孟宏學 楊鑫鑫

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓簡稱“規(guī)培”，是指高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上學生，即臨床醫(yī)學類、口腔醫(yī)學類、中醫(yī)學類和中西醫(yī)結(jié)合類學生，在5年醫(yī)學院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓[1]。2013年12月我國出臺了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》(國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56)，標志著我國從全國層面開始推動建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度[2]。2014年我國出臺了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，意見明確提出：要將碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓緊密銜接，加快教育制度的構(gòu)建。2015年起，新招收的所有臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生畢業(yè)時將實現(xiàn)《碩士研究生畢業(yè)證》《碩士研究生學位證》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》四證合一[3]。至此，專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有機銜接成為了當代高等醫(yī)學教育需要迫切解決的問題。

一、臨床病理科規(guī)范化培訓現(xiàn)行標準

根據(jù)2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的《臨床病理科住院醫(yī)師標準化練習標準細則》所指示，經(jīng)過3年的臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，醫(yī)生應能夠管理醫(yī)院病理科日常工作及事務，處理病理診斷中所遇到的一般問題?！芭嘤柤殑t”指出培訓期間病理技術輪轉(zhuǎn)時間為3個月，培訓后要了解病理科日常作業(yè)技術流程，了解常規(guī)病理技術、特殊染色和免疫組化技術的理論與操作，了解病理材料的檔案辦理及病理技術的新發(fā)展。安排病理/分子病理診斷培訓22個月，培訓后應能把握各個體系的臟器組織學；各體系活檢及手術切除標本的大體查看和取材，把握常見各體系疾病病理的正確預診作業(yè)。安排細胞學技術及確診培訓3個月，把握細胞病理學的根本理論和專業(yè)技術，具有進行慣例細胞病理學開始確診的能力。安排內(nèi)科、外科、影像科等相關科室輪轉(zhuǎn)5個月，為了解疾病相關發(fā)生、發(fā)展機制及后續(xù)診療打下基礎[4]。

二、臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

國內(nèi)的病理醫(yī)師培養(yǎng)缺乏長時間的實踐經(jīng)驗，在規(guī)培政策實施前，成為病理醫(yī)師并非本科或碩士為病理專業(yè)的醫(yī)學生特有的選擇，這導致了病理醫(yī)師專業(yè)度的缺失。目前病理醫(yī)師多樣性不強，國內(nèi)大部分三甲醫(yī)院有其病理規(guī)培能力也制定了相應的培訓制度，培養(yǎng)出的病理醫(yī)生可滿足病理工作需要；部分不具備規(guī)培能力的醫(yī)院會將其病理醫(yī)生送至具備規(guī)培能力的三甲醫(yī)院進修。實際上有一部分病理醫(yī)生在通過全國規(guī)培統(tǒng)一考試后進行日常病理診斷工作也仍然困難[5]。本研究探討的病理學專業(yè)碩士學位研究生會在研究生培養(yǎng)的3年時間內(nèi)結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，畢業(yè)后“四證合一”，可獨立進行臨床病理診斷工作。專業(yè)碩士學位研究生在人才培養(yǎng)層次上屬于較高水平，畢業(yè)后可為社會輸送一批專業(yè)且學識豐富的病理醫(yī)師，滿足國內(nèi)病理醫(yī)師缺少的不足。但目前專業(yè)碩士學位研究生管理與培訓存在諸多問題值得探討與解決，臨床病理學專碩培養(yǎng)模式更加缺少摸索。

三、臨床病理專業(yè)學位研究生的現(xiàn)有培養(yǎng)模式

1.病理學專業(yè)碩士學位研究生的基礎理論課程培養(yǎng)：目前我國醫(yī)科院校的研究生基礎理論課程培養(yǎng)多以線下加線上的模式進行。線下教學與本科教學類似，包括研究生在讀期間必修的理論課程及部分選修課程，這些線下課程多在研究生一年級期間完成，以保證二、三年級的臨床實踐時間。線下理論課程多以傳統(tǒng)集中式課堂模式為主。目前由南京醫(yī)科大學等7所院校組成的研究生院聯(lián)盟以聯(lián)盟形式共建了研究生大規(guī)模在線開放課程(massive open on-line course/courses，MOOCs)，通過這些課程實現(xiàn)醫(yī)科學校研究生的線上教學[6]。

