喬 清， 邢永紅， 周官恩， 曹 宸， 李志濤 綜述， 俞 寧 審校

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是一種罕見重度的累及腦實(shí)質(zhì)、脊髓、軟腦膜中小血管的免疫炎性疾病。該病由Harbitz在1922年首次報(bào)道，隨后20世紀(jì)50～70年代陸續(xù)有數(shù)10篇相關(guān)病例的報(bào)道，其中絕大多數(shù)都是尸檢后診斷[1]，在1988年由Calabrese和Mallek正式命名為PACNS。該病發(fā)病率很低、依據(jù)一項(xiàng)163例回顧性研究分析約為2.4/106[1～4]。該病表現(xiàn)為重度血管炎性反應(yīng)，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能多個(gè)方面，有些病例進(jìn)展迅速，致殘致死率高[2]。

早期診斷、早期治療可以改善患者癥狀、延緩疾病發(fā)展、提高生存率。

1 臨床表現(xiàn)

PACNS好發(fā)年齡為37～59歲(平均45歲)，也有報(bào)道60多歲好發(fā)[4]，偶見于兒童，本文主要討論成人PACNS。該病多見于男性[1]，個(gè)別報(bào)道女性患者較多(女∶男=89∶74)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為幕下受累病例中男性居多[3]。大部分患者慢性起病，少數(shù)急性、亞急性起病，病程復(fù)發(fā)緩解或進(jìn)行性加重。無典型臨床表現(xiàn)[1]，頭痛最為常見(可達(dá)50%～60%)，其次是認(rèn)知功能下降(50%～70%)，約25%～30%患者可出現(xiàn)癇樣發(fā)作[5,6]，也可表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作[3]，局灶性體征因受累部位而不同[5,6]。炎性細(xì)胞?？山?rùn)腦膜，表現(xiàn)為慢性腦膜炎[7]。全身性癥狀少見，可區(qū)別于繼發(fā)性血管炎[1]。

2 分 型

依據(jù)影像學(xué)中病灶表現(xiàn)分型。腦PACNS可分為孤立性、多發(fā)性、幕上、幕下、幕上-幕下聯(lián)合、瘤樣等[8]，幕上病灶常在額葉，幕下多見于腦橋[3]，僅累及單側(cè)大腦半球者少見[6]。瘤樣-PACNS(mass lesion-PACNS，ML-PACNS)常以頭痛起病，表現(xiàn)為占位性病變，影像學(xué)表現(xiàn)常重于臨床，須注意與瘤樣脫髓鞘病變(tumefactive demyelinating lesions，TDLs)、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)、腦膠質(zhì)瘤、感染性占位性病變等鑒別，易因誤診而手術(shù)切除[5,9]。

依據(jù)臨床表現(xiàn)及血管造影分型。PACNS可分3型[10]：造影陽性型、造影陰性型、脊髓型；其中造影陽性型若依據(jù)受累血管大小可分為近端、遠(yuǎn)端血管受累型兩個(gè)亞型。這些分型只是人為劃分，據(jù)統(tǒng)計(jì)，造影陽性型遠(yuǎn)近端血管大多同時(shí)累及，遠(yuǎn)端(91.2%)較近端(66.4%)更多見；此外，遠(yuǎn)端型較近端型更多見雙側(cè)病變(82.3%∶54.9%)。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 傳統(tǒng)指標(biāo) PACNS的實(shí)驗(yàn)室檢查(血/腦脊液)主要反映炎癥及鑒別診斷。血炎癥指標(biāo)如血沉、C反應(yīng)蛋白可升高。血抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等繼發(fā)性血管炎指標(biāo)升高則作為排除條件[11]。腰穿通常需要完善用以鑒別[4]；腦脊液壓力一般正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白輕中度升高，寡克隆區(qū)帶偶可陽性，IgG鞘內(nèi)合成率高于正常[3]。有研究發(fā)現(xiàn)約80%～95%患者的腦脊液檢測(cè)存在至少一項(xiàng)異常，故以腦脊液完全正常作為排除診斷條件[1,12]，但也有學(xué)者提出，早期腦脊液正常尚不能完全除外PACNS[13]。二代基因測(cè)序可用于鑒別感染、腫瘤、遺傳性疾病等[5]。

