聶柱蓮 蒙格

2013年世界衛(wèi)生組織制定和發(fā)布了“世界衛(wèi)生組織西太平洋健康新生兒行動”,同時開發(fā)了“新生兒早期基本保健指南”,將其作為新生兒生命早期最適宜護(hù)理技術(shù)在世界范圍內(nèi)推廣實(shí)施［1,2］。EENC技術(shù)是一系列應(yīng)用于圍生期的科學(xué)、有效、低成本的母嬰保健技術(shù)的統(tǒng)稱［3］。此項(xiàng)技術(shù)將服務(wù)的重心盡可能落實(shí)在對孕產(chǎn)婦孕期、生產(chǎn)期以及胎兒娩出24 h后的保健質(zhì)量方面,保護(hù)母體與胎兒的生命安全及其健康。此項(xiàng)技術(shù)流程被世界衛(wèi)生組織等多個國際專業(yè)機(jī)構(gòu)及組織認(rèn)可并給予廣泛推廣,惠及世界許多國家及地區(qū)。EENC技術(shù)涵蓋主要內(nèi)容有產(chǎn)前保健服務(wù)、早期母嬰皮膚接觸、延遲斷臍、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理及新生兒窒息復(fù)蘇搶救等方面［4,5］。EENC技術(shù)中產(chǎn)前保健、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理及新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)已被國際公認(rèn),但是否可應(yīng)用EENC技術(shù)中的其中一項(xiàng)或按EENC技術(shù)流程規(guī)范應(yīng)用以及母嬰皮膚接觸時間、延遲斷臍的最佳時機(jī)等內(nèi)容,目前國際上還未形成共識,還需繼續(xù)研究。依據(jù)各國的臨床報道結(jié)果顯示,通過實(shí)施 EENC,有助于降低新生兒死亡率與改善預(yù)后,同時還有助于通過皮膚接觸等措施降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生,促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)進(jìn)程［6-9］。我國目前也在各級助產(chǎn)結(jié)構(gòu)實(shí)施并推廣了EENC技術(shù),但因受到地域差異及傳統(tǒng)文化等因素的影響,EENC技術(shù)在部分地區(qū)并沒有引起重視。本文就EENC技術(shù)的相關(guān)內(nèi)容及進(jìn)行相關(guān)研究,現(xiàn)綜述如下。

1 EENC技術(shù)的產(chǎn)生背景及現(xiàn)狀

新生兒的成長發(fā)育至關(guān)重要,優(yōu)質(zhì)的新生兒護(hù)理質(zhì)量可為其提供內(nèi)外穩(wěn)定的環(huán)境。相關(guān)報道指出,在43個國家的新生兒死亡事件中＞65%的死亡事件發(fā)生在出生3 d內(nèi),特別是欠發(fā)達(dá)國家,新生兒死亡是導(dǎo)致≤5歲兒童死亡的主要原因。2013年,世界衛(wèi)生組織制定并將EENC技術(shù)在世界范圍內(nèi)宣傳與推廣,主要目的是確保新生兒生命安全與促進(jìn)預(yù)后。據(jù)該組織估計,自西太平洋地區(qū)全面實(shí)施EENC后,每年至少可防止大約5萬名新生兒死亡［10,11］。胎兒娩出后對母體及胎兒傳統(tǒng)護(hù)理辦法為：胎兒娩出即對其進(jìn)行口腔清潔以防止呼吸道異物堵塞,再立即剪斷維系母體向胎兒輸送營養(yǎng)的臍帶,并用干凈軟和的毛巾擦拭新生兒全身,測量身體重量及長度,戴好身份識別的手環(huán)并注射維生素 K1,進(jìn)行包裹。隨著世界人口出生率的增多,≤5歲新生兒死亡率在兒童死亡率中占比較高,且主要集中在貧困落后地區(qū),傳統(tǒng)母嬰護(hù)理流程弊端逐漸凸顯。