2.臨床病理專業(yè)學位研究生的臨床診斷能力培養(yǎng)：目前國內(nèi)大部分醫(yī)學院校專業(yè)學位病理研究生遵循“導師負責制”，學生在碩士的3年內(nèi)遵循導師及科室的安排進行臨床診斷能力學習。主要的學習形式包括指導取材、小講課、帶教讀片等。目前也有部分學校和科室引進了以問題為基礎的教學(problem-based learning，PBL)以及以案例為基礎的教學(case-based learning，CBL)模式。PBL是一種以問題為導向，以疾病和臨床案例為基礎，引導住院醫(yī)師進行自主分析和討論，在學習過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終做出正確診斷的教學方法[7]。PBL的精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，充分調(diào)動學員的學習積極性和主動性，適用于臨床教學[8]。CBL強調(diào)以案例為先導，指導醫(yī)師鼓勵住院醫(yī)師針對典型案例，運用所學知識，通過查找資料、組織討論等方式，自主分析、解決方法，是臨床與理論相結(jié)合的教學模式[9]。

四、臨床病理專業(yè)學位研究生規(guī)范化培訓所存在的問題

1.研究生的專業(yè)背景：臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培多為病理學畢業(yè)，工作前進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，已有病理相關專業(yè)背景且對病理學相關技術和方法較為了解。臨床病理專業(yè)學位碩士研究生由于是通過全國統(tǒng)一碩士研究生考試進行選拔，本科專業(yè)并非都是病理學，有很大一部分臨床及其他專業(yè)學生。他們對于病理的了解可能只存在于病理學的理論學習以及幾天的病理科實習，病理科的大部分實際工作他們并不明晰。而臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的安排十分緊湊，有許多的任務等待完成。這導致了一部分學生在還沒有很清楚病理科都要做什么之前就已經(jīng)投入到了忙碌的工作中，初期的手忙腳亂導致了部分學生對后期的培訓工作缺少了清晰的規(guī)劃。

2.教學隊伍的合理性：臨床醫(yī)院的病理科每天有大量的臨床實際工作，所以學生的帶教教師不一定能夠時刻對學生進行指導，也無法在學生每個有疑問的地方進行及時解答。這導致了有許多學生不適應工作節(jié)奏，無法認真完成每一例病例的讀片學習，最后形成了程式化的應付，并不去思考每一例病例的異同。加之后期教師對學生缺乏關注與引導，3年的碩士培訓后學生只是學會了病理診斷的流程與套路，并未真正掌握疾病發(fā)生、發(fā)展特征與病理學規(guī)律。

3.研究生科研能力的缺失：作為臨床病理專業(yè)學位研究生，在讀期間的3年內(nèi)既要完成規(guī)范化培訓又要完成課題的研究，學習與工作進程十分緊湊。臨床工作的忙碌導致了大部分學生科研能力的缺失，文獻閱讀、科研實驗、醫(yī)學進展學習都未進行很好地完成。導師也忽視了對學生規(guī)范化科研思維的訓練，同時也缺乏相關訓練的具體教程和流程。這導致學生研究生畢業(yè)時與本科畢業(yè)規(guī)培后的學生并未有很大差別。

4.研究生課程與規(guī)培內(nèi)容的沖突：臨床病理專業(yè)學位研究生在一、二年級時除了規(guī)培任務還有研究生的必修和選修課程，所以這個時期的學生常常處于焦頭爛額的狀態(tài)。在此期間，學生要平衡好研究生課程、規(guī)培內(nèi)容、研究方向三者的關系?，F(xiàn)實工作中，大部分學生迫于臨床工作的壓力，常常對于課程和學術研究草草應付，這很大程度上降低了專業(yè)學位研究生的學術水平，使他們與本科畢業(yè)生并未有實質(zhì)上的差距。

