王任遠(yuǎn)，韓強(qiáng)，曾銀，王和天，郭軍，王福，高慶和，張繼偉

（1．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010；2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科，北京 100091）

遺精臨床中可以分為生理性遺精與病理性遺精。生理性遺精是男性性成熟的指征之一，其多發(fā)生在11～18歲，未有性生活的成年男性每月遺精1～2次且遺精后無(wú)其他不適癥狀均視為生理性遺精。生理性遺精是精液積聚到一定程度時(shí)通過(guò)遺精方式排泄體外的一種現(xiàn)象，即中醫(yī)所稱的“精滿自溢”。病理性遺精則是指男子遺精次數(shù)頻率達(dá)到每周2次以上或有正常性生活情況下仍然頻繁遺精，且在遺精后伴有頭暈神疲、腰酸腿軟、心慌氣短、記憶力減退等身體不適癥狀。本病在中醫(yī)學(xué)上又名“白淫”“精時(shí)自下”“失精”等，目前稱為“夢(mèng)遺”“滑精”。有夢(mèng)而遺精的，名為“夢(mèng)遺”；無(wú)夢(mèng)而遺精的，甚至在清醒狀態(tài)下精液自動(dòng)流出的，名為“滑精”。遺精最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下?！惫湃舜蠖鄶?shù)將病理性遺精的病位歸之于心、腎。病理性遺精可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列精神心理癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故探尋有效的治療方法十分重要。因此，本文基于“腦-心-腎-精室”軸理論，并闡述其與病理性遺精的相關(guān)性，以期為臨床治療病理性遺精提供新的思路。

1 “腦-心-腎-精室”軸調(diào)控遺精的生理機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睪丸、附睪及精囊可歸之于男子奇恒之腑[1]，均屬于“精室”范疇，“精室”具有生精、藏精、排精的功能[2]。腦、心、腎作為一個(gè)有機(jī)整體，對(duì)精室起著調(diào)控作用，從而形成“腦-心-腎-精室”軸[3]。

1.1 腦-心主神，調(diào)控遺精 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄痘茨献印吩疲骸胺蛐恼?，五臟之主也，所以制使四肢，流行血?dú)??！毙臑榫?，統(tǒng)攝一身氣血精神，主宰人的生命活動(dòng)和意識(shí)、思維等精神活動(dòng)。腦為元神，為立命之原，《云笈七鑒·元?dú)庹摗酚涊d“腦實(shí)則神全，神全則氣全，氣全則形全”，可見(jiàn)腦與心共同掌管著人的生命活動(dòng)，調(diào)控人的意識(shí)思維，維持氣血的運(yùn)行。腎氣的開(kāi)闔也在心神的調(diào)攝之下，腎氣掌控精室開(kāi)合，故神明則精不外泄。西醫(yī)認(rèn)為男性的生殖機(jī)能主要與下丘腦分泌的分泌功能有關(guān)，下丘腦可以分泌促性腺激素釋放激素、垂體分泌的促性腺激素以及性腺分泌的睪酮等激素。男性生殖機(jī)能受到下丘腦-垂體-性腺軸及下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)控[4]，生理性遺精的產(chǎn)生也因男性青春期性腺功能發(fā)育、激素分泌變化而產(chǎn)生[5]。生理性遺精的產(chǎn)生與腦-心有著密不可分的關(guān)系。

1.2 腎主藏精，司開(kāi)闔 腎主水，為先天之本，藏精而不泄，主生殖，可主導(dǎo)精室功能?！秲?nèi)經(jīng)博議》云：“蓋人之陰精，藏氣于腎……養(yǎng)之而精血充，充則男子始瀉”。腎氣盛，腎精足，則精室開(kāi)闔有度。腎藏精而舍志，《四圣心源》謂“神發(fā)于心而交于腎”，說(shuō)明神明亦受腎的調(diào)控。腦、心、腎統(tǒng)攝神明，使神明功用正常，則精室開(kāi)闔有序、藏泄有度。