3.2 新興標(biāo)志物 一些有潛力的新興標(biāo)志物為PACNS診治能力的提高帶來希望。細(xì)胞免疫中促炎因子之一白介素-17，被報(bào)道在PACNS的腦脊液中水平升高，且活躍期、緩解期均處于高水平，可作為診斷標(biāo)志物，也為治療提供一種新的可能。研究發(fā)現(xiàn)PACNS患者腦脊液中β-淀粉樣A4蛋白減少，提示神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變，有可能成為血管炎致腦損傷的標(biāo)志物。血管損傷(炎性、非炎性、機(jī)械性等)可引起內(nèi)皮細(xì)胞脫落，導(dǎo)致循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，研究發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照組、腦卒中危險(xiǎn)因素組相比，PACNS活躍期的循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞明顯升高，有效免疫治療后下降，可能為協(xié)助診斷、監(jiān)測(cè)治療提供幫助。內(nèi)皮祖細(xì)胞來源于骨髓、用于修復(fù)損傷內(nèi)皮，隨著內(nèi)皮損傷、修復(fù)其水平逐漸升高，提示血管再生、內(nèi)皮更新，是炎性、非炎性血管或內(nèi)皮修復(fù)標(biāo)志物，有可能成為分析PACNS的依據(jù)。有研究指出，外周靜脈血的血管性血友病因子抗體可能是兒童PACNS疾病活動(dòng)性的標(biāo)志物，活躍期升高、隨治療有效恢復(fù)正常，亦可能對(duì)成人患者有意義，還需進(jìn)一步研究[13]。

4 病理學(xué)檢查

4.1 病理特點(diǎn)及分型 組織活檢病理學(xué)檢查是目前PACNS公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[14]，要求取材包括軟腦膜、皮質(zhì)、皮質(zhì)下組織[3]。典型的病理學(xué)改變?yōu)樵l(fā)的血管透壁性損害及破壞性血管炎性反應(yīng)[10]。依據(jù)病理表現(xiàn)不同分4型[5]：肉芽腫性血管炎、淋巴細(xì)胞性血管炎、壞死性血管炎、β淀粉樣蛋白相關(guān)性腦血管炎(Aβ-related angitis，ABRA)。肉芽腫性血管炎是最常見的類型，病變以血管為中心，伴單核細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、噬細(xì)胞、漿細(xì)胞等)浸潤(rùn)及肉芽腫(可累及全層管壁)的形成。淋巴細(xì)胞性血管炎發(fā)病率其次，以血管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，較少累及腦實(shí)質(zhì)，晚期血管壁可扭曲、破壞[15]。壞死性血管炎病情重、預(yù)后差，常伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，病理改變包括急性血管壁炎性反應(yīng)、血管透壁性壞死、內(nèi)彈力層破壞，累及小肌性動(dòng)脈。ABRA約占活檢陽性病例25%，病理為巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴淀粉樣蛋白沉積、肉芽腫形成，可伴纖維素樣壞死、局灶出血、栓塞、再通，累及軟腦膜、皮質(zhì)小血管[16]。也有一種觀點(diǎn)認(rèn)為PACNS病理學(xué)分3型，ABRA屬于肉芽腫性血管炎的亞型[13]。

4.2 組織活檢局限性 盡管活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷性較大且有出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者接受度低，臨床實(shí)施局限性大。由于病理取材、組織染色及鏡下判斷等不確定因素，活檢也會(huì)存在假陰性(25%)[1,14]，敏感度50%～83%[4,7,13]，有一定的誤診、漏診率[1]。也有研究應(yīng)用高分辨核磁(High Resolution Magnetic Resonance Imaging，HR-MRI)靶向定位提高活檢準(zhǔn)確性、病理陽性率[4]。當(dāng)然，最終PACNS的確診仍需臨床、輔助檢查、病理3部分相結(jié)合[5]。

