彭程，王達，寇子祥，陳寶貴

（1．天津市南開區(qū)衷中參西匯通醫(yī)社中醫(yī)診所，天津 300110；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700）

慢性蕁麻疹是指病程大于6周，以局部皮膚瘙癢、風(fēng)團為主要表現(xiàn)的一類病癥。其起病時局部皮膚或黏膜血管擴張、滲透性增加，引起局部水腫反應(yīng)[1]，每日發(fā)作或間歇發(fā)作，發(fā)病率約為 0．05%～3%[2]。慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，起病時瘙癢難忍，給患者身心帶來較大負擔(dān)。西醫(yī)對本病主要采用抗組胺藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療等，常伴有相應(yīng)的不良反應(yīng)[1]，缺乏遠期療效理想的治療方法。陳寶貴教授系首屆全國名中醫(yī)，從醫(yī)56載，學(xué)驗俱豐，對慢性蕁麻疹的治療有著獨到經(jīng)驗，療效顯著。筆者有幸跟隨陳寶貴教授學(xué)習(xí)研究，特將陳教授對該病的診治經(jīng)驗總結(jié)整理如下。

1 病名

“蕁麻疹”為西醫(yī)學(xué)病名，其來源為古希臘人在接觸植物“蕁麻”后，皮膚局部產(chǎn)生風(fēng)團，故有此名，并可根據(jù)病程細分為“急性蕁麻疹”與“慢性蕁麻疹”。中醫(yī)學(xué)中無“蕁麻疹”名稱，但本系列疾病表現(xiàn)出的瘙癢、風(fēng)團、劃痕征等癥狀體征，與中醫(yī)學(xué)中的“癮疹”“赤疹”“白疹”“赤白游風(fēng)”“風(fēng)疹瘙瘡”等病癥描述相符[3]，中醫(yī)學(xué)中對該病癥的診療經(jīng)驗，可為現(xiàn)代臨床提供思路與參考。

2 辨證施治及用藥特色

陳寶貴教授認為，慢性蕁麻疹多由素體正氣不足，復(fù)感六淫外邪客于皮膚，尤以風(fēng)邪為首；或由外邪侵襲，客于肌表，營衛(wèi)耗傷，留連難去。其主要矛盾在于正氣與外邪、病理產(chǎn)物間的相互博弈、膠著狀態(tài)，其證多屬本虛標(biāo)實。因病程較久，治療應(yīng)當(dāng)有別于急性蕁麻疹，須準(zhǔn)確判斷正虛與邪戀輕重程度，分清標(biāo)本主次，根據(jù)證候類型針對性遣方用藥。同時，陳教授非常注重情志調(diào)護與癥狀控制，如患者因病情處于焦慮狀態(tài)，則加以情志疏導(dǎo)，給予患者心理支持；如患者就診期間處于發(fā)作期，瘙癢難耐，影響正常生活，則可短期加服抗組胺藥物，以衷中參西、標(biāo)本同治。

根據(jù)陳教授診療經(jīng)驗及臨床驗案，慢性蕁麻疹主要分為以下4種證型：表虛風(fēng)襲、表寒里熱、陰虛血燥、濕熱毒蘊，辨治要點如下。

2.1 表虛風(fēng)襲

2.1.1 辨證要點 此證多為素體稟賦不足，腠理不固，感受風(fēng)邪后客居肌表，其衛(wèi)氣不足以驅(qū)邪外出，邪氣亦未入里傳變，遷延日久而成此證。此證患者素體易感風(fēng)寒，畏風(fēng)肢冷，疹色偏白，遇冷加重，舌淡或舌暗，脈細。

2.1.2 治法 益氣固表，祛風(fēng)止癢。治療時應(yīng)根據(jù)邪正盛衰來調(diào)整側(cè)重扶正還是驅(qū)邪，使驅(qū)邪不傷正，扶正不戀邪。病程較長者，視其有無化熱跡象，隨證佐以清熱之法。