1.3 精室儲(chǔ)精，精滿自溢 男性性成熟后，因長(zhǎng)時(shí)間未射精而產(chǎn)生的遺精是一種正常的生理狀況，其原因主要是天癸足而精液開(kāi)始產(chǎn)生，精液源源不斷的產(chǎn)生充盈精室，精室滿而精液自遺?！夺t(yī)方選要》中記載：“壯年氣盛，久節(jié)房欲，經(jīng)絡(luò)壅滯而遺者；乃曠夫滿而溢也”。生理的遺精也依靠腦-心-腎的共同調(diào)節(jié)而完成，腎氣足天癸至才能開(kāi)始產(chǎn)生精液，故小兒不會(huì)產(chǎn)生生理性的遺精，而老年人由于腎氣衰退，精液生成速度減慢，遺精頻率也會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低。精室排精的過(guò)程依靠腦-心的共同調(diào)控而完成，腦-心藏神，神明則精室開(kāi)闔有度，精液滿而溢。

2 “腦-心-腎-精室”軸紊亂導(dǎo)致病理性遺精

古今醫(yī)家多認(rèn)為肝主情志，而忽略了腦對(duì)情志的影響。張錫純?cè)唬骸澳X中為元神，心中為識(shí)神。元神者，藏于腦，無(wú)思無(wú)慮，自然虛靈也。識(shí)神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”，即心神可以對(duì)外界做出反應(yīng)，而神藏于腦內(nèi)，心神作用于腦。心神可以感受人的情緒，并將之作用于腦神，腦傳于腎，在腦心主精神意志的作用下，影響“腎”的功能表達(dá)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)了肝的作用，而忽略了腦神對(duì)情志的影響，肝主情志主疏泄的功能均受腦心之神的調(diào)控，神明則臟腑功能正常，神不明則臟腑功能紊亂。故而筆者認(rèn)為“腦-心-腎-精室”軸調(diào)控著遺精的生理過(guò)程，腦、心、腎的功能紊亂均可以導(dǎo)致病理性遺精的產(chǎn)生。

2.1 腦-心失養(yǎng)，腎精虧虛 腦-心失養(yǎng)，腎精虧虛導(dǎo)致的病理性遺精多見(jiàn)于中老年男性，常見(jiàn)眩暈耳鳴，腰膝酸軟，性功能減退，神疲健忘，小便清長(zhǎng)，遺精頻作，舌淡苔少，脈沉細(xì)等多種臨床表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。”男性40歲之后腎氣、腎精均會(huì)開(kāi)始衰退，此時(shí)腦與心可因腎精的減退而導(dǎo)致其調(diào)控精室開(kāi)闔之力不足，精室開(kāi)闔失序而產(chǎn)生遺精?！稌?huì)心錄》云：“蓋腦為神臟……腦髓傷，則神志失守?！蹦X與心共主神明，神志失守會(huì)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，無(wú)法正常調(diào)控精室藏泄開(kāi)闔，進(jìn)而導(dǎo)致病理性遺精的產(chǎn)生。臨床常用五子衍宗丸加減進(jìn)行治療。