5 影像學(xué)檢查

5.1 實(shí)質(zhì)檢查 CT、MRI、PET等腦或脊髓實(shí)質(zhì)的檢查，可顯示多種類型病灶[13]，但特異性差。例如，CT可以顯示大多數(shù)PACNS的低密度病灶，也可顯示少見的出血情況(約占8%～55%[1])。MRI可顯示長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2病灶及出血性病灶(短T1、短T2)，強(qiáng)化形態(tài)不一，強(qiáng)化信號(hào)可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，可能與病灶活動(dòng)性相關(guān)；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imagin，DWI)高信號(hào)提示細(xì)胞毒性水腫，在PACNS急性期常可見，也有研究發(fā)現(xiàn)DWI呈混雜信號(hào)且隨病程變化；磁敏感加權(quán)成像主要用于顯示腦內(nèi)的微出血灶，常見于ML-PACNS，可輔助診斷[3]，但需注意與血管內(nèi)PCNSL相鑒別[5]。PET可通過葡萄糖代謝反映直徑>4 mm血管的炎性改變，曾用于巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的診斷、監(jiān)測(cè)，但易受周圍組織代謝干擾且分辨率有限，故目前臨床主要用于與腫瘤鑒別[5,13]。

磁共振波譜(magnetic resonance spectrum，MRS)在PACNS患者中常見膽堿/肌酸、膽堿/N-乙酰天冬氨酸、脂質(zhì)峰、乳酸峰都升高，而谷氨酸、谷氨酰胺峰值明顯升高可見于ML-PACNS，對(duì)診斷具有一定意義[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為臨床實(shí)際中PACNS在MRS表現(xiàn)很難與腫瘤鑒別，有一定局限性。

動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)或灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)可以顯示血管炎導(dǎo)致的低血流灌注區(qū)，從而與高級(jí)別膠質(zhì)瘤的高灌注表現(xiàn)相鑒別[5]；而非高灌注也可區(qū)別于惡性腫瘤[3]。

5.2 血管檢查 臨床常用的血管檢查如MRA、CTA、DSA等，雖然敏感性不高，但陽性結(jié)果可為PACNS的診斷提供依據(jù)，可有狹窄、閉塞、串珠樣[4]、多發(fā)微動(dòng)脈瘤等。MRA目前臨床大多是1.5T或3.0T場(chǎng)強(qiáng)，空間分辨率較低，有報(bào)道在>7.0T的高場(chǎng)強(qiáng)下MRA分辨率可達(dá)0.12 mm[17]，但不符合絕大多數(shù)醫(yī)院的實(shí)際條件。DSA亦沒有更多的優(yōu)勢(shì)[18]，僅對(duì)直徑>0.5 mm的大中血管病變敏感性較高，缺乏對(duì)直徑<0.2 mm血管的判斷，典型為串珠樣改變[7]，僅占25%，而約40%患者可完全正常，敏感性40%～90%[13]，特異性僅30%[1]，目前不作為PACNS診斷的必要檢查[5]；但也有學(xué)者認(rèn)為DSA敏感性優(yōu)于MRA、CTA[4]。近年研究證實(shí)，HR-MRI可以顯示腦動(dòng)脈二級(jí)甚至三級(jí)血管[19]的血管腔內(nèi)壁形態(tài)、管壁厚度、管壁毗鄰結(jié)構(gòu)，無電離輻射影響，可以為PACNS診斷提供更多信息；病變血管節(jié)段較長(zhǎng)，管壁均勻光滑、呈向心性增厚并伴強(qiáng)化[4,5,12,13]，炎癥活動(dòng)期時(shí)強(qiáng)化更為明顯，有助于PACNS的診斷和鑒別診斷[20]；有學(xué)者認(rèn)為受累血管壁模糊也是PACNS征象之一，可能是炎性細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁外侵周圍組織導(dǎo)致的[7]。近年高分辨率DSA逐漸應(yīng)用于動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤等疾病的診斷，較傳統(tǒng)DSA相比，前者可反映更小血管分支、更多血管細(xì)節(jié)，有望應(yīng)用于PACNS的診斷[13]。

6 診 斷

6.1 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) PACNS的診斷頗具挑戰(zhàn)，從發(fā)病到診斷的平均時(shí)間為5 w多～170 d[1,4]。目前國(guó)內(nèi)外廣泛使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1988年Calabrese和Mallek提出的，符合以下所有條件：臨床標(biāo)準(zhǔn)-病史或臨床檢查提示有神經(jīng)功能缺損，通過多方面評(píng)價(jià)后仍不能用其他病變解釋；影像學(xué)和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)-由影像和/或病理證實(shí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎性過程；排除標(biāo)準(zhǔn)-無任何證據(jù)顯示有系統(tǒng)性血管炎，或有任何證據(jù)顯示血管炎為繼發(fā)性(兒童型PACNS要求發(fā)病年齡大于1個(gè)月、小于18歲)。

