基于現(xiàn)代醫(yī)案統(tǒng)計(jì)變應(yīng)性鼻炎的癥候分布特點(diǎn)，其中肺脾氣虛證在所有證型中出現(xiàn)頻率最高[5]，這也證實(shí)了朱教授的觀點(diǎn)。

1.1 鼻鼽之肺脾氣虛證

《嚴(yán)氏濟(jì)生方·鼻門》記載：“夫鼻者肺之所主，職司清化調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利。”肺開竅于鼻，外合皮毛，腠理的開合為其所主。朱教授認(rèn)為若肺氣充足，則衛(wèi)外堅(jiān)固；反之因先天不足或后天虛損導(dǎo)致肺氣虛弱，則衛(wèi)外不固、腠理疏松，風(fēng)寒之氣得以乘虛而入，進(jìn)而肺臟宣降失調(diào)，以致鼻竅不利。同時(shí)，朱教授也重視鼻與脾臟密切相關(guān)的生理功能?！夺t(yī)方辨難大成》言：“鼻竅屬肺，鼻內(nèi)屬脾?！薄端貑枴び駲C(jī)真藏論》亦言：“夫子言脾為孤臟……其不及則令人九竅不通?！狈挝笧闅庋?，是人體后天之本。若脾胃功能正常，氣血生化有源，則鼻的津血得以充盈，生理功能自能如常；若脾胃功能受損，則反之。另一方面，脾土生肺金，脾氣不足，母病及子，精氣不能上歸于肺，肺失充養(yǎng)，衛(wèi)表不固，腠理疏松，風(fēng)寒邪氣乘虛而入，鼽嚏因此反復(fù)發(fā)作不愈。

1.2 肺脾氣虛型鼻鼽的臨床特點(diǎn)

朱教授常常教導(dǎo)學(xué)生耳鼻喉科是具有專科特點(diǎn)的學(xué)科，臨證處方時(shí)除了需要注意整體辨證外，也不能忽略局部辨證的重要性，且往往以局部辨證為第一手資料。

肺脾氣虛型鼻鼽患者的鼻黏膜往往色澤偏淡，下鼻甲多腫脹且偏白，雙側(cè)鼻腔內(nèi)可見較大量清稀分泌物。除了局部辨證外，此類型患者還可具有典型的全身癥狀，如患者多易感風(fēng)寒、自汗氣短、倦怠乏力，或頭昏頭重、四肢困倦、納差便溏等，舌質(zhì)多淡或淡胖，可有齒痕，苔白脈濡弱。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

朱鎮(zhèn)華教授從事耳鼻喉臨床多年，在治療變應(yīng)性鼻炎過程中，對(duì)桂枝的性味、功效了如指掌，運(yùn)用得心應(yīng)手。

桂枝辛溫，味甘，入心、肺、膀胱經(jīng)，功能主治：溫通經(jīng)脈，發(fā)汗解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平?jīng)_降逆，通陽(yáng)化氣。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為桂枝 “補(bǔ)中益氣，久服通神，輕身不老”?！拜p身不老”自然不可輕信，但桂枝補(bǔ)中益氣的功效卻毋庸置疑，這在《金匱要略·虛勞病篇》中可以得到印證，該書所載虛勞10方中，共7方都用到了桂枝。朱教授認(rèn)為可以從脾胃論的角度看待桂枝治療肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎，桂枝溫通經(jīng)脈、通陽(yáng)化氣，可振奮脾胃功能，脾胃為后天之本、氣血生化之源，氣血生化有源，氣血充足，肺氣宣降有序，衛(wèi)表堅(jiān)固，則外感風(fēng)邪無(wú)以侵襲機(jī)體。除此之外，朱教授借助桂枝發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效，可以有針對(duì)性地調(diào)和肌表的衛(wèi)外功能，以抵御外來(lái)之風(fēng)寒邪氣?？傊?，朱教授認(rèn)為桂枝兼具調(diào)理肺脾、和解表里的功效，能從根本上調(diào)整肺脾氣虛型患者的體質(zhì)缺陷。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究也同樣證實(shí)桂枝具有抗炎抗過敏的作用。桂枝內(nèi)含以桂皮醛為主的揮發(fā)油成分，能夠抑制由IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞顆粒反應(yīng)，并降低補(bǔ)體的活性，從而具有抗過敏的功效[6]。王曉燕等[7]運(yùn)用桂枝白芍水煎液灌胃動(dòng)物，發(fā)現(xiàn)其能抑制二甲苯所致的小鼠耳腫脹癥狀，說明桂枝能夠改善局部免疫損傷性炎癥所致的黏膜腫脹。也有研究表明桂枝對(duì)嗜異性抗體反應(yīng)顯示出抑制補(bǔ)體活性的作用，具有較強(qiáng)的抗過敏作用[8]。這與對(duì)癥治療的西藥相比，更加安全有效且無(wú)副作用。

