李 政，李 凱，蔡改革*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州450000；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130033)

1 臨床資料

患者，男，59歲，因“間斷胸悶10余年，雙下肢水腫10余天”入院。入院后實驗室檢查：肌鈣蛋白0.036 ng/ml；B型鈉尿肽前體1 521 pg/ml。心臟超聲檢查示：全心增大(其中左房徑50 mm，左室徑72 mm)；EF值32%；二尖瓣近中度關(guān)閉不全(瓣口反流面積7.5 cm2，占左房面積的30%)。冠脈造影示：多支冠脈狹窄嚴重。動態(tài)心電圖示：全程心房顫動，傳導(dǎo)比例3∶1-4∶1，平均心率為63 bpm。入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；②二尖瓣中度關(guān)閉不全；③心房顫動。綜上該患者為高危冠心病患者。繼續(xù)完善相關(guān)檢查，給予抗凝、擴冠，利尿及營養(yǎng)心肌等對癥治療，待心功能改善后擬行“冠狀動脈旁路移植術(shù)+二尖瓣成形或置換術(shù)”。

入室后監(jiān)測左側(cè)橈動脈有創(chuàng)動脈脈壓(ABP) 121/70 mmHg、右側(cè)頸內(nèi)靜脈壓(CVP) 4cmH2O、并行五導(dǎo)聯(lián)心電圖、呼氣末CO2、脈搏血氧飽和度(SpO2)、鼻咽溫、BIS腦電監(jiān)測，放置食道超聲(TEE)。急查動脈血氣示：pH7.326， Glu 7.8 mmol/L，Ca2+0.95 mmol/L，Hb 15.7 g/dl，10%葡萄糖酸鈣10 ml稀釋后靜脈緩慢推注。麻醉誘導(dǎo)用藥:咪達唑侖1 mg、依托咪酯20 mg、舒芬太尼60 μg、順式阿曲庫銨16 mg。麻醉維持：氧氣復(fù)合空氣2 L/min、氧濃度50%，七氟醚吸入，靜脈泵注瑞馬唑侖，間斷靜脈推注舒芬太尼、順式阿曲庫銨。在氣管插管、切皮、切胸骨時未引起明顯血流動力學(xué)波動。靜脈泵注去甲腎上腺素0.03-0.05 μg/(kg·min)及硝酸甘油0.2-0.5 μg/(kg·min)，間斷靜脈推注去氧腎上腺素等以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中TEE提示二尖瓣少量反流，手術(shù)醫(yī)生更改術(shù)式為：非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)。手術(shù)正中開胸，縱劈胸骨，取左乳內(nèi)動脈及左右大隱靜脈。吻合左前降支-左乳內(nèi)動脈前，ABP 118/79 mmHg、CVP 8 cmH2O，搬動心臟后血壓驟降至30 mmHg，心電圖示室顫。行電除顫并給予胺碘酮150 mg后心臟復(fù)律，考慮患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定于是緊急建立體外循環(huán)。手術(shù)改為體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋，依次吻合鈍緣支-大隱靜脈-對角支-大隱靜脈-主動脈，左室后支-大隱靜脈-后降支-大隱靜脈-主動脈。各吻合口通暢無出血。根據(jù)動脈血氣調(diào)整電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。根據(jù)CVP調(diào)整容量，逐漸增加血管活性藥物去甲腎上腺素至0.1 μg/(kg·min)、腎上腺素至0.08 μg/(kg·min)，血壓仍持續(xù)偏低。TEE提示心室充盈尚可，室間隔及左室階段性搏動減弱，考慮因心功能不全導(dǎo)致停機困難。為提高舒張壓改善冠脈灌注遂置入主動脈球囊反搏(IABP)輔助心臟改善心功能，反搏比為1∶1，觸發(fā)模式為壓力觸發(fā)。此時心電圖呈持續(xù)性心房顫動伴快速心室率(140-150 bpm)，血流動力學(xué)波動明顯。立即行10J電復(fù)律治療后恢復(fù)竇性心律100 bpm，并靜脈泵注胺碘酮1 mg/(kg·min)。ABP升高至105/62 mmHg，順利停機。手術(shù)歷時7 h，體外循環(huán)5 h,術(shù)中輸注自體血773 ml，膠體液500 ml，冷沉淀10U，普通冰凍血漿600 ml，晶體液750 ml;尿量1 200 ml。

術(shù)后患者轉(zhuǎn)運至病房重癥監(jiān)護室。術(shù)后第3天拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)后第4天停用IABP。間斷復(fù)查心臟彩超及胸部CT,抽血化驗各項指標，繼續(xù)給予擴冠、抗凝、抗感染、營養(yǎng)心肌等對癥治療，術(shù)后12天患者順利出院。

2 討論

與體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)相比，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減少手術(shù)并發(fā)癥等優(yōu)點。但術(shù)中搬動心臟易引起劇烈的血流動力學(xué)波動及室顫，如經(jīng)藥物等處理無明顯改善時可緊急建立體外循環(huán)，并能降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。緊急轉(zhuǎn)流后選擇體外循環(huán)并行心臟不停跳的策略，既可減輕心臟的前后負荷，降低氧耗，又保持持續(xù)的冠脈血供，還可減少體外循環(huán)時間及總的手術(shù)時間，均有利于改善患者的預(yù)后[2]。

血管吻合完畢后經(jīng)糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定而無法確定病因時，行TEE可快速明確病因[3]。該患者TEE提示心室充盈尚可，但室間隔及左室階段性搏動減弱。綜合分析，懷疑為低心排血量綜合征，積極使用IABP。IABP可以增加舒張期冠狀動脈的灌注壓，并改善腦和周圍血管的灌注；在心臟收縮期，通過降低左心后負荷，減少心臟做功和氧耗，從而提高每搏量和射血分數(shù)。IABP置入后，因持續(xù)性房顫伴快速心室率(140-150 bpm)，血流動力學(xué)改善不理想。經(jīng)同步直流電復(fù)律治療后，血壓恢復(fù)滿意。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定性房顫，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律是恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的首要任務(wù)，推薦同步直流電復(fù)律。

綜上，對于行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者因低血壓導(dǎo)致停機困難時，經(jīng)過容量治療及血管活性藥物調(diào)整后無改善，應(yīng)及時行TEE檢查以便發(fā)現(xiàn)異常并及時處理，盡量縮短低血壓持續(xù)時間。冠脈搭橋患者出現(xiàn)因心功能不全導(dǎo)致停機困難時，應(yīng)積極使用IABP提升舒張壓改善冠脈供血從而提升心功能。積極同步電復(fù)律治療降低房顫引起的快速心室率，可進一步改善血流動力學(xué)。該類患者圍術(shù)期管理難度較大，需嚴密監(jiān)測生命體征，積極對癥處理，確保圍術(shù)期患者生命安全。