6.2 補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)和病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 為了排除可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndromes，RCVS)，2009年 Birnbaum、Hellmann等提出了補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)：活檢確診-確診的PACNS；缺乏活檢證據(jù)，血管造影、MRI、CSF表現(xiàn)符合PACNS表現(xiàn)-很可能的PACNS。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是1999年美國(guó)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出的[3,4]：(1)腦實(shí)質(zhì)血管或腦膜血管管壁或管周至少有2層以上的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);(2)受累血管管壁的結(jié)構(gòu)變化(血管內(nèi)皮細(xì)胞有壞死或可疑壞死);(3)神經(jīng)元胞質(zhì)呈粉紅色及核濃縮，伴或不伴星形膠質(zhì)細(xì)胞核濃縮或膠質(zhì)增生;(4)嗜神經(jīng)細(xì)胞表現(xiàn);(5)腦實(shí)質(zhì)、血管周圍水腫;(6)排除其他病理診斷。此外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也提出多個(gè)其他版本的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如增加臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間或隨訪時(shí)間的要求，重點(diǎn)還是除外其他類似疾患[21]。

6.3 “預(yù)警”征象 有學(xué)者通過對(duì)24個(gè)病例的分析，總結(jié)出需要考慮PACNS診斷的特征[11]：(1)一個(gè)主要/次要臨床表現(xiàn)+一個(gè)主要神經(jīng)放射學(xué)特征；(2)兩個(gè)臨床表現(xiàn)(至少1個(gè)主要臨床表現(xiàn))+一個(gè)次要神經(jīng)放射學(xué)特征。其中，“主要”臨床表現(xiàn)為頭痛、卒中、認(rèn)知功能障礙、局灶性神經(jīng)功能缺損；“次要”臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、意識(shí)改變、精神障礙?！爸饕鄙窠?jīng)放射學(xué)特征為多發(fā)性實(shí)質(zhì)病變、實(shí)質(zhì)/腦膜造影增強(qiáng)、MRA異常、血管壁增強(qiáng)；“次要”神經(jīng)放射學(xué)特征為實(shí)質(zhì)/蛛網(wǎng)膜下腔出血、單一實(shí)質(zhì)病變。如果具備上述特點(diǎn)，需要進(jìn)一步檢查以明確或除外PACNS。

7 鑒別診斷

PACNS缺乏典型臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)多變，實(shí)驗(yàn)室檢查沒有特異性，活檢有假陽性可能，如上所述，診斷也以除外其他病變?yōu)橹?；因此，鑒別診斷顯得尤為重要。

7.1 RCVS RCVS類似于PACNS的快速進(jìn)展型，起病急，單相病程。RCVS多見于中年女性，血管活性藥物的使用、高血壓、偏頭痛、子癇、產(chǎn)后是其危險(xiǎn)因素。特征性表現(xiàn)為突發(fā)的、復(fù)發(fā)的、雷擊樣或劈裂樣頭痛，伴或不伴神經(jīng)功能缺損。頭部MRI表現(xiàn)為分水嶺梗死或占位性病變，常有微出血灶，DSA表現(xiàn)為腦動(dòng)脈多發(fā)性節(jié)段性收縮、臘腸樣改變，類似PACNS。但RCVS行HR-MRI多無血管壁強(qiáng)化，腦脊液大致正常，且活檢無血管炎病理改變，有利于二者鑒別。治療上使用血管擴(kuò)張劑有效，可試用尼莫地平治療性診斷[7]，預(yù)后較好，臨床上3 w左右好轉(zhuǎn)，HR-MRI上的異常表現(xiàn)1～3 m消失，DSA約3 m內(nèi)恢復(fù)[5]。

7.2 繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 該病影像學(xué)與PACNS很難區(qū)分，主要鑒別點(diǎn)是前者往往有原發(fā)的系統(tǒng)性臨床表現(xiàn)，后波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)?？梢娪诟腥拘约膊　⒔Y(jié)締組織病、卟啉病、高同型半胱氨酸血癥等，需多種實(shí)驗(yàn)室檢查以鑒別[5]。