2.1.3 遣方及用藥特色 方用“祛風(fēng)三黃湯”：黃芪、麻黃、黃芩、藿香、浮萍、地膚子。此方化裁自陳寶貴教授的恩師、中西醫(yī)匯通學(xué)派張錫純?nèi)胧业茏恿鴮W(xué)洙先生為治療各種過敏性皮膚病而創(chuàng)立的經(jīng)驗方——黃芪、藿香、浮萍[4]。后經(jīng)由陳教授在此基礎(chǔ)上加入麻黃、黃芩、地膚子，上述6味藥合而為本方。

方中陳教授重用生黃芪30 g，遇體虛之人可增至60 g，以其甘溫之性，善補胸中之大氣，固周身之衛(wèi)氣，與麻黃配伍，以行扶正透邪，補瀉相濟之用。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·第四期第一卷·黃芪解》云：“黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂主大風(fēng)者，以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng)?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)話拾零》中補充曰：“黃芪能主大風(fēng)，以最善發(fā)表之麻黃輔之，一則扶正以祛邪，一則發(fā)汗以透邪，兩藥相濟為用，其逐風(fēng)之力雖猛，而實不至傷正氣也?！盵5]配伍黃芩，一方面可制約黃芪、麻黃溫?zé)嶂?，一方面清日久之蘊熱，使全方趨于平和。此外，對于藿香，《景岳全書·芳草部》謂之為“可升可降”之品[6]，上以助黃芪、麻黃升陽散邪，下以通氣機，調(diào)脾胃之本?！侗静萸笳妗ぞ砣ど分^“用此以理肺、脾之氣，俾正氣通而邪氣除”[7]，佐以浮萍、地膚子，以助發(fā)表、止癢之力。現(xiàn)代藥理學(xué)認為，黃芪能促進造血功能恢復(fù)，提高機體免疫水平[8]，產(chǎn)生抗炎作用[9]；麻黃中的偽麻黃堿可通過抑制過敏介質(zhì)釋放而產(chǎn)生抗炎與抗過敏作用[10]；廣藿香提取物具有明顯抗炎消腫、鎮(zhèn)痛作用[11]；浮萍中含有的芹菜素，能夠顯著抑制炎癥因子的產(chǎn)生[12]；地膚子提取物能有效抑制速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[13]，提示上述藥物在治療本病時存在協(xié)同作用。

加減用藥方面，由于表虛患者較易傷及中上二焦，故加減用藥應(yīng)予以側(cè)重。若患者正氣虛損之象較為嚴重，出現(xiàn)少氣懶言、神昏乏力等癥，陳教授常加人參10 g（或研末紅參粉3 g隨藥液沖服），山茱萸15～20 g；兼有大氣下陷證，氣短不足以息，喘息滿悶者，可取張錫純“升陷湯”之意，倍黃芪用量，酌加桔梗、升麻、柴胡，并以白芍、山茱萸反佐。若氣血皆虛者，可加當(dāng)歸身10 g與黃芪組成“當(dāng)歸補血湯”以求氣血相生。若患者兼有脾胃升降失司，脘腹痞滿，可取半夏瀉心湯之意，酌加半夏、黃連、干姜等以辛開苦降；兼具脾胃虛弱，食少納呆者，陳教授多佐以焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）各10 g，以促脾胃運化；若風(fēng)邪襲表較為嚴重，遇風(fēng)加重，反復(fù)發(fā)作，則取“九味羌活湯”之意，酌加羌活、秦艽、防風(fēng)以增祛風(fēng)之力；若肺氣失宣，兼有咳嗽者，加杏仁、浙貝母、細辛助肺氣宣降而利皮毛。

值得一提的是，陳教授在使用“祛風(fēng)三黃湯”時，尤其注意全方的整體偏性，強調(diào)“以平為期”，通過加減藥物使得整首方劑不至于過寒或過熱。如在全方辛散溫?zé)崴幤鄷r，陳教授常加入鬼箭羽15～20 g，其目的之一為制約麻黃、黃芪、藿香等藥的溫散之性，使全方不至于偏頗，其二則為去性存用，取其消腫解毒、抗過敏之特性，此為陳教授應(yīng)對過敏性疾病衷中參西的特別用法?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，鬼箭羽含有甾體、黃烷等成分，其醇提物能顯著減少組胺、5-羥色胺等炎癥介質(zhì)的釋放，起到抑制遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的作用[14]。