3 驗(yàn)案舉隅

某患者，男，40歲，2021年3月13日初診，以間斷性鼻塞、流清涕6年余為主訴。患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、鼻流清涕、晨起打噴嚏等癥狀，期間未經(jīng)過系統(tǒng)治療，癥狀反復(fù)，為求進(jìn)一步治療遂求診于朱教授。刻下：患者鼻塞鼻癢，晨起打噴嚏，甚者連續(xù)數(shù)十次；鼻流清涕，偶見頭暈頭痛，影響工作；易感風(fēng)寒，納差，睡眠一般，大便稀，一日兩次，小便正常。查體：三測(cè)正常，雙側(cè)鼻腔黏膜色淡，下鼻甲腫脹，雙側(cè)鼻腔可見大量清稀分泌物，通氣較差。舌淡苔薄，脈沉濡。輔助檢查：變應(yīng)原皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)：粉塵螨(++++)，屋塵螨(++++)。中醫(yī)診斷：鼻鼽，肺脾氣虛證；西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。朱教授以補(bǔ)益肺脾、疏通鼻竅為治法，方以溫肺止流丹加減：桔梗10 g，甘草5 g，石菖蒲10 g，辛夷3 g，桂枝5 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，荊芥10 g，細(xì)辛3 g，黨參15 g，訶子肉10 g。共9劑，1劑/d，水煎，分 2 次服。囑患者勤運(yùn)動(dòng)，多曬太陽(yáng)以改善自身氣陽(yáng)之不足。2021年3月23日二診：患者鼻癢鼻塞癥狀較前好轉(zhuǎn)，噴嚏次數(shù)減少，鼻腔仍有清稀分泌物流出。納寐改善，大便仍稀，一日一次。查體：三測(cè)正常，雙側(cè)鼻腔黏膜色淡，下鼻甲腫脹，雙側(cè)鼻腔稀分泌物較前減輕，通氣尚可，舌紅苔薄白，脈濡。辨病辨證同前，原方基礎(chǔ)上去辛夷、荊芥、防風(fēng)，加大桂枝劑量為10 g，繼服15劑。隨診時(shí)患者表示鼻部癥狀未見復(fù)發(fā)，二便調(diào)。

按：春季風(fēng)寒之氣盛行，該患者平素肺脾氣虛，又復(fù)感風(fēng)寒而發(fā)病。予補(bǔ)脾益肺，疏通鼻竅，疾病得以治愈。方中黨參、黃芪、白術(shù)、訶子肉為君藥，體現(xiàn)了肺脾同治、培土生金的組方思想；桔梗上宣肺氣，通調(diào)水道，載諸藥上行；荊芥、防風(fēng)走表，疏解在表的風(fēng)寒之邪；石菖蒲開竅醒鼻；細(xì)辛，辛夷疏通鼻竅，改善患者癥狀；甘草調(diào)和諸藥；全方以桂枝為方中點(diǎn)睛之筆，以其辛溫味甘助荊芥、防風(fēng)驅(qū)散風(fēng)寒之邪；又發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加強(qiáng)機(jī)體衛(wèi)外功能；且補(bǔ)脾益肺，從根本上解決患者病情反復(fù)的特點(diǎn)，可謂是諸藥的樞紐。二診時(shí)患者鼻部癥狀改善，故刪去辛夷，以細(xì)辛通鼻竅，刪去荊芥、防風(fēng)解表，增大桂枝劑量，一面調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，一面補(bǔ)脾益肺，以達(dá)到表里雙治的效果。

4 結(jié)語(yǔ)

朱教授常教導(dǎo)學(xué)生臨證處方要注重中醫(yī)整體觀念，充分打開思路。異病同治、一藥多用是中醫(yī)的特色與特長(zhǎng)，因此不僅要通讀古籍，更要了解藥物的現(xiàn)代藥理，朱教授應(yīng)用桂枝治療肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎就是對(duì)上述觀點(diǎn)的臨床實(shí)踐。桂枝這一味看起來(lái)并不起眼的藥物，通過科學(xué)配伍，適量加入到藥方中，即能發(fā)揮藥到病除的作用，足見中醫(yī)藥學(xué)的博大精深，令人稱奇。