7.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的腦脊液細(xì)胞數(shù)一般正常、蛋白升高，血、腦脊液寡克隆區(qū)帶可陽性，核磁上可表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)T1低信號(hào)、T2高信號(hào)病灶，活動(dòng)期強(qiáng)化、多呈云霧狀，TDLs可有“開環(huán)征”、“梳齒征”及動(dòng)態(tài)演變；磁敏感加權(quán)無微出血灶；MRS見N-乙酰天冬氨酸峰、N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值下降[3]；病理示明顯脫髓鞘亦區(qū)別于PACNS[5]。

7.4 PCNSL PCNSL病灶可呈團(tuán)塊樣，類似ML-PACNS表現(xiàn)，但CT、MRI征象各有不同。PCNSL在CT上多為等或高密度影，中心強(qiáng)化，MRI為T1等/低信號(hào)、T2高信號(hào)，均勻強(qiáng)化，可有球形、“握雪球征”、“缺口征”、“尖角征”等表現(xiàn)；而PACNS在CT常表現(xiàn)為低密度影、強(qiáng)化陰性，亦沒有上述特征性MRI強(qiáng)化表現(xiàn)[5]。

7.5 血管內(nèi)淋巴瘤 是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤，其特征是腫瘤淋巴細(xì)胞在以中小血管為主的血管腔內(nèi)生長(zhǎng)，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血。在西方國(guó)家約34%～52%病例可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而亞洲國(guó)家約25%(發(fā)熱、血液異常更常見)，且血管內(nèi)淋巴瘤好發(fā)于老年人，約70%發(fā)病年齡大于60歲。可通過組織活檢與PACNS區(qū)分[1]。

7.6 淀粉樣腦血管病 該病多表現(xiàn)為腦出血性病變，與PACNS的出血性病灶易混淆，但前者常見于老年人，影像學(xué)上強(qiáng)化少見、可見于腦膜，病理可見淀粉樣物質(zhì)、無炎性改變[5]。

7.7 早發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化 其腦血管造影陽性，且好發(fā)于青年，但前者常有腦卒中危險(xiǎn)因素[5]，腦脊液檢測(cè)大多正常范圍，HR-MRI可見受累血管壁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，表現(xiàn)為T2高信號(hào)的纖維帽和其下T2低信號(hào)的脂肪核[7]，病變血管節(jié)段較短，根據(jù)斑塊活動(dòng)性可有輕度強(qiáng)化[13]，不同于PACNS。

7.8 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征 其影像學(xué)表現(xiàn)為大腦后部大片血管源性水腫，可與PACNS混淆；但前者多由惡性高血壓、子癇、妊娠期高血壓誘發(fā)，經(jīng)及時(shí)治療可較快恢復(fù)、影像學(xué)亦可好轉(zhuǎn)，以資鑒別[5]。

7.9 煙霧病 煙霧病發(fā)病年齡較低，兒童到青年均可，臨床、影像學(xué)可表現(xiàn)為腦梗死、腦出血，血管造影陽性，多發(fā)腦動(dòng)脈狹窄、閉塞，易與PACNS混淆。煙霧病的病理示腦動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖導(dǎo)致的血管病變，血管造影可見煙霧樣的代償性側(cè)支血管網(wǎng)，在HR-MRI早期表現(xiàn)為血管壁變薄、外徑增大，后期為管壁收縮性重塑、長(zhǎng)節(jié)段向心性增厚；注意與PACNS鑒別[7]。

7.10 Susac綜合征 該綜合征累及腦、內(nèi)耳、視網(wǎng)膜的小動(dòng)脈，導(dǎo)致缺血性腦卒中、聽力障礙、視力喪失，平均發(fā)病21 w上述三聯(lián)征方依次顯現(xiàn)?；颊呖捎蓄^痛、認(rèn)知障礙甚至意識(shí)混亂；典型的頭部MRI表現(xiàn)為胼胝體水平的T2WI高信號(hào)白質(zhì)病變-“雪球征”。眼科、五官科檢查是與PACNS鑒別要點(diǎn)；治療類似PACNS[4]。

7.11 伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL) CADASIL是一類遺傳性腦動(dòng)脈病，由于基因突變引起Notch3蛋白缺陷，導(dǎo)致血管壁病變，主要累及腦小血管。患者多于30多歲出現(xiàn)偏頭痛，60多歲出現(xiàn)腦卒中。家族史、基因檢測(cè)是與PACNS的鑒別要點(diǎn)，皮膚活檢檢出異常的Notch3蛋白也可確診，通常不需要腦組織活檢[4]。

