徐 棟，袁永娥，黃世敬

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院(南區(qū))，北京 102600；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

帕金森病是一種中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌肉強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常的運動癥狀和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常、抑郁焦慮、認知障礙以及自主神經(jīng)功能障礙等非運動癥狀。此病主要發(fā)生在65歲以上的老年人，且隨著年齡增大，發(fā)病率亦隨之增加。有調(diào)查研究顯示，我國65歲以上的老年人，帕金森病的患病率高達1.7%[1]，且隨著老齡化社會的進展和人類平均壽命的延長，帕金森病患者的數(shù)量呈逐年上升趨勢。該病晚期患者逐漸喪失運動和生活自理能力，生活質(zhì)量低下，也給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[2]。對于帕金森病的治療，目前尚無特效的方法，僅能改善患者癥狀，無法阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。中醫(yī)藥治療帕金森病有一定的療效和優(yōu)勢。療效確切的中藥能緩解帕金森病患者的運動及非運動癥狀，改善其生活質(zhì)量，延緩疾病進展。如與西藥聯(lián)合使用，還可提高療效，減少藥物不良反應。

黃世敬教授系中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師，長期從事老年病、身心疾病的中醫(yī)臨床治療、中藥研發(fā)及基礎研究。黃教授在傳承、發(fā)展名老中醫(yī)經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)“虛氣留滯”理論，提出“培元通滯法”治療帕金森病，且臨床療效良好?，F(xiàn)將黃教授治療帕金森病的經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 古代對帕金森病的認識

帕金森病屬于中醫(yī)學“震顫、顫證、振掉、震顫麻痹”的范疇。中醫(yī)學對于帕金森病的認識，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，掉，搖也，就是振掉，即肢體、頭部振搖之狀，符合帕金森病的臨床表現(xiàn)。明代孫一奎在《赤水玄珠》中首次將震顫為主要臨床表現(xiàn)的疾病命名為“顫振”。王肯堂《證治準繩》云：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之”，又云：“顫，搖也；振，動也；筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也?！睂ε两鹕〉陌l(fā)病特點和病機做出了準確描述。

1.2 現(xiàn)代對帕金森病的認識

現(xiàn)代醫(yī)家認為本病的病機多屬于本虛標實。姚盼盼等[3]總結王松齡經(jīng)驗認為，帕金森病的主要病機為肝腎不足，肝風內(nèi)動，筋脈不榮。若注重活血化瘀、固護脾胃，則治療帕金森病可事半功倍。張金生抓住了帕金森病患者腎陰虧虛、肝風內(nèi)動的基本病機，運用滋水涵木法，取得了良好的臨床效果[4]。馬云枝根據(jù)帕金森病的病程將其劃分為早中晚三期。早期正虛與邪實均不突出，多以脾腎為主，益氣健脾。中期邪氣漸盛而正氣不虛，正邪交爭，多以肝腎為主，兼以化痰活血、清熱熄風。晚期正虛邪戀，治療當扶正與祛邪并用，肝脾腎三臟同治，尤以補腎益精為先[5]。

黃世敬教授基于王永炎院士“虛氣留滯”理論，結合自身多年的臨床經(jīng)驗，對該理論進行了拓展，認為“虛氣留滯”是對帕金森病病因病機的高度概括[6]。他認為中老年人肝腎不足、元氣虧虛(虛氣)，是帕金森病的發(fā)病基礎。因“虛氣”而導致瘀血、痰濁阻滯經(jīng)絡(留滯)，進而化火、生風，最終發(fā)為本病?！疤摎饬魷辈坏韧凇皻馓撗觥薄！疤摎狻辈粌H有氣虛之義，而更強調(diào)致病之因，是肝腎不足、元氣虧虛的一種病理狀態(tài)，就如血瘀與瘀血的區(qū)別一般。因虛氣而留滯，虛氣為本虛，留滯為標實。留滯多為經(jīng)絡阻滯，也并非單指瘀血阻滯，而是包含有氣滯、血瘀、痰濁、化火、內(nèi)風等多種病理因素[7]。

結合現(xiàn)代醫(yī)學的病理基礎，帕金森病的患者黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性，紋狀體內(nèi)多巴胺含量顯著降低，細胞的凋亡、線粒體活性的降低、酶類的缺陷，均可納入“虛氣”范疇。帕金森病可導致乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對亢進、神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂、免疫炎癥反應、鐵離子超載等現(xiàn)象，出現(xiàn)運動遲緩、震顫、肌強直、姿勢不穩(wěn)，以及認知障礙、失眠、焦慮抑郁、便秘等非運動癥狀。這亦表明帕金森病的發(fā)病正是由于肝腎不足、元氣虧虛、氣血失和、筋脈失養(yǎng)、經(jīng)絡阻滯不通所致，存在氣滯、血瘀、痰阻、化火、生風的病理學基礎。