此外，由于臨證情況復(fù)雜，陳教授使用“祛風(fēng)三黃湯”時，多將其作為基礎(chǔ)方，若患者兼有其他證型，應(yīng)及時調(diào)整用藥方向，參考以下3類證型對應(yīng)方劑進行合方、拆方重組使用。

2.2 表寒里熱

2.2.1 辨證要點 此證患者多為素體內(nèi)有蘊熱，外感風(fēng)寒之邪，致使風(fēng)寒束表于外而欲收引，邪熱瘀閉于內(nèi)而欲散脫，兩者互不相容，客于腠理之間而成此證。此證患者可見心煩、口渴，或伴有惡寒、惡風(fēng)，疹色赤白相間，遇寒、遇熱均可加重，舌尖紅，或有點刺，脈浮滑。

2.2.2 治法 解表散寒，清熱止癢。陳教授常根據(jù)病程長短調(diào)整治療側(cè)重，病程短者宜藥少力專，以求速功，防止病情遷延反復(fù)；病程長者多兼正虛之象，宜酌情增施扶正之法。

2.2.3 遣方及用藥特色 方用麻黃連翹赤小豆湯?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治第八》曰：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。”[15]其中，陳教授所用麻黃為生麻黃，用量為5～10 g，常囑咐患者先煎麻黃后去上沫，以防引起心悸之癥。方中連翹用量為15～30 g，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·第四期第四卷·連翹解》謂之“性能托毒外出，又為發(fā)表疹癮要藥”[5]。若遇熱甚者，陳教授常加生石膏30 g，用以清其頑熱，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·第四期第一卷·石膏解》謂之“涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者，放膽用之直勝金丹”[5]。對于赤小豆，陳教授常用至30 g，視其濕邪強弱而增減，甚者加薏苡仁、海桐皮等除濕之品。癢甚者，則加地膚子、蛇床子以治標(biāo)。若兼有表虛證則須配生黃芪扶助正氣，或與“祛風(fēng)三黃湯”合方使用。

2.3 陰虛血燥

2.3.1 辨證要點 此證多由素體肝腎陰虛，陰血不足，而內(nèi)生虛火進一步灼傷陰液，使肌膚失榮而化燥生風(fēng)，而致癢疹之癥。此證患者可見肌膚干燥，五心煩熱，口燥咽干，疹色暗紅，舌紅少苔，脈細數(shù)。

2.3.2 治法 滋陰潤燥，養(yǎng)血祛風(fēng)。李中梓《醫(yī)宗必讀·卷十·痹》有云：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！盵16]治療當(dāng)以補陰養(yǎng)血為要務(wù)。如因陰血虧耗，脈失濡潤而兼有瘀血證，則應(yīng)在原有基礎(chǔ)上增施補血活血之法。

2.3.3 遣方及用藥特色 方用二至丸加生地黃、赤芍。陳教授常用女貞子、墨旱蓮補肝腎之陰，兩者滋而不膩，潤物無聲，配以生地黃清熱涼血除其虛熱，以赤芍涼血散瘀通其血絡(luò)，合奏潤燥活血之功。如患者兼感外風(fēng)，則加防風(fēng)、羌活以助宣散。瘀血甚者，常常加入三七粉3 g沖服，取其化瘀不傷正之力。熱灼陰液，上擾咽喉者，則配以玄參、牛蒡子清熱解毒以利咽喉。若血虛甚者，則可配以當(dāng)歸補血湯，以黃芪、當(dāng)歸氣血相生。心煩不寐者，加百合、合歡皮、夜交藤以寧心安神。不寐尤甚者，陳教授常配以淫羊藿、五味子各15 g，一散一收，一陰一陽，斂護心神。

2.4 濕熱毒蘊

2.4.1 辨證要點 此證患者多由素體濕熱，或外感濕熱毒邪客于機體。濕熱蘊蒸肌表，阻礙津液正常運行，而生瘙癢風(fēng)團之癥?；颊甙Y見身重頭困，體倦乏力，疹色鮮紅，消退緩慢，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。

