趙 清，張 毅，王 波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400010)

1953年，沃森和克里克在自然雜志上發(fā)表了DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的分子模型，開(kāi)啟了一個(gè)嶄新的分子生物學(xué)時(shí)代[1]。而凱利·穆利斯在1984年發(fā)明的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)讓分子生物學(xué)進(jìn)入了一個(gè)騰飛時(shí)代[2]。隨后，各種分子生物學(xué)技術(shù)推陳出新，不同疾病模型的分子機(jī)制研究不斷深入，使得分子生物學(xué)在臨床診療中的作用越來(lái)越大[3]。目前，臨床分子診斷項(xiàng)目主要集中在病原學(xué)診斷、遺傳背景差異的篩選、腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)及用藥相關(guān)指導(dǎo)等方面，并且每年都會(huì)增加很多新的檢測(cè)項(xiàng)目。這種現(xiàn)實(shí)情況導(dǎo)致臨床分子診斷中心項(xiàng)目多雜、系統(tǒng)性不夠強(qiáng)等特點(diǎn)[4]。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科生在臨床血液體液檢驗(yàn)、臨床免疫、臨床生化和臨床微生物等亞專業(yè)方面的理論基礎(chǔ)比較踏實(shí)，但在臨床分子診斷專業(yè)學(xué)習(xí)中常常無(wú)從下手[5-6]。很多醫(yī)院檢驗(yàn)科考慮到分子診斷專業(yè)技術(shù)發(fā)展快，而學(xué)生理論知識(shí)儲(chǔ)備不足，因此分子診斷實(shí)習(xí)時(shí)間相對(duì)偏短[7-8]。這種情況導(dǎo)致檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科生在分子診斷實(shí)習(xí)后，對(duì)該學(xué)科了解片面，在理論和實(shí)際操作水平上都沒(méi)有明顯提升?；谶@個(gè)臨床實(shí)習(xí)難點(diǎn)，本研究嘗試采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(PBL)[9-10]教學(xué)模式改革分子診斷實(shí)習(xí)流程，讓學(xué)生在實(shí)踐中能夠?qū)υ撻T(mén)學(xué)科有一個(gè)初步和相對(duì)全面的了解，為后續(xù)工作打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。該模式以臨床問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的循環(huán)模式提高學(xué)生對(duì)分子診斷專業(yè)的理解。

1 PBL案例設(shè)計(jì)

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)最重要的是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力。因此，在分子診斷實(shí)習(xí)過(guò)程中，首先讓學(xué)生有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的眼睛。設(shè)計(jì)PBL案例的原則是由淺入深地設(shè)計(jì)問(wèn)題，以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床分子診斷工作中存在的問(wèn)題。根據(jù)本院分子診斷專業(yè)特點(diǎn)，主要在3個(gè)方面設(shè)計(jì)了PBL案例，即病原學(xué)病因診斷、遺傳背景在藥物診療中的差異性和腫瘤診斷標(biāo)志物的特異性。在設(shè)計(jì)案例的過(guò)程中，我們緊跟臨床信息，把多學(xué)科的知識(shí)融入案例中，但是又重點(diǎn)突出分子診斷在診療及預(yù)后判斷中的作用，并且也要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各種分子診斷方法的局限性。如本院呼吸科為了排除患者是否感染結(jié)核桿菌或非結(jié)核分枝桿菌，與檢驗(yàn)科分子診斷中心溝通后，送肺泡灌洗液以PCR-熒光探針?lè)z測(cè)結(jié)核分枝桿菌，采用DNA微陣列芯片法檢測(cè)17種/群分枝桿菌菌種(結(jié)核桿菌和16種非結(jié)核分枝桿菌)。臨床結(jié)果顯示，PCR-熒光探針?lè)z測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，而DNA微陣列芯片法檢測(cè)結(jié)果為陰性。通過(guò)這個(gè)PBL案例，讓學(xué)生分析可能出現(xiàn)的原因，對(duì)比各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，最終讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)PCR-熒光探針?lè)z測(cè)結(jié)核分枝桿菌的靈敏度比DNA微陣列芯片法強(qiáng)100倍。每個(gè)案例的設(shè)計(jì)從入題、臨床信息展示到病例解析都經(jīng)過(guò)全組工作人員的共同討論后形成初稿，然后并將PBL案例發(fā)送給科室主任及其他專業(yè)組組長(zhǎng)評(píng)價(jià)，綜合各方面的意見(jiàn)后定稿。最后對(duì)定稿后PBL案例的難易程度進(jìn)行評(píng)分，大致分為簡(jiǎn)單、中等、困難3個(gè)層次。每位學(xué)生由簡(jiǎn)單案例入手，循序漸進(jìn)，并且根據(jù)每位學(xué)生的學(xué)習(xí)情況個(gè)性化教學(xué)。如學(xué)生理論知識(shí)欠佳，則多安排簡(jiǎn)單和中等的案例進(jìn)行學(xué)習(xí)，而對(duì)于背景知識(shí)較強(qiáng)的學(xué)生，則多安排困難的案例進(jìn)行討論。