世界衛(wèi)生組織提出,在母體妊娠期間及胎兒娩出后應(yīng)及時予以一系列低成本的EENC措施,旨在糾正臨床某些過時的不利于母嬰健康的醫(yī)療保健行為,從而有效促進(jìn)母嬰健康與安全。近年來,我國通過EENC技術(shù)在降低年齡≤5歲的兒童死亡率方面有了明顯好轉(zhuǎn),在維護(hù)新生兒健康方面也有顯著進(jìn)步。這可能歸功于EENC技術(shù),明確提出了產(chǎn)婦與新生兒皮膚接觸及剪斷臍帶時間在娩出90 min后執(zhí)行有助于新生兒身體健康的觀點(diǎn),可使新生兒更平穩(wěn)完成從子宮到外界環(huán)境的過渡期［12,13］。

2 EENC技術(shù)主要內(nèi)容

2.1 產(chǎn)前保健服務(wù) 分娩前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對產(chǎn)房環(huán)境進(jìn)行充分評估,做好門窗、電扇、空調(diào)等的關(guān)閉,盡可能減少空氣流通,確保產(chǎn)房溫度在26～28℃；提前備好生產(chǎn)所需的藥品與產(chǎn)包等物品；將輻射保暖臺維持在32℃左右作為新生兒復(fù)蘇區(qū),備好相關(guān)復(fù)蘇品；復(fù)蘇臺上提前預(yù)熱好柔軟干凈的毛巾以用于新生兒的保暖,另外備好一條干凈干毛巾置于產(chǎn)婦腹部以預(yù)備擦干新生兒；檢查并準(zhǔn)備好吸引裝置、復(fù)蘇氣囊等。

2.2 早期母體與新生兒的皮膚接觸 2014年頒發(fā)的愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求90%以上的新生兒在出生后1 d內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸與早吸吮,母嬰皮膚接觸及早吸吮時間應(yīng)≥30 min［14］。EENC技術(shù)中的早期母嬰皮膚接觸主要表現(xiàn)為：正常情況下,胎兒娩出后應(yīng)快速在30 s內(nèi)將其全身擦干,并在該過程中觀察判定呼吸是否順暢,若哭聲洪亮和呼吸無礙,那么去除毛巾并側(cè)臥在裸露胸腹部的母親身側(cè),新生兒腹部朝下,頭斜偏,并用柔軟的毛巾或毯子遮住裸露部位,母體半臥以利于與新生兒更好地進(jìn)行肌膚接觸,同時還可激發(fā)新生兒主動尋求母乳喂養(yǎng)。足夠時長的母體胎兒皮膚接觸有助于預(yù)防新生兒出現(xiàn)低血糖癥、脫水等病癥。故在實(shí)施EENC時建議初次母體與胎兒接觸時長＞1.5 h,該期間應(yīng)密切監(jiān)測新生兒身體健康情況,如果新生兒有尋找母乳的狀況,護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦完成初次母乳喂養(yǎng)。在接觸時為保證產(chǎn)婦與新生兒身體無恙,護(hù)理人員應(yīng)具備一定資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富,整個EENC實(shí)施期間應(yīng)密切監(jiān)測產(chǎn)婦與新生兒身體健康狀況和預(yù)備好急救物品,防止意外事件發(fā)生。

2.3 延遲斷臍 世界衛(wèi)生組織建議,在產(chǎn)婦分娩后,應(yīng)適當(dāng)延遲1～3 min后再結(jié)扎臍帶,在胎兒娩出后及時將其身體擦干［15,16］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會于2017年提出正常足月兒應(yīng)延長臍帶結(jié)扎時間的觀點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［17］,新生兒斷臍時間延緩至娩出后2～3 min,其對新生兒體內(nèi)血紅蛋白與血清鐵水平具有提升作用；若延遲＞3 min,產(chǎn)婦子宮收縮力量仍能促使胎盤內(nèi)血液繼續(xù)流入新生兒體內(nèi),所以在胎兒娩出后應(yīng)該給予更多保健并盡可能將操作流程簡單化。助產(chǎn)士認(rèn)為臍帶結(jié)扎時機(jī)應(yīng)選擇在其停止搏動后實(shí)施,這樣更利于新生兒健康。當(dāng)臍帶止搏動后,在距臍根部位置約2 cm處夾閉第一把止血鉗,在距其根部5 cm處夾閉第二把止血鉗,在第一把止血鉗處剪斷臍帶并結(jié)扎。整個操作流程醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵循無菌操作原則,確保臍帶斷端干燥清潔,盡可能避免發(fā)生新生兒臍炎等并發(fā)癥。