2.2 腦-心失調(diào)，心腎不交 腦-心失調(diào)，心腎不交導(dǎo)致的病理性遺精多見(jiàn)于年輕人，癥見(jiàn)：失眠多夢(mèng)，夢(mèng)中遺精，伴有心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，倦怠乏力，心悸不寧，善恐健忘，口干，小便短赤，舌紅脈細(xì)數(shù)。腦-心失調(diào)，心腎不交為病理性遺精產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)之一，如《傅青主男科重編考釋》中曰：“腎，水臟也。心，火臟也……心必得腎氣以滋養(yǎng)，腎必得心火而溫暖，如人夢(mèng)遺精泄為心腎不交?！薄蹲C治匯補(bǔ)》記載：“遺精之主宰在心，精之藏制在腎，凡人酒色過(guò)度，思慮無(wú)窮，致真元下滲，虛火流行，精氣滑脫?！薄镀諠?jì)方》言：“喜怒多勞，憂愁思慮，嗜欲過(guò)度，起居不常，遂致心火炎上而不熄，腎水散浸而無(wú)歸，上下不得交養(yǎng)，心腎受病，令人遺精白濁?！币陨瞎湃司J(rèn)為心腎不交是導(dǎo)致病理性遺精的直接原因，而腦心之神則主宰著心火與腎水。心神是人感受外界的橋梁，心神可以感受外界物體的存在，感受人的情緒，從而對(duì)腦中之神產(chǎn)生影響，而嗜酒貪色、思慮過(guò)度等均可導(dǎo)致腦心之神紊亂，神亂則心火腎水不相順接，虛火炎灼，無(wú)以生腎水，腎水枯竭無(wú)以治心火，心火一旺，腎水從之，而致夢(mèng)遺精脫。治療可用滋腎固精方進(jìn)行加減，滋腎固精方為男科經(jīng)驗(yàn)方，其作用為補(bǔ)腎固精，交通心腎。

2.3 腎陰不足，相火妄動(dòng) 腎陰不足，相火妄動(dòng)癥見(jiàn)：遺精頻作，腰膝酸軟，低熱顴赤，形瘦盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)?！镀嫘Я挤健吩疲骸捌洳‰m在腎，而責(zé)本在于心。心主乎神，神有所思，動(dòng)則神馳不返，致君火傷而不能下降；腎主乎智，智有所勞，則智亂于中，智亂不已，俾腎水虧而不能上升。降者不下，升者不上，上下不交，水火不媾，是由君火失其令，相火失其守，府庫(kù)不能制藏，真精自漏，故不交而遺泄也。”可見(jiàn)腎陰虧虛，陰虛則火動(dòng)，相火之系，上系于心為君火，感物而動(dòng)，動(dòng)則相火翕然而隨，雖不交會(huì)，而精已離其位，即客于陰器間矣，夜臥時(shí)，當(dāng)所寄之相火與陰氣相合，故臥而即夢(mèng)，夢(mèng)而即遺。治療可用知柏地黃丸加減。

2.4 腎陽(yáng)不足，精室失用 腎陽(yáng)不足，精室失用臨床可見(jiàn)：形寒肢冷，遺精頻作，精液清冷，面色晄白，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉?！侗怡o心書(shū)》載：“可知精之不固，由于陽(yáng)之不密，腎氣虛脫，寒精自出，則溫補(bǔ)下元為得法矣?！蹦I陽(yáng)有溫煦、固攝的生理作用，腎陽(yáng)充足則精室開(kāi)闔有度，腎陽(yáng)虧虛則精室得不到陽(yáng)氣的濡養(yǎng)，陽(yáng)氣虧虛則精室固攝之力不足，進(jìn)而精室疏泄無(wú)序，精液溢而自出。臨床可見(jiàn)患者畏寒肢冷，手足不溫，勃起時(shí)分泌物清稀如水，精液清冷稀薄而少。治療常以右歸丸加減。

3 基于“腦-心-腎-精室”軸治療病理性遺精

“腦-心-腎-精室”軸功能的紊亂不僅會(huì)導(dǎo)致病理性遺精的發(fā)生，也會(huì)導(dǎo)致氣血失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致全身癥狀的發(fā)生。所以在治療中，改善“腦-心-腎-精室”軸功能是最為重要的一個(gè)部分，同時(shí)也應(yīng)重視整體與局部的調(diào)節(jié)治療。

3.1 腦-心-腎同治 腦心腎同治為病理性遺精治療的基本方法?！陡登嘀髂锌浦鼐幙坚尅费裕骸吧w遺精本是腎水之虛，而實(shí)本于心頭之痛。今補(bǔ)其心君，則玉關(guān)不必閉而自閉矣，所謂一舉而兩得?！?/p>

