韓劍童 綜述，陳 宏 審校

(1.邯鄲市中心醫(yī)院護理部，河北 邯鄲 056001；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617)

根據(jù)2017年度中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒統(tǒng)計，截至2016年底我國注冊護士人數(shù)是3 507 166人，城市中每千人口注冊護士人數(shù)為4.75人，農(nóng)村為1.50人[1]。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2014年日本每千人口注冊護士數(shù)為11.241人，2015年德國為13.794人，2016年澳洲統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為12.566人[2]。由此看出，我國每千人口注冊護士數(shù)量遠遠低于世界其他國家，這也說明了我國護理人力資源的極度緊張。隨著我國社會發(fā)展老齡化的到來，截至2020年我國老齡人口已達2.34億，約占總?cè)丝跀?shù)的12%[3]。另外，護理服務也從院內(nèi)發(fā)展到了院外，服務內(nèi)容也發(fā)生了多樣化的變化，健康管理、居家護理、延續(xù)護理、安寧療護等需求增加，使得護士的需求數(shù)量更多。隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策的逐漸實施，護士的多點執(zhí)業(yè)被順理成章地提出來，并且受到了越來越多社會和政府的關(guān)注?，F(xiàn)將護士多點執(zhí)業(yè)的研究進展進行綜述，為做好護士多點執(zhí)業(yè)的管理提供參考。

1 護士多點執(zhí)業(yè)的概念

各學者對護士多點執(zhí)業(yè)的概念提出了自己的觀點。國外有學者將護士多點執(zhí)業(yè)定義為護士在一個醫(yī)療單位注冊后，可以在多個醫(yī)療機構(gòu)同時執(zhí)業(yè)；也有專家將護士多點執(zhí)業(yè)描述為護士在一個醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的同時在其他單位執(zhí)業(yè)，這些其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)不限于醫(yī)療機構(gòu)[4]。國內(nèi)常用的概念為護士多點執(zhí)業(yè)是指具有執(zhí)業(yè)資格的護士經(jīng)有關(guān)部門批準，在一個醫(yī)療機構(gòu)注冊后，就可以在多個醫(yī)療機構(gòu)或場所依法執(zhí)業(yè)的行為[5]。

2 護士多點執(zhí)業(yè)研究背景

2.1國外研究背景 國外護士多點執(zhí)業(yè)起源于二戰(zhàn)時期，比較典型的是英國政府為了滿足戰(zhàn)傷患者的護理需要，招聘了大量的護理兼職人員。20世紀中后葉，經(jīng)濟危機爆發(fā)，為增加收入、避免失業(yè)，護士多點執(zhí)業(yè)逐步發(fā)展起來。特別是后來隨著經(jīng)濟形勢的發(fā)展變化，護士多點執(zhí)業(yè)越來越得到社會的認可，執(zhí)業(yè)形式更加靈活，包括全職護士、半職護士、兼職護士等[6]。

世界上很多國家如英國、美國的護士只要經(jīng)過合法認證就可以開展多點執(zhí)業(yè)，甚至可以在相互認可的州內(nèi)實施多點執(zhí)業(yè)[7]。在美國，護士工作方式為2班制，每班工作12 h，全職護士每周只需工作3 d，剩下的時間就可以自由支配。如果去醫(yī)院做兼職，除了增加一份收入之外，還可以增長見識，積累更多的經(jīng)驗。隨著人口老齡化的到來，多點執(zhí)業(yè)為醫(yī)院外需要照護的老人提供了必需的服務，緩解了護理資源的不足，調(diào)配了優(yōu)質(zhì)的護理資源，提高了整體護理服務水平。