2.4 早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理法 早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理法又叫做皮膚接觸護(hù)理,是指把剛出生的早產(chǎn)兒以直立方式緊緊依偎在產(chǎn)婦懷抱里,讓其與產(chǎn)婦肌膚充分接觸,該法對安慰產(chǎn)婦心理以及新生兒身體乃至神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均具促進(jìn)作用。此法主要被應(yīng)用于生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒與極低出生體重兒,其具體內(nèi)容還包括不間斷的早期母嬰皮膚接觸、生命體征的密切監(jiān)測、純母乳喂養(yǎng)等。為確保母嬰表現(xiàn)出最佳健康狀態(tài),在整個圍生期EENC技術(shù)還涵蓋了產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)評估與預(yù)防、妊娠合并或并發(fā)癥的管理、健康教育、心理輔導(dǎo)等多項(xiàng)內(nèi)容。

3 EENC技術(shù)中面臨的挑戰(zhàn)及對策

雖然EENC已在很多國家及地區(qū)加以推廣并取得了較好的成效,但臨床目前仍面留著諸多困難及挑戰(zhàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織對西太平洋地區(qū)的估計,當(dāng)前仍有大約43%的新生兒在首次母乳喂養(yǎng)前與產(chǎn)婦處于分離狀態(tài),且約有≤33%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒才應(yīng)用了EENC技術(shù)［18］。我國在2016年引入并在全國試點(diǎn)實(shí)施EENC流程,其中北京、陜西與四川試點(diǎn)效果達(dá)到預(yù)期理想狀況。中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會、中華護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會聯(lián)合中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心在2017年制定了側(cè)重于新生兒從出生至生后24 h內(nèi)的基本保健建議［18］。同樣,雖EENC在我國試點(diǎn)地區(qū)推廣已取得較理想的成效,但如何進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)加以推廣還面臨著嚴(yán)峻的形勢,故作者針對當(dāng)前我國應(yīng)用EENC的現(xiàn)狀,建議如下。

3.1 加大宣傳與培訓(xùn)力度,提升相關(guān)人員意識與技能 對目標(biāo)人群進(jìn)行適宜的宣傳與培訓(xùn)是成功實(shí)施EENC的前提［19］。EENC技術(shù)的順利開展不是醫(yī)護(hù)人員的個體行為,需要管理人員、醫(yī)護(hù)專業(yè)人員、產(chǎn)婦及親屬的相互協(xié)作與配合。院方應(yīng)積極予以EENC技術(shù)的宣傳,讓產(chǎn)婦及親屬在產(chǎn)前就能充分認(rèn)識到EENC技術(shù)在圍生期的重要性與必要性以及該種技術(shù)的科學(xué)依據(jù)和對母嬰健康的好處,使其能夠充分配合醫(yī)護(hù)工作的開展,科學(xué)規(guī)范的配合執(zhí)行EENC。同時臨床還要加強(qiáng)專業(yè)人員的培訓(xùn),首先讓其從思想上意識到EENC技術(shù)的臨床應(yīng)用價值、內(nèi)容以及注意事項(xiàng),認(rèn)識到相較于傳統(tǒng)流程的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。同時還要注意幫助管理人員準(zhǔn)確認(rèn)知EENC,以利于相關(guān)人員在工作中的互相協(xié)調(diào)與配合,以利于EENC技術(shù)在臨床得以順利開展。