對(duì)于腦-心失養(yǎng)，腎精虧虛導(dǎo)致的病理性遺精，補(bǔ)心養(yǎng)腦，填精益腎為其治療大法。臨床常用以貫葉金絲桃、柏子仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲補(bǔ)心養(yǎng)腦，其中貫葉金絲桃入腦醒神，內(nèi)含多種活性成分可同時(shí)抑制5-羥色胺、多巴胺及去甲腎上腺素的攝取，改善抑郁狀態(tài)[6]，柏子仁滋養(yǎng)心神，養(yǎng)血補(bǔ)腦，現(xiàn)代藥理學(xué)同樣顯示柏子仁具有營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，改善腦神經(jīng)功能的作用[7]，用焦遠(yuǎn)志可安神益智，張介賓在《本草正》記載：“遠(yuǎn)志功專心腎，可鎮(zhèn)心止驚，辟邪安夢(mèng)，壯陽(yáng)益精，強(qiáng)志助力，以其氣升，故同人參、甘草、棗仁極能舉陷攝精，交換水火。”石菖蒲化濕開(kāi)竅，醒神益智。秦國(guó)政教授臨床治療遺精同樣以遠(yuǎn)志安神，以石菖蒲暢氣機(jī)[8]。用肉蓯蓉、熟地黃、淫羊藿填精益腎，3味藥均有補(bǔ)腎之功，其區(qū)別在于肉蓯蓉偏補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)腎之力較強(qiáng)，熟地黃偏補(bǔ)腎陰，淫羊藿在補(bǔ)腎的同時(shí)可以壯心陽(yáng)，郭軍教授認(rèn)為肉蓯蓉與淫羊藿同用可以增強(qiáng)填精益陽(yáng)之力[9]。

對(duì)于腦-心失調(diào)，心腎不交導(dǎo)致的病理性遺精應(yīng)調(diào)神養(yǎng)心，交通心腎。臨床上腦心失調(diào)的患者多伴有情志方面的問(wèn)題，可在柏子仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲的基礎(chǔ)上加用柴胡、郁金、生龍骨，加用柴胡、郁金可以行氣化瘀。賈金銘教授治療遺精病時(shí)常以柴胡、郁金為君藥，用其疏肝理氣之效，調(diào)情志暢氣機(jī)[10]，生龍骨安神澀精。心腎不交可用黃連、肉桂交通心腎，引火歸元，配合附子、玄參安腎火補(bǔ)腎水。

腎陰不足，相火妄動(dòng)引起的病理性遺精相對(duì)于心腎不交之證其腎陰虧耗更為明顯，可出現(xiàn)陰虛火旺的一系列表現(xiàn)，所以在治療中應(yīng)在交通心腎的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎滋陰之藥，可用熟地黃、女貞子滋腎陰，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)熟地黃能通過(guò)提高血清褪黑素及腦內(nèi)GABA水平來(lái)發(fā)揮其滋陰寧?kù)o的作用[11]，用地骨皮清相火，退虛熱。

腎陽(yáng)不足，精室失用引起的病理性遺精其治療以溫腎補(bǔ)陽(yáng)為治療大法，可用淫羊藿、巴戟天、韭菜子、鹿角膠溫養(yǎng)腎中陽(yáng)氣。鹿角膠為其中主藥，可以補(bǔ)虛羸勞絕，為血家之圣藥，補(bǔ)腎溫陽(yáng)之力尤甚。譚新華教授治療腎氣不固的遺精時(shí)同樣以鹿角膠為主要用藥，用其溫腎填精之力滋補(bǔ)腎中陽(yáng)氣[12]。