2.2國內(nèi)研究背景

2.2.1人口老齡化進程加速 人口老齡化已成為21世紀不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢。老齡化趨勢在我國更加嚴峻，我國從2010年進入老齡化社會。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2018年底我國60周歲及以上人口數(shù)為24 949萬人，占總?cè)丝诘?7.9%[8]。2011年我國60周歲及以上人口數(shù)為184 99萬人，占總?cè)丝诘?3.7%，7年的時間增長了4.2%。根據(jù)《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2017年，我國居民人均預期壽命由2016年的76.5歲提高到76.7歲[9]?！蔼毶优币淮母改钢饾u進入老年人的隊伍，由于我國生育政策的影響，獨生子女照顧老人變得心有余而力不足。社會老齡化、高齡化、傳統(tǒng)養(yǎng)老功能弱化和空巢化已成為我國社會的主要問題。老年護理、慢病管理、社區(qū)護理、延續(xù)護理和安寧療護的需求逐漸增多。

2.2.2護理人力資源短缺且分布不均 根據(jù)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》的發(fā)展目標，“十三五”期間，護士隊伍的數(shù)量要基本能夠適應人民群眾健康需求。按照預期目標要求，到2020年，我國注冊護士總數(shù)為445萬人。截至2018年底，我國注冊護士為412萬人，沒有達到目標要求，護理人員仍然短缺[8]。目前，護士社會地位不高、工作辛苦、責任重大、工作時間無規(guī)律、經(jīng)濟收入低、晉升升職困難，導致很多護士對護理工作產(chǎn)生厭倦，是目前護理人才流失的主要原因。因此，護理人力短缺、流失率高已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的主要問題。另外，由于大城市、大醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源、較好的福利待遇、廣闊的職業(yè)發(fā)展空間，致使一些高精尖人才選擇在大城市中的三級醫(yī)院工作。2016年，在醫(yī)療領(lǐng)域掀起了“醫(yī)療供給側(cè)改革”的討論熱潮，為醫(yī)療服務改革提供了新思路[10]。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人民群眾對健康服務需求日益多樣化、多層次，護理服務已經(jīng)從醫(yī)院延伸至社區(qū)和家庭中，護理人員供不應求。

2.2.3有關(guān)政策 1989年，國家衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)頒布了《關(guān)于醫(yī)務人員業(yè)余服務和兼職工作管理的規(guī)定》，這為多點執(zhí)業(yè)奠定了制度基礎(chǔ)。2008年，“多點執(zhí)業(yè)”第一次被列入官方的立法進行研討，這對多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展具有突破性意義。2009年，我國政府出臺了《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》系列文件，開始了研究探索多點執(zhí)業(yè)，明確了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的概念，提出了“先行試點，逐步推開”的要求進行試點。同年，云南省昆明市在全國率先開始醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點。2010年，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍進一步擴大。2015年，多點執(zhí)業(yè)全面展開實施。

隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施，2015年，廣東省開始護士多點執(zhí)業(yè)的嘗試，在全國首先開始探索護士多點執(zhí)業(yè)。5月11日，廣東省衛(wèi)健委發(fā)布《廣東省持續(xù)改善護理服務重點工作方案》[11]，鼓勵有條件的地區(qū)探索護士多點執(zhí)業(yè)。2017年1月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》[12]，提出要“順暢人才流動渠道，促進衛(wèi)生計生人才合理流動”。2017年3月北京市衛(wèi)健委印發(fā)《北京市護理事業(yè)發(fā)展實施方案(2017-2020年)》,方案中提出，有計劃、分步驟放開護士多點執(zhí)業(yè)。同年7月，北京市衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于實施護士區(qū)域注冊的通知》，明確提出凡是本區(qū)域內(nèi)的注冊護士，可以在本區(qū)域內(nèi)多點執(zhí)業(yè)。這些政策的出臺給護士多點執(zhí)業(yè)的實施提供了可靠的制度保障，促進了多點執(zhí)業(yè)的進一步發(fā)展。

3 國外護士多點執(zhí)業(yè)研究現(xiàn)狀

3.1執(zhí)業(yè)注冊管理 護士多點執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求，依據(jù)各國的護士相關(guān)法律法規(guī)有所不同。在美國，自1903年起，各州就陸續(xù)頒布了《護士執(zhí)業(yè)法》，通過州立法的形式建立了注冊護士制度[13]。護士執(zhí)照注冊后從政府層面進行管理，不受供職醫(yī)療機構(gòu)的限制，護士可自由選擇執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)形式。進行多點執(zhí)業(yè)的護士只能從事相應層級及以下的護理活動。護士取得州政府頒發(fā)的護士執(zhí)照，方能在該州從事多點執(zhí)業(yè)，異地執(zhí)業(yè)時要按照所在州的標準申請重新注冊[14]。

