邢蓬蕊，張立國，費(fèi) 翔，張麗娜，劉 霞,2△

(1.青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，山東 青島 266000；2.山東省婦幼保健院兒科，山東 濟(jì)南 250000)

閉塞性毛細(xì)支氣管炎(BO)是一種罕見的慢性阻塞性肺部疾病，依靠病理學(xué)診斷，主要改變?yōu)榧?xì)支氣管上皮損傷、小氣道纖維化，不均勻的管腔閉塞或狹窄[1]。BO在兒童中以3歲及以下多見[2]，表現(xiàn)為咳嗽、喘息、運(yùn)動不耐受，目前對于BO的治療無明確方案，治療上主要以抗感染治療、對癥及支持治療為主。

1 臨床資料

患兒，男，4.5歲，因“咳嗽1周，發(fā)熱1 d”就診?；純河?021年4月無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽，有痰不易咳出，活動后出現(xiàn)氣喘，無明顯氣憋，有發(fā)熱，最高體溫38 ℃，無抽搐及寒戰(zhàn)，外院診斷“支氣管肺炎？小氣道炎癥？”，予頭孢克肟、氨溴特羅口服液口服，以及布地奈德、異丙托溴銨霧化，咳嗽未見明顯緩解，故收入青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院。家屬否認(rèn)異物吸入及結(jié)核接觸病史。入院查體：神志清，精神可，三凹征陰性(-)，咽部明顯充血，扁桃Ⅱ°腫大，兩肺呼吸音粗，雙肺聞及密集細(xì)濕性啰音，少量喘鳴音，心率105次/分，心音有力，律整，未聽到心包摩擦音，腹軟，未觸及肝脾及包塊，病理征及腦膜刺激征陰性(-)。追問病史：患兒為第2胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，否認(rèn)出生窒息等情況。2年前因“重癥肺炎”于兒童重癥監(jiān)護(hù)室住院治療，EB 病毒抗體 IgM(EBV-IgM)、支原體陰性(-)，予舒普深(注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)抗感染、吸氧、丙種球蛋白支持等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后近 1 年有反復(fù)呼吸感染。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.37×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比 74.70%,淋巴細(xì)胞百分比 19.50%,單核細(xì)胞百分比 3.90%,血紅蛋白 169.00 g/L,血小板計(jì)數(shù) 230.00×109L-1,全血C-反應(yīng)蛋白(CRP)23.05 μg/mL；降鈣素原 0.06 ng/mL；呼吸道病原體9項(xiàng)檢測未見異常。胸部CT平掃及三維重建示：雙肺野各葉段透光度不均勻，出現(xiàn)高、低密度相差區(qū)，呈馬賽克肺征，高透光區(qū)支氣管血管束增粗，氣管壁彌漫增厚，橫斷支氣管呈袖口征，平行支氣管呈軌道征；低透光區(qū)呈磨玻璃密度影。

患兒入院后予頭孢唑肟鈉、阿奇霉素抗感染治療，布地奈德+硫酸特布他林平喘治療，孟魯司特鈉咀嚼片口服，氨溴索化痰治療。入院第6天，患兒咳出少量白色黏痰，治療7 d后患兒咳嗽情況較前好轉(zhuǎn)，有痰不易出，肺部聞及粗濕性啰音較前增多，未聞及喘鳴音，加用靜脈用人血丙種球蛋白支持治療3 d,肺部啰音仍存在，給予中藥湯劑清熱止咳化痰治療，同時給予拔罐療法(肺腧)宣利肺氣、紅外線理療促進(jìn)痰液吸收，患兒咳嗽逐漸好轉(zhuǎn)，治療12 d后，患兒基本無咳嗽，肺部無喘鳴音，但肺底仍可聞及少量粗濕啰音。出院診斷:BO。出院后隨訪患兒基本無咳嗽，但運(yùn)動后有氣喘，無氣憋，肺部啰音仍存在，1周后出現(xiàn)流涕、發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀。

2 討 論

自德國病理學(xué)家LANGE在1901年第一次報(bào)道BO以來，國內(nèi)外關(guān)于BO的報(bào)道越來越多。BO作為一項(xiàng)病理診斷，臨床上主要分為感染后閉塞性毛細(xì)支氣管炎(PIBO)和移植后閉塞細(xì)支氣管炎(BOS)；兒童BO中PIBO多見，在臨床中最常見的病原體為腺病毒(3、7型)，而麻疹病毒、支原體、呼吸道合胞病毒、副流感染病毒(2、3型)、流感病毒(A、B)和B族鏈球菌也比較常見。兒童PIBO好發(fā)于3歲及以下的兒童，發(fā)病率不高，預(yù)后較差，易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，甚至反復(fù)住院治療，常導(dǎo)致患兒生活質(zhì)量差，同時給家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)壓力。