3.2 氣血同治 《靈樞》云：“血脈和利，精神乃居”，氣血貫通全身上下，是為腦、心、腎、精室等臟腑的重要通道。只有氣血充沛，“腦-心-腎-精室”軸才能平衡協(xié)調(diào)，發(fā)揮其整體調(diào)節(jié)的作用。故在治療病理性遺精時(shí)應(yīng)血脈同調(diào)，保持血脈的通利條達(dá)，促進(jìn)氣血的運(yùn)行。氣血失調(diào)主要病因在于氣血虧虛及氣滯血瘀，氣血虧虛臨床可用黨參、黃芪補(bǔ)氣而養(yǎng)血，用當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血而生氣。張春和教授治療遺精時(shí)同樣以黃芪、當(dāng)歸養(yǎng)肝血，用白芍降膽木斂相火而通腠理[13]。氣滯血瘀多用行氣活血之品，如柴胡、枳實(shí)、小茴香、烏藥等，柴胡、枳實(shí)可通行周身之氣，小茴香、烏藥可在行氣的同時(shí)溫下焦之陽(yáng)。當(dāng)歸、川芎、桃仁可以補(bǔ)血而活血，化瘀而通滯。

3.3 整體與局部同治 局部會(huì)影響整體，整體功能的紊亂反會(huì)加重局部的功能失調(diào)。在“腦-心-腎-精室”軸中，腦、心、腎三者貫通全身上下、主統(tǒng)一身之神明，為調(diào)節(jié)人之整體的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]。病理性遺精病位在精室，與腦、心、腎關(guān)系密切，故治療病理性遺精應(yīng)當(dāng)注重局部與整體同時(shí)治療。通調(diào)“腦-心-腎-精室”軸，改善局部癥狀，促進(jìn)整體機(jī)能恢復(fù)。病理性遺精后患者常伴有頭暈神疲、腰酸腿軟、心慌氣短、記憶力減退等身體不適癥狀，可根據(jù)臨床癥狀選擇用藥，調(diào)整身體狀態(tài)，如頭暈神疲可加大補(bǔ)氣藥用量，將黨參換為人參，加強(qiáng)其補(bǔ)氣之力。腰酸腿軟可用菟絲子、杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。心慌氣短可用炒酸棗仁、五味子、炙甘草補(bǔ)心氣安心神。記憶力減退可用桑葚、枸杞子、覆盆子補(bǔ)腎填髓，以補(bǔ)腎而養(yǎng)腦，改善記憶力。病理性遺精局部治療同樣重要，臨床常用益智仁、桑寄生、桑螵蛸、煅牡蠣等來(lái)固腎澀精，防止精液外溢。通過(guò)減少遺精頻率，讓腎氣得以休養(yǎng)生息，腎精得以積蓄，從而滋養(yǎng)心腦。

4 典型病案

患者男性，23歲，主因頻繁遺精3月余，于2021年9月9日來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科就診。自述近3個(gè)月來(lái)頻繁遺精，每周遺精1～2次，多數(shù)為有夢(mèng)而遺，偶見(jiàn)無(wú)夢(mèng)遺精，勃起功能未見(jiàn)明顯異常，夜間勃起明顯，遺精后身體乏力明顯?？滔掳Y見(jiàn)：頻繁遺精，腰酸乏力，頭暈?zāi)垦＃?，記憶力減退，手足心熱且多汗，白天困倦，夜間自覺(jué)身體燥熱，善太息，情志不佳，性欲減退，心悸多夢(mèng)，口干舌燥，納可，大便可。舌紅苔少，脈細(xì)滑。輔助檢查：男性激素未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：病理性遺精；中醫(yī)診斷：遺精病，心腎不交證。予滋腎固精方加減，處方如下：生地黃15 g，熟地黃15 g，黃連6 g，肉桂 3 g，女貞子 15 g，地骨皮 15 g，益智仁 6 g，桑螵蛸 10 g，生龍骨 20 g，遠(yuǎn)志 10 g，郁金 10 g，枳實(shí)10 g，合歡皮20 g。7劑，水煎溫服，每日2次。