3.2多點執(zhí)業(yè)方式 國外護士多點執(zhí)業(yè)方式主要包括以下幾種：(1)醫(yī)院護士院外兼職。包括全職護士、半職護士、兼職護士、臨時護士等[6]。(2)代理機構(gòu)護士多點執(zhí)業(yè)。國外代理機構(gòu)護士比較多見，這些兼職護士被稱為“流動護士” “補充護士” “每日護士”等。(3)互聯(lián)網(wǎng)護士多點執(zhí)業(yè)。近幾年，美國“優(yōu)步護士” “U護” “醫(yī)護到家” “E護通”類似的軟件開始出現(xiàn)，使護士利用互聯(lián)網(wǎng)為患者提供相應服務[15]。

3.3多點執(zhí)業(yè)研究現(xiàn)狀 目前，學者對護士多點執(zhí)業(yè)的研究較少。FRAINO等[16]和KILINC等[17]在研究中指出，由政府、醫(yī)院和機構(gòu)等招聘的全職或兼職護士，可以補充醫(yī)療資源，解決居家養(yǎng)老帶來的護理難題。但開展多點執(zhí)業(yè)也存在一定的問題，HURST等[18]研究認為，流動護士會降低護理質(zhì)量、增加護理成本。南非的RISPEL等[19]研究顯示，護士選擇工作之余在院外長時間的兼職，護理不良事件發(fā)生率增加。多點執(zhí)業(yè)兼職護士對新的工作環(huán)境認同感普遍較低，工作參與度和情感承諾均低于全職護士[20]。因此，建議增加團體活動的機會，提高其工作的認可度。

4 國內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)研究現(xiàn)狀

4.1執(zhí)業(yè)注冊管理 我國《護士條例》經(jīng)2008年1月23日國務院第206次常務會議通過，自2008年5月12日起施行，其中對執(zhí)業(yè)注冊進行了詳細的規(guī)定。我國護士執(zhí)業(yè)方式為在唯一的注冊醫(yī)療機構(gòu)進行執(zhí)業(yè)，如果更換執(zhí)業(yè)地點需進行變更注冊。

4.2多點執(zhí)業(yè)方式 2015年廣東省開始嘗試護士多點執(zhí)業(yè)，包括以下幾種方式：(1)不同醫(yī)院間進行護理會診；(2)醫(yī)院之間成立醫(yī)聯(lián)體，護士在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進行多點執(zhí)業(yè)，不需要再次注冊；(3)招聘兼職護士到醫(yī)院做一些最基本的護理工作[21]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式的出現(xiàn)，多點執(zhí)業(yè)的網(wǎng)絡(luò)平臺開始出現(xiàn)，如廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會創(chuàng)建的“U護”互聯(lián)網(wǎng)平臺、護士集團第一視頻集團打造上線的“醫(yī)護到家”，以及2015年12月成立的“三甲護士集團”，該集團面向全國護士開放認證平臺[3]。隨后，“E 護通” “ V護到家” “滴滴護士”等手機應用程序陸續(xù)出現(xiàn)，護士多點執(zhí)業(yè)在互聯(lián)網(wǎng)有了廣闊的發(fā)展空間。

4.3多點執(zhí)業(yè)研究現(xiàn)狀

4.3.1多點執(zhí)業(yè)方式研究 宋潔等[22]通過護士多點執(zhí)業(yè)對經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管帶管出院患者實施延續(xù)護理，結(jié)果降低了導管并發(fā)癥發(fā)生的風險，提升了患者滿意度。梁紅艷等[23]嘗試在門診抽血室開展外院護士多點執(zhí)業(yè)，結(jié)果節(jié)約人力成本支出 37.31%，患者在高峰時段平均等候時間減少了7 min。有研究者對以造口治療師為代表的?？谱o士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其對護士多點執(zhí)業(yè)的接受度和參與積極性較高[24]。任安霽等[25]對護士多點執(zhí)業(yè)平臺的應用情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全國目前一共有18個護士多點執(zhí)業(yè)平臺，平臺上的護士大部分來自于三級醫(yī)院，多點執(zhí)業(yè)在我國東部地區(qū)、省會城市或直轄市開展較好。