2 培元通滯法的提出

清代費伯雄《醫(yī)醇賸義》云：“操煩太過，營血大虧，虛氣無歸，橫逆脹痛”，首先提出了“虛氣”的概念，闡述了因勞煩過度、營血虧虛、虛氣不行而留滯、不通則痛的病理機制。王永炎院士根據(jù)相關中醫(yī)理論，結合自身多年的臨床經(jīng)驗，提出了“虛氣留滯”理論，目前已在心腦疾病中得到廣泛應用[8-10]。基于“虛氣留滯”理論，黃世敬教授提出了“培元通滯”的治療方法[11]，即益氣、補肝腎以培其元，結合行氣、活血、化痰、清熱、熄風等方法以通其滯。黃教授運用“培元通滯”的方法治療帕金森病，取得了良好療效。因臨床患者所表現(xiàn)“虛氣”和“留滯”的程度亦不相同，故治療上或以培元為主，或以通滯為主，或培元與通滯并重，從而達到標本兼治的效果。

2.1 益氣、補肝腎

帕金森病常發(fā)于中老年人，或稟賦不足、或后天失養(yǎng)、或情志不遂、或勞倦所傷?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸澳晁氖?，而陰氣自半也，起居衰也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸罢煞虬藲q，腎氣實……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸劫，精少，腎藏衰，形體皆極。”肝腎不足、元氣虧虛是帕金森病的發(fā)病基礎。氣虛血亦虛，氣血不能濡養(yǎng)筋脈，導致筋脈拘急，肌肉強直，故發(fā)為本病?！夺t(yī)宗己任編·戰(zhàn)振栗》言：“大抵氣血俱虛，不能養(yǎng)榮筋骨，故為之振搖不能主持也。”臨床常用生黃芪、黨參、太子參、白術、人參、靈芝、黃精、肉蓯蓉、山茱萸、山藥、白芍、龜甲、鱉甲、淫羊藿、巴戟天、熟地黃等益氣、補益肝腎之品，大補元氣，以達到補氣以行氣、補氣以活血、補氣以化痰、補氣以息風的效果。黃世敬教授非常重視補氣，虛氣明顯則重用，若不明顯亦少補之。正如《景岳全書·傳忠錄》所云：“凡臨證治病，不必論其有虛證無虛證，但無實證可據(jù)而為病者，便當兼補，以調(diào)營衛(wèi)精血之氣?！?/p>

2.2 行氣

虛則氣滯。黃世敬教授認為帕金森病的氣滯癥狀是因虛而滯。《醫(yī)方集解》明確指出：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。”《壽世保元》云：“氣不虛不阻，氣血猶如江河之水，浩浩蕩蕩，豈能阻塞，惟溝澮溪谷水淺泥淤，遂至壅遏，不思導源江河，資貫以冀流通，惟日事疏鑿，則水日涸而淤如故?！睂τ跉馓摱鴮е碌臍鉁?，益補不益散，《羅氏會約醫(yī)鏡》云：“凡常人之于氣滯者，惟知破之散之，不知實則氣滯，虛則力不足運動其氣，亦覺氣滯，再用消散，重虛其虛矣。”故治療亦重在補氣，在補氣的基礎上佐以行氣之品，如川芎、陳皮、香附、厚樸、枳實等，使補而不滯。

2.3 活血

虛則血瘀。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣虛亦出現(xiàn)血瘀。《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄恫痪蛹鉁t血隨氣積》曰：“血不自行，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散，愈滯愈積，愈積愈滯?！惫手委煏r在補氣基礎上，配伍活血祛瘀之品，則有“治風先治血，血行風自滅”之功，常用桃仁、紅花、赤芍、三七粉、當歸、丹參、丹皮、雞血藤等，以補陽還五湯為益氣活血之代表方劑。如瘀血日久，難以消散，常加用破血逐瘀藥，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲等。

2.4 化痰

虛則生痰。氣行則水行，氣化則濕化，氣虛常致痰飲水濕停留?！妒姥a齋醫(yī)書·釋飲》云：“但有一毫陽氣不到處，即為水之所伏留?！薄秱炛榧ぬ枡嘧兎ā吩疲骸盁o氣則水不至，無陽則津不化?！薄毒霸廊珪分^：“痰之作，必由元氣之病……元氣不能運化，愈虛而痰愈盛也?！倍爸T痙項強，皆屬于濕”“頑病多痰”，因而痰濕內(nèi)生、阻滯經(jīng)絡是帕金森病患者肢體僵硬、肌強直之病理因素，也是導致帕金森病病程緩慢、遷延不愈、病情復雜的重要原因[12]。《馮氏錦囊秘錄》云：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順?！惫庶S世敬教授在治療上主要以益氣化痰為法，在補氣基礎上常配伍菖蒲、茯苓、遠志、陳皮、澤瀉、膽星、瓜蔞、法半夏等化痰之品。

2.5 熄風

虛則生風。帕金森病患者，或因肝腎不足，或因瘀血阻絡，或因痰濁內(nèi)蘊，最終必化生風邪，而發(fā)為本病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸暴強直，皆屬于風?！薄夺t(yī)學綱目·顫振》言：“風顫者，以風入于肝臟經(jīng)絡，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也?！迸两鹕≈痤?、僵硬、強直皆為風之象，故應將熄風貫穿帕金森病治療始終，常選用天麻、鉤藤、防風、人工牛黃、羚羊粉等平肝熄風止痙。當療效欠佳時，還會選蟲類藥，如僵蠶、全蝎、地龍、蜈蚣等，不僅能熄風止痙，還可搜風通絡。