本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且尚不明確，以促炎細(xì)胞增多學(xué)說為主，目前臨床研究較多提示白細(xì)胞介素16(IL-6)、IL-17等趨化細(xì)胞因子，誘導(dǎo)B細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞活化增殖[3]。HODGE等[4]研究發(fā)現(xiàn)，BO患兒的血液、肺泡灌洗液中有大量CD8+T細(xì)胞、自然殺傷T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞。 陳永英等[5]研究提示，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及 γ-干擾素水平可隨肺功能下降而降低，而IL-4水平在肺功能越差時越高，因此考慮VEGF、IL-4、γ-干擾素與病情進(jìn)展程度相關(guān)。

目前，BO的診斷主要依靠臨床，其診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)前驅(qū)史。發(fā)病前常有感染或細(xì)支氣管的損傷史；(2)臨床表現(xiàn)。持續(xù)、反復(fù)喘息或咳嗽、呼吸急促及呼吸困難，運(yùn)動不耐受，兩肺聞及濕性啰音、喘鳴音，癥狀持續(xù)時間可超過6周；對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差。(3)輔助檢查。肺部高分辨CT示馬賽克綜合征、支管擴(kuò)張、支氣管壁增厚，肺功能示小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)多為陰性。(4)排除其他引起喘息及咳嗽的疾病[6]。BO的確診需要進(jìn)行病理活檢。當(dāng)既往健康兒童在急性或嚴(yán)重的肺部感染后，呼吸道感染癥狀持續(xù)存在4～8周及以上，臨床表現(xiàn)與肺部X線影像改變輕重不相符時，就應(yīng)考慮BO的可能[7]，及時完善肺部高分辨率CT，以期早發(fā)現(xiàn)。

全球針對BO尚缺乏明確的治療指南，多以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。有動物研究報(bào)道，對于BO若出現(xiàn)不可逆氣道阻塞，則無特效治療方案[8]。目前，針對該病治療有抗感染治療、對癥支持治療、中醫(yī)治療、靶向治療等方案。(1)抗感染治療：①糖皮質(zhì)激素。抑制炎性反應(yīng)及肺纖維化進(jìn)程。糖皮質(zhì)激素可吸入治療或全身應(yīng)用，吸入治療多應(yīng)用于癥狀輕、病情平穩(wěn)的患兒，常用藥物布地奈德霧化吸入或氣霧罐，而全身藥物多應(yīng)用于病情較重患兒，常用藥物為甲潑尼龍，但需注意其不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、出現(xiàn)免疫抑制等。②大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。抑制中性粒細(xì)胞活性，減少IL-6、IL-8的分泌。常用藥物為紅霉素及阿奇霉素。③白三烯拮抗劑。抑制氣道的炎性反應(yīng)，改善肺功能。常用藥物為孟魯司特。(2)對癥支持治療：①支氣管擴(kuò)張劑，與激素聯(lián)合使用；②肺部理療，促進(jìn)痰液吸收；③肺泡灌洗，理論上可清除部分炎性因子及壞死細(xì)胞、痰液。(3)中醫(yī)治療：主張分期論治，急性期多應(yīng)用清肺化痰、止咳平喘、祛瘀通絡(luò)之品，同時重溫陽扶正[9]。

該例患兒治療中給予頭孢唑肟鈉及阿奇霉素抗感染治療，氨溴索靜脈滴注化痰，布地奈德霧化、孟魯司特口服減輕氣道炎性反應(yīng)，硫酸特布他林霧化改善喘息，丙種球蛋白支持治療，紅外線理療促進(jìn)痰液吸收，中藥湯劑清熱止咳化痰，拔罐療法(肺腧)宣利肺氣。經(jīng)聯(lián)合中醫(yī)治療后，患兒肺部啰音情況較前改善，治療12 d后，無咳嗽，無喘息，但患兒肺底可聞及少量粗濕性啰音。通過檢索BO的病例報(bào)道及臨床回顧性文章，部分患兒經(jīng)住院治療后，肺部同樣可聞及少量啰音及喘鳴音，對于此類患兒肺部啰音如何治療可以消失且什么時間可以消失均存在不確定性，同樣對于BO的治療及預(yù)后也無法確切明了。目前，尚缺乏能夠逆轉(zhuǎn)BO病理改變的藥物，對于治療BO的特效藥物同樣未現(xiàn)世。未來仍需要進(jìn)一步研究BO的發(fā)病機(jī)制，開發(fā)特效藥物，以期改善患兒預(yù)后，甚至治愈。