7.12 神經(jīng)結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是一種全身性、炎癥性、非干酪樣肉芽腫性疾病，通常影響淋巴系統(tǒng)和肺部；部分病例可累及神經(jīng)系統(tǒng)(中樞性、周圍性)，罕見引起腦血管性疾病(動(dòng)脈、靜脈)，其中缺血性腦卒中可能由于血管炎或肉芽腫性病變壓迫導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄、閉塞所致。血管周圍強(qiáng)化和磁敏感加權(quán)中暈狀偽影(累及腦室旁靜脈結(jié)構(gòu)，回避深部核團(tuán))可能是該病核磁的特征性表現(xiàn)。血管造影常陰性(多累及微血管)，腦脊液多顯示炎性特征。由于PACNS也多見肉芽腫性病變，因此結(jié)節(jié)病累及其他系統(tǒng)證據(jù)是二者的鑒別要點(diǎn)。神經(jīng)結(jié)節(jié)病目前的治療方案包括激素、英夫利昔單抗[4]。

8 治療

8.1 一線治療 目前治療方案首選糖皮質(zhì)激素[8,9]，部分病例需聯(lián)合免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺)[1]；有研究指出，聯(lián)合治療效果較單一激素治療更好，故推薦起始即聯(lián)用。激素用法：甲潑尼龍1 g/d靜點(diǎn)qd×3～5 d，或潑尼松1 mg/(kg·d)口服(至少4 w)，效果較好者潑尼松序貫治療逐漸減量，療程2～3 m；口服潑尼松并不劣于靜點(diǎn)甲潑尼龍[12]。若單一激素治療期間病情反復(fù)，需調(diào)整激素用量或聯(lián)用環(huán)磷酰胺15 mg/kg(≤1.2 g)每2 w 1次×3次+每3 w 1次×3～6次，依病情環(huán)磷酰胺療程可達(dá)1.5 y[4,5]。另有環(huán)磷酰胺用法：口服2 mg/kg/d×3～6 m，或靜脈用750 mg/m2/m×6 m[12]。

8.2 二、三線治療及其他 二線治療包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等，有研究認(rèn)為適用于血管造影陰性、病理陽性的小血管受累PACNS病例，預(yù)后較好；也有學(xué)者把一線藥物作為誘導(dǎo)治療,二線藥物作為維持治療[12]。三線治療包括腫瘤壞死因子-α拮抗劑、利妥昔單抗[6]等生物制劑，尚缺乏足夠證據(jù)，暫不推薦單用、一線治療或激素治療的聯(lián)合方案。神經(jīng)修復(fù)治療包括神經(jīng)節(jié)苷脂、胞林膽堿、多種維生素等，也不容忽視[5]。

有學(xué)者探討了活檢在診斷PACNS中的價(jià)值[14]，其實(shí)活檢的應(yīng)用與否并不僅僅是診斷問題，更多的是活檢風(fēng)險(xiǎn)與激素或免疫抑制治療不良反應(yīng)的“較量”。文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)比例在活檢(3%～13%)低于藥物治療(45%～54%)，但不良反應(yīng)輕重程度不一，活檢后感染、腦膿腫、肢癱等，與免疫治療后的骨質(zhì)疏松、高血壓、體重增加等是否可比，尚需進(jìn)一步探討；當(dāng)然，免疫治療后也有嚴(yán)重的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如：細(xì)胞減少癥、骨質(zhì)疏松性骨折、肌萎縮等，也是需要關(guān)注的。此外，對(duì)于未經(jīng)活檢確診的病例，也有誤診而延誤原發(fā)病治療的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

9 總 結(jié)

綜上，PACNS雖發(fā)病率低，但由于其缺乏典型臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，診斷困難且易于誤診，如未能及時(shí)給予激素或免疫抑制治療，病情可反復(fù)、加重，造成嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，影響生活質(zhì)量，甚至危及生命，給患者及家屬帶來沉重負(fù)擔(dān)。本文希望能幫助臨床醫(yī)師了解、熟悉PACNS，及時(shí)診斷、治療，改善患者預(yù)后。也期待更多大樣本、前瞻性研究為我們提供更有力的診治依據(jù)。