2診（2021年9月16日）：患者自述服藥后1周內(nèi)遺精1次，有夢(mèng)而遺，腰酸乏力減輕，自覺(jué)情緒好轉(zhuǎn)，夜間身體燥熱減輕，口干舌燥減輕，頭暈?zāi)垦?，記憶力減退，手足心熱且多汗，白天困倦，性欲減退，心悸多夢(mèng)諸證均有緩解但不明顯。舌紅苔少，脈細(xì)滑。在上方基礎(chǔ)上去遠(yuǎn)志、郁金，加柏子仁15 g，炙甘草10 g，玄參10 g。14劑，水煎溫服，每日2次。

3診（2021年9月30日）：患者自述服藥兩周遺精1次，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，諸癥均有明顯好轉(zhuǎn)，手足心仍有小熱，眠安。舌稍紅苔薄，脈滑。加炒梔子6 g。14劑，水煎溫服，每日2次，以鞏固療效。

按語(yǔ)：患者較年輕，遺精頻繁，多為有夢(mèng)而遺，腰酸乏力，頭暈?zāi)垦＃?，記憶力減退，可知患者腎精已虧，其中手足心熱且多汗，夜間自覺(jué)身體燥熱等癥可知患者為腎陰虧耗之證，同時(shí)出現(xiàn)心悸多夢(mèng)等癥，舌相脈相可見(jiàn)舌紅苔少，脈細(xì)滑?？芍颊卟∫?yàn)槟I陰不足，而心火妄動(dòng)，故辨證為心腎不交證。滋腎固精方中以生地黃、熟地黃同用共為君藥，地黃補(bǔ)腎填精，其中生地黃可清熱涼血，而熟地黃補(bǔ)腎之力較強(qiáng)?！侗静菥V目》記載：“熟地黃填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足?！惫适斓攸S與生地黃同用為君。黃連清心火，肉桂補(bǔ)腎中之火，有交通心腎，引火歸元之功，兩者共用為臣藥。女貞子補(bǔ)腎陰填腎精，地骨皮可退骨蒸，益智仁、桑螵蛸可固氣澀精，共為佐藥。生龍骨、遠(yuǎn)志安心神，調(diào)情志，共為使藥。加用郁金疏肝氣，暢氣機(jī)，枳實(shí)可破氣滯，合歡皮安五臟，悅心志。2診用藥后患者癥狀減輕，但腎水仍虧，心火仍有亢盛，可見(jiàn)手足心熱且多汗，心悸多夢(mèng)等癥未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。故去遠(yuǎn)志、郁金，加用柏子仁、炙甘草以補(bǔ)心血安心神，用玄參補(bǔ)腎中真陰。3診患者諸癥均有好轉(zhuǎn)，遺精頻率已基本正常，手足心仍有小熱，可見(jiàn)仍有余熱在心，故加炒梔子涼心腎，清三焦火?；颊咻^年輕，坐臥起居及房事無(wú)節(jié)制，導(dǎo)致腎精虧虛，腎精虧虛無(wú)以化髓，腦中髓海空虛，神藏不固，思慮過(guò)度而心火旺盛，灼燒腎水，腎水虧而無(wú)以制心火，心腎不交而致精室不固，精液妄行而成為病理性遺精。故在治療中以應(yīng)調(diào)整“腦-心-腎-精室”軸為主要治療方法，兼顧心、腦、腎，通過(guò)上下同調(diào)，交通心腎，安神止遺之法，使精室開(kāi)闔有度，精不妄行。

5 小結(jié)

“腦-心-腎-精室”軸為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科郭軍主任提出的男性病治療新理論。“腦-心-腎-精室”軸基于中醫(yī)“整體觀念”，以腎為核心，通過(guò)調(diào)整心腦功能，最終達(dá)到治療精室疾病的目的。本文通過(guò)“腦-心-腎-精室”軸理論對(duì)病理性遺精病因病機(jī)以及治療思路進(jìn)行了理論總結(jié)，同時(shí)臨床應(yīng)用效果明顯，為病理性遺精的診治提供新思路，也為中醫(yī)男科理論體系的構(gòu)建提供補(bǔ)充。