4.3.2多點執(zhí)業(yè)認知及態(tài)度研究 王蘇醒等[26]調(diào)查了高校護理專業(yè)學生，結(jié)果認為學生對護士多點執(zhí)業(yè)支持度高，但對護士多點執(zhí)業(yè)相關(guān)知識的了解程度尚存在不足。孫迪等[27]對11名護理人員用質(zhì)性研究方法進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，得出護士對多點執(zhí)業(yè)多持觀望態(tài)度。也有學者認為護士多點執(zhí)業(yè)時，最擔憂的是人身安全問題[28]。趙瑾等[29]對全國113 839名護士進行了調(diào)查，約79.36%的護士支持多點執(zhí)業(yè)，77.81% 的護士有多點執(zhí)業(yè)意愿。同時，一些調(diào)查也顯示了護理人員對多點執(zhí)業(yè)持積極態(tài)度[21，28，30-31]。此外，在專業(yè)領(lǐng)域中工作年限較長且具有較高學歷和職稱的護士從事多點執(zhí)業(yè)的意愿較為強烈，而公立醫(yī)院、三級醫(yī)院、編制內(nèi)的護士進行多點執(zhí)業(yè)的意愿比例較低[29,31]。

4.3.3多點執(zhí)業(yè)益處及問題研究 孫迪等[27]認為多點執(zhí)業(yè)給社會和家庭帶來諸多好處，具有積極作用，對護士來說也能提高其收入水平，體現(xiàn)護士勞動價值、促進護理人員的成長與發(fā)展、解決護理人員分布不均、提升社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的護理質(zhì)量、推進公立醫(yī)院改革等。同時，調(diào)查結(jié)果顯示多點執(zhí)業(yè)也存在一些問題。首先，護士多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)不健全、對多點執(zhí)業(yè)護士的培訓與管理不到位。其次，為了追求經(jīng)濟利益，護士可能會熱衷于多點執(zhí)業(yè)，從業(yè)于養(yǎng)老院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等，結(jié)果會分散體力和精力、影響第一執(zhí)業(yè)單位的護理質(zhì)量、增加醫(yī)療機構(gòu)管理的難度。最后，護士沒有醫(yī)生的配合，獨自走進家庭、護理院等，會增加潛在的人身安全和醫(yī)療風險，可能會使第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院卷入醫(yī)療糾紛中[21,29]。

5 小結(jié)與展望

國外護士多點執(zhí)業(yè)開展得較早，方式靈活多樣，而我國護士多點執(zhí)業(yè)尚處于起步階段，相關(guān)研究較少，相關(guān)的法律法規(guī)還不健全。護士支持多點執(zhí)業(yè)，有多點執(zhí)業(yè)的意愿，但認知不足，缺乏相關(guān)知識。多點執(zhí)業(yè)具有積極意義，但也存在一定的問題。建議：(1)政府部門，應梳理、修訂并完善相關(guān)的法律法規(guī)，變革目前的護士執(zhí)業(yè)注冊方式，建立全國護士多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管平臺。(2)衛(wèi)生行政部門，制定多點執(zhí)業(yè)護理人員的準入制度，并進行嚴格審核、監(jiān)管。(3)醫(yī)療機構(gòu)，要轉(zhuǎn)變理念支持護士多點執(zhí)業(yè)，同時要完善相關(guān)的管理和考核制度。通過實施護士多點執(zhí)業(yè)，引導護理資源更加合理流動，加大護理服務供給，從而促進護理事業(yè)發(fā)展，更好地滿足人民群眾日益增長的健康服務需求。