2.4.2 治法 清熱祛濕，解毒化濁。濕性黏滯，與熱毒之邪相合，病程纏綿難以速愈，需要根據(jù)濕熱輕重予邪出路，治以分消走泄，以免濕熱互結(jié)，黏滯難除。

2.4.3 遣方及用藥特色 方用五味消毒飲加土茯苓、海桐皮。其中，陳教授常重用蒲公英30 g，配以野菊花15 g以瀉火熱之毒，以海桐皮、土茯苓清熱利濕。遇上焦?jié)駶崦杀吻甯[者，加石菖蒲、遠志以化濁開竅；中焦?jié)褡瑁瑒t加藿香、枳殼、砂仁芳香化濕；下焦?jié)袷⒄?，加薏苡仁、茯苓、澤瀉等淡滲之品，或上中下三焦分消同治。若腸燥熱結(jié)、便秘者酌加大黃5～10 g通大腸以治肺衛(wèi)。

3 典型病案

患者女性，28歲，首診日期：2018年8月18日。主訴：遍身間斷瘙癢伴風(fēng)團1年余?；颊咴锰瞧べ|(zhì)激素，現(xiàn)每日服用3次撲爾敏以控制瘙癢癥狀。來診時，蕁麻疹風(fēng)團于四肢關(guān)節(jié)處散在可見，自覺乏力，畏寒，寐差，易驚悸，形體瘦弱，面色萎黃，兩頰有淺淡色斑，大便干，月經(jīng)量少。舌暗，脈弦滑細。中醫(yī)辨病為癮疹，證屬表虛風(fēng)襲，氣血虧虛，治以益氣固表，養(yǎng)血祛風(fēng)。處方：黃芪30 g，麻黃10 g，黃芩10 g，藿香 10 g，浮萍 15 g，地膚子 15 g，大黃 10 g（后下），羌活 10 g，防風(fēng) 10 g，益母草 20 g，當(dāng)歸10 g，甘草 10 g，鬼箭羽 20 g，14 劑，水煎服，每日1劑。2018年10月6日復(fù)診，諸癥減，唯訴寐差，月經(jīng)量少，舌暗，加益母草至30 g，川芎10 g，百合20 g，繼服14劑。2018年11月18日復(fù)診，偶發(fā)一次風(fēng)團，舌紅，苔薄黃，便秘，寐差，前方加合歡皮15 g，續(xù)服14劑。后隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

按語：患者為青年女性，素體氣血不足，表虛不固，復(fù)感外邪，客于肌表纏綿不愈，長期使用抗組胺藥只治其標(biāo)，此外還兼有大便干等腸燥之象，治當(dāng)先解決主要矛盾。陳教授以“祛風(fēng)三黃湯”（黃芪、麻黃、黃芩、藿香、浮萍、地膚子）助其衛(wèi)氣，祛其邪風(fēng)；配以羌活、防風(fēng)增其祛風(fēng)之力；以當(dāng)歸補血湯之黃芪、當(dāng)歸培其氣血；以益母草行血通經(jīng)；佐以大黃通大腸以助肺宣降；并加入鬼箭羽20 g，在制約全方辛溫之性的同時，去性存用，發(fā)揮其消腫解毒、抗過敏之功效。同時，考慮其病程日久，因虛生滯，兼有氣滯血瘀、心神失養(yǎng)之象，復(fù)診時重用益母草，加川芎、百合、合歡皮以行氣活血，寧心安神。諸藥合用，患者氣血已固，風(fēng)邪得除，因而告愈。

4 小結(jié)

慢性蕁麻疹雖病程日久，頑固難除，但倘若辨證準(zhǔn)確，亦可收效卓著。對于該病，陳寶貴教授所創(chuàng)立的“祛風(fēng)三黃湯”，以及針對4種主要證型（表虛風(fēng)襲、表寒里熱、陰虛血燥、濕熱毒蘊）的辨證用藥經(jīng)驗，具有較強的可操作性，療效滿意，可為現(xiàn)代中醫(yī)臨床及研究提供參考。