3.2 切實(shí)落實(shí)指南內(nèi)容,確保操作流程科學(xué)規(guī)范 切實(shí)落實(shí)科學(xué)規(guī)范的EENC技術(shù)操作流程是確保該項(xiàng)工作順利完成的保障。EENC技術(shù)是由一系列行之有效的具有循證依據(jù)的臨床指南和診療技術(shù)組成的針對產(chǎn)婦與新生兒的綜合干預(yù)手段,其中產(chǎn)前監(jiān)測、早產(chǎn)與胎盤的診斷與處理、新生兒窒息復(fù)蘇術(shù)等在我國均有相對應(yīng)的臨床指南。當(dāng)前,我國所面臨醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)護(hù)人員技能參差不齊等問題,仍有一些地區(qū)尤其是中西部地區(qū)的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在采用傳統(tǒng)操作流程與操作過程不規(guī)范等問題,故在開展EENC的過程中應(yīng)依據(jù)臨床實(shí)際加強(qiáng)培訓(xùn)與督導(dǎo)工作,全面提升醫(yī)護(hù)人員的技能,切實(shí)將指南內(nèi)容落實(shí)到位到人,確保臨床應(yīng)用時操作流程科學(xué)規(guī)范,以免因自身技術(shù)及意識不到位而發(fā)生不良事件。

3.3 加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作,確保EENC順利開展 積極有效的溝通對于維護(hù)和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系、促進(jìn)患者健康起到至關(guān)重要的作用［20,21］。EENC技術(shù)在醫(yī)院的實(shí)施涉及到產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師、麻醉醫(yī)生等不同領(lǐng)域及科室的專業(yè)人員,這就需要各個科室間的緊密協(xié)作與配合。故建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建專門的EENC工作小組或指定專門的協(xié)調(diào)人員,協(xié)助各科室工作與協(xié)調(diào)各科室在開展工作中所面臨的問題,確保EENC順利開展。

4 展望

為進(jìn)一步降低新生兒死亡率,促進(jìn)新生兒健康改善,世界衛(wèi)生組織于2013年發(fā)布的EENC指南涵蓋了出生時至出院前提供給新生兒的基本保健服務(wù)［22］。國內(nèi)外相關(guān)研究均也證實(shí)該項(xiàng)技術(shù)對早期母嬰情感、身體及母乳喂養(yǎng)等多方面有著重要價值。該項(xiàng)技術(shù)在發(fā)達(dá)國家及地區(qū),包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家都進(jìn)行了大力推廣,但就目前而言,相關(guān)EENC技術(shù)的臨床應(yīng)用研究報告并不多,且大多報告不具普遍性,屬小樣本調(diào)查,且報告內(nèi)容還受到民族地域文化差異的影響,其在臨床推廣中也面臨著一些問題。故在未來的研究調(diào)查中還需加大力度,進(jìn)行大樣本、多層面的調(diào)查研究,以期制定更加完善更具地域特色的EENC流程。

EENC技術(shù)將新生兒與母體的首次肌膚接觸作為其最主要的環(huán)節(jié),認(rèn)為此舉是維護(hù)母體身心健康與刺激新生兒身心發(fā)育的基礎(chǔ)。作者本次就此項(xiàng)技術(shù)背景及開展現(xiàn)狀、內(nèi)容、存在問題和對策等問題進(jìn)行了探討,旨在為臨床順利開展EENC提供一定參考,盡可能促進(jìn)母嬰結(jié)局改善和提升新生兒成活率。對EENC技術(shù)的開展,應(yīng)結(jié)合國情與醫(yī)院具體狀況,在醫(yī)護(hù)、產(chǎn)婦及親屬、醫(yī)院管理人員等相關(guān)人員之間進(jìn)行宣傳與督導(dǎo),確保EENC流程順利規(guī)范完成。站在管理人員的角度,認(rèn)為應(yīng)加大宣傳范圍與力度,尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對滯后的邊遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)護(hù)工作人員的宣傳與培訓(xùn),擴(kuò)充此類專業(yè)人員數(shù)量與質(zhì)量；站在產(chǎn)婦及親屬角度,認(rèn)為可以借助不同的宣教形式從孕期開始就進(jìn)行EENC技術(shù)宣傳與普及,確保其能準(zhǔn)確理解并積極配合醫(yī)護(hù)工作；從EENC技術(shù)執(zhí)行者來說,應(yīng)不斷更新理念,與時俱進(jìn),盡可能地做好服務(wù)工作,盡可能地讓惠及更多產(chǎn)婦及新生兒。