2 PBL案例背景知識(shí)點(diǎn)的預(yù)熱

對(duì)每個(gè)成稿的PBL案例，分子診斷中心全組工作人員都要進(jìn)行了全面的討論，組長(zhǎng)把這些討論意見(jiàn)梳理成為系統(tǒng)性知識(shí)點(diǎn)，并將這些知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提綱化。在討論每個(gè)具體案例前，把這些提綱知識(shí)要點(diǎn)分發(fā)給學(xué)生，并要求學(xué)生在討論案例前，仔細(xì)復(fù)習(xí)并擴(kuò)展相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。如在討論呼吸道病原體感染的案例前，帶教教師把分子診斷中心已有的呼吸道病原體項(xiàng)目進(jìn)行歸納總結(jié)，詳細(xì)列出每種方法的檢測(cè)內(nèi)容及其臨床意義。

為了全面了解學(xué)生的復(fù)習(xí)情況和知識(shí)背景，在分組討論之前，我們會(huì)針對(duì)給出的知識(shí)提綱進(jìn)行一個(gè)小測(cè)試。根據(jù)測(cè)試結(jié)果，指導(dǎo)教師再補(bǔ)充講解相關(guān)的背景知識(shí)點(diǎn)，盡量保證每位學(xué)生在分組討論前都有足夠的知識(shí)儲(chǔ)備，能參與到PBL案例討論中。

3 PBL案例的分組討論

每個(gè)PBL案例討論組2～3人。在討論之前，每組選出1位隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)大家進(jìn)行案例分析。為了讓每位學(xué)生都能得到充分的鍛煉，隊(duì)長(zhǎng)由學(xué)生輪流擔(dān)任。每位學(xué)生在分子診斷實(shí)習(xí)期間至少要擔(dān)任1次隊(duì)長(zhǎng)。參與PBL案例討論的教師由分子診斷中心的高年資教師擔(dān)任，其主要責(zé)任是確保討論流程的順利推進(jìn)，對(duì)啟發(fā)性問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)撥，以及在最后環(huán)節(jié)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。整個(gè)分組討論的基調(diào)要以學(xué)生為主體，驅(qū)動(dòng)學(xué)生分析問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)生解決臨床實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題。分組討論以案例入手，討論時(shí)長(zhǎng)控制在1 h內(nèi)。

4 實(shí)踐PBL案例中的分子生物學(xué)技術(shù)

在最后的總結(jié)和點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)中，指導(dǎo)教師系統(tǒng)性講解案例中所使用的分子生物學(xué)技術(shù)和方法，闡述該項(xiàng)技術(shù)的原理和臨床應(yīng)用范圍，并進(jìn)一步總結(jié)該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。最后結(jié)合最近的文獻(xiàn)，把國(guó)際上最新的研究進(jìn)展講述給學(xué)生，讓學(xué)生形象化、系統(tǒng)化地學(xué)習(xí)分子診斷專業(yè)知識(shí)?；谏鲜鲈瓌t，在設(shè)計(jì)大腸癌相關(guān)案例時(shí)，帶教教師在最后環(huán)節(jié)系統(tǒng)性地講解大腸癌檢測(cè)方法，即人類SDC2基因甲基化檢測(cè)原理和臨床應(yīng)用。為了讓學(xué)生鞏固PBL案例中分子生物學(xué)技術(shù)，一般安排學(xué)生在第2天進(jìn)行分子檢測(cè)項(xiàng)目的相關(guān)操作。如上述提及的SDC2基因甲基化檢測(cè)，學(xué)生在討論后第2天要學(xué)會(huì)用磁珠法捕獲人糞便樣本中的SDC2基因，進(jìn)一步用亞硫酸鹽轉(zhuǎn)化，最后通過(guò)熒光PCR檢測(cè)甲基化的SDC2。帶教教師在學(xué)生操作過(guò)程中，再鞏固相關(guān)的知識(shí)要點(diǎn)，并在試驗(yàn)結(jié)束后，讓每位學(xué)生談?wù)剬?duì)該項(xiàng)技術(shù)的理解。