2.6 清熱

因虛而郁滯，郁可化熱?！冻嗨椤吩疲骸胺呛睦?，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧”，闡述了帕金森病患者痰熱與腎虛的關系。痰熱內(nèi)蘊，上蒙清竅則頭暈，擾亂心神則失眠多夢，脾失健運則納呆，腑氣不通則大便秘結。治療以清熱、滌痰為法，常用瓜蔞、膽南星、黃芩、黃柏、梔子、人工牛黃、羚羊粉、熊膽粉、水牛角等。

3 重視非運動癥狀的治療

帕金森病除了運動遲緩、震顫、肌強直、平衡障礙等運動癥狀，其非運動癥狀(包括睡眠障礙、焦慮抑郁、便秘、認知障礙等)往往更加困擾患者，使其生活質(zhì)量下降，甚至加重病情。因此，黃世敬教授也非常重視對帕金森病患者非運動癥狀的治療。這些非運動癥狀屬于中醫(yī)學“不寐、郁病、便秘、癡呆”范疇。盡管每個均可單獨為病，且證型繁多，但顫證為帕金森病之主病，因而治療上應注意兼顧主病的辨證[13]。臨床上，睡眠障礙則酌情加用酸棗仁、柏子仁、首烏藤、龍骨、牡蠣、琥珀等以重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神；抑郁焦慮則加用香附、郁金、合歡花、柴胡等以疏肝解郁；大便秘結則予大黃、芒硝、火麻仁、肉蓯蓉、瓜蔞等以潤腸通便。

4 病案舉例

趙某某，男，77歲，診斷為帕金森病2年，長期口服美多巴治療?，F(xiàn)患者行走、翻身困難，啟動緩慢，乏力，動則汗出，流涎，吞咽困難，無怕冷怕熱，納眠可，小便調(diào)，大便干，心情尚可。舌紅，稍顫，苔厚，脈細。輔助檢查：血常規(guī)、生化未見異常。頭顱MR示：腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶，雙側(cè)放射冠脫髓鞘改變。頸動脈超聲未見異常。根據(jù)《中醫(yī)老年顫證功能障礙記分法》評分15分。中醫(yī)診斷：顫病，虛氣留滯。西醫(yī)診斷：帕金森病，腦白質(zhì)變性。治療：西藥繼服美多巴治療。中藥湯藥以培元通滯為法，藥物如下：黃芪50 g、菖蒲20 g、遠志10 g、茯苓20 g、膽星5 g、陳皮10 g、香附10 g、麥冬15 g、生地20 g、黃精15 g、葛根15 g、僵蠶10 g、全蝎5 g、地龍6 g、瓜蔞30 g、天麻15 g、鉤藤15 g、防風10 g、肉蓯蓉15 g、羚羊角粉0.6 g。服藥2周后，患者大便較前改善。將黃芪加至100 g、羚羊粉加至1.2 g，繼服3個月，患者乏力、啟動困難及口角流涎癥狀較前減輕，《中醫(yī)老年顫證功能障礙記分法》評分12分。療效評定為進步。

按：此為運用“培元通滯法”治療帕金森病的典型案例?；颊邽槔夏昴行?，乏力、汗出等“虛氣”癥狀明顯，因虛而經(jīng)絡瘀阻，出現(xiàn)動作緩慢，翻身困難；痰濁內(nèi)蘊，郁而化熱，腑氣不通，出現(xiàn)便干、舌紅、苔厚。故治療以重用黃芪大補元氣，配合麥冬、生地、黃精、肉蓯蓉滋補肝腎，以“培元”；“通滯”則以菖蒲、遠志、茯苓、陳皮健脾化痰；膽星、瓜蔞清熱化痰，兼能潤腸通便；香附、葛根活血通絡；天麻、鉤藤熄風，加用蟲類藥僵蠶、全蝎、地龍以加強搜風通絡之功。羚羊角粉涼肝熄風以祛除因郁滯而化生的熱邪。因患者汗出較多，腠理常開，少佐防風以防止外風侵襲。諸藥合用，故而取得良好療效。

5 結語

帕金森病是一種常見的老年慢性進展性疾病，其病程纏綿，難以治愈。口服左旋多巴制劑仍是目前首選和最主要的治療方式。但長期服藥導致的耐藥性及不良反應，常使患者被迫停藥。中醫(yī)藥治療帕金森病有一定優(yōu)勢，黃世敬教授衷中參西，根據(jù)“虛氣留滯”理論，抓住帕金森病的核心病機，通過益氣、補肝腎以“培元”，通過行氣、活血、化痰、熄風、清熱以“通滯”，并根據(jù)患者非運動癥狀隨證加減，有效改善了患者的臨床癥狀，減輕了藥物不良反應，提高了患者生活質(zhì)量，延緩了疾病的進展，為臨床運用中醫(yī)藥治療帕金森病提供了一種新的思路和方法，也為今后研發(fā)治療帕金森病的專方專藥奠定了理論基礎。