5 結(jié)合臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷設(shè)計(jì)新的PBL案例

在分子診斷實(shí)習(xí)的最后1周，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生總結(jié)相關(guān)分子檢測(cè)技術(shù)和項(xiàng)目，并讓每位學(xué)生總結(jié)實(shí)習(xí)體會(huì)。分子診斷組長(zhǎng)及時(shí)閱讀學(xué)生的體會(huì)，收集學(xué)生認(rèn)為的難點(diǎn)和實(shí)習(xí)中的不足，與學(xué)生進(jìn)行面對(duì)面的討論，并給每位學(xué)生配備1名指導(dǎo)教師，把實(shí)習(xí)周期遇到的臨床難題轉(zhuǎn)化為新的PBL案例。

6 小 結(jié)

實(shí)習(xí)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科生職業(yè)生涯的開(kāi)始，系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)會(huì)對(duì)其知識(shí)體系、技術(shù)體系的建立有巨大的幫助作用[11-12]。近年來(lái)，分子診斷學(xué)發(fā)展迅速，各種理論和技術(shù)層出不窮，而檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科生的分子診斷教學(xué)內(nèi)容更新較慢，信息量相對(duì)不足。這個(gè)矛盾導(dǎo)致學(xué)生在分子診斷實(shí)習(xí)中無(wú)所適從。因此，建立系統(tǒng)性的分子診斷實(shí)習(xí)教學(xué)勢(shì)在必行。本文根據(jù)本科室經(jīng)驗(yàn)，把PBL教學(xué)法引入檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科生分子診斷實(shí)習(xí)中，取得了較好教學(xué)效果。

以學(xué)生為主體，充分調(diào)動(dòng)其參與的積極性。首先，針對(duì)性地加強(qiáng)PBL背景知識(shí)的學(xué)習(xí)，提供案例的知識(shí)大綱，并以課堂小測(cè)試促使學(xué)生在討論前復(fù)習(xí)鞏固分子診斷知識(shí)。其次，以隊(duì)長(zhǎng)的組織形式進(jìn)行討論，讓每位學(xué)生都得到充分的鍛煉。最后，讓學(xué)生在帶教教師的指導(dǎo)下嘗試去建立新的PBL案例，使學(xué)生在分子診斷實(shí)習(xí)過(guò)程中形成一個(gè)有機(jī)的閉環(huán)。而且，為了保證實(shí)習(xí)教學(xué)的有效性，我們嚴(yán)格把控PBL案例設(shè)計(jì)，突出分子診斷學(xué)科特點(diǎn)，驅(qū)動(dòng)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。在PBL案例討論的最后，教師再總結(jié)相關(guān)的分子生物學(xué)技術(shù)方法和原理及其適用的臨床范圍。案例討論后的第2天帶教教師再帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行操作。在多重因素刺激下，加深了學(xué)生對(duì)分子診斷技術(shù)的認(rèn)識(shí)。

每個(gè)PBL案例只能涉及部分的分子診斷技術(shù)和方法，不能對(duì)學(xué)生進(jìn)行全面細(xì)致地講解。因此，促進(jìn)學(xué)生自主再學(xué)習(xí)顯得非常重要。在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，建立新的PBL案例對(duì)學(xué)生的能力有一個(gè)很大的提高。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生不僅會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)室已有的技術(shù)進(jìn)行梳理，還需要查閱大量文獻(xiàn)，尋找新的分子診斷技術(shù)和方法，從而提升了自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

綜上所述，將PBL教學(xué)法引入檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科生分子診斷實(shí)習(xí)教學(xué)中，可提高實(shí)習(xí)教學(xué)效果。PBL教學(xué)法以案例討論為切入點(diǎn)，根據(jù)學(xué)生背景因材施教，通過(guò)選擇不同難度的PBL案例激發(fā)學(xué)生探索臨床分子診斷技術(shù)的興趣，并嘗試建立學(xué)生持之以恒的學(xué)習(xí)能力。