五、策略與措施

1.臨床病理專業(yè)學位研究生的科研能力提升策略：研究生階段是一名醫(yī)學工作者提升科研能力水平的最佳時期。而研究生的科研水平通常通過文獻學習與實驗進行提升，專業(yè)學位研究生通常缺失這兩個方面。可以從以下對此進行改善：(1)定期分配文獻任務，組織小組文獻抄讀。研究生應該利用好各個大學的文獻資源，大量閱讀英文及中文文獻，了解各自研究方向的最新進展，學習疾病發(fā)生、發(fā)展的最新機制，從而更好地進行學術研究。教師也要規(guī)劃性地對學生組織文獻抄讀活動，這樣有利于學生形成良好的文獻閱讀習慣。同時要有針對性地對專業(yè)學位碩士研究生進行訓練，平衡學習與規(guī)培的時間，引導學生掌握中英文文獻的閱讀技巧。同時小組間的學習和互相匯報可以讓專業(yè)學位研究生提高掌握學術進展的效率。(2)組織學術型碩士、專業(yè)學位碩士相互配合形成科研小組。相對專業(yè)學位研究生來說，學術型病理研究生有更多的時間進行科學研究與實驗。可以將同屆或上屆的學術型研究生與臨床病理專業(yè)學位研究生組成小組，在實驗等科研方面讓學術型研究生配合專業(yè)型研究生的學習，形成1+1>2的效果，更好地提高專業(yè)型研究生科研學習的效率。(3)定期組織學術講座。學校及科室應定期組織科研學術小講座，時間不必過久，這樣既可以滿足臨床病理專業(yè)學位研究生培訓時間緊張的問題，又可以了解最新的學術動態(tài)。講座既可以是線下也可以是線上，如果時間不允許那么線上將是一個很好的選擇，利用學生的課余時間更好地引導學生進行學術學習，并不影響日常臨床工作。

2.臨床病理專業(yè)學位研究生的臨床能力提升策略。(1)學校層面政策及教學流程的完善。針對臨床病理專業(yè)型碩士研究生如何將研究生能力教育與規(guī)范化培訓有效銜接，大部分學校并沒有完善的政策與教學流程。針對專業(yè)型病理研究生，醫(yī)院應結(jié)合實際情況進行規(guī)范化培訓內(nèi)容及研究生課程教學，而不是死板的按照標準流程來安排。這樣可以很大程度上避免臨床病理專業(yè)學位研究生課程與規(guī)培的沖突。(2)在研究生入學前進行專業(yè)的病理背景培訓。由于本科專業(yè)的多樣性導致學生對臨床病理工作和專業(yè)知識并沒有一個清晰系統(tǒng)的認識。在此，各個學校在研究生入學前應該對學生進行專業(yè)的病理培訓，交代臨床病理工作背景以及工作任務，系統(tǒng)地向?qū)W生介紹臨床病理工作各個流程、各個方面的情況。(3)完善亞專科病理教學帶教制度。目前國內(nèi)大部分臨床病理科已經(jīng)實現(xiàn)了亞?？苹?，各個系統(tǒng)的病理病例都有一整套三級醫(yī)生制度。在臨床病理專業(yè)學位研究生的教學過程中應該在每個亞專科給學生安排1名專業(yè)的帶教教師，這樣緩解了教師的帶教壓力，也可以讓學生更好地掌握各個系統(tǒng)的病理診斷知識。(4)利用好公共信息平臺。國內(nèi)的大部分臨床醫(yī)院的病理科都有自己的信息管理平臺，平臺上可以調(diào)取與病理切片相關的患者信息及病歷，通過這些可以很好地了解患者的疾病進展情況，也可以綜合性地思考每個病例的特征從而進行更加精準地診斷。學生可以利用好公共信息平臺，全面地思考每個病例各個學科結(jié)果之間的關系，從而更加系統(tǒng)地掌握病理學知識。(5)科室要定期開展臨床病理專業(yè)學位研究生閱片會。針對平時來不及進行討論，對學生有診斷難度的病理切片，科室要組織病理專業(yè)碩士學生定期開展閱片會，最佳周期為每周1次。這樣可以結(jié)合病理專碩的學習進度，將平時有疑問的片子進行針對性指導和討論，使學生不積攢問題。在下次遇到相同的問題時，學生能夠清楚診斷方法。同時教師也可以通過閱片會了解學生的學習進度以及整體的學習難點，更好地有的放矢，調(diào)整臨床教學方案。(6)制定合理的考核方案。科室要制定一整套針對臨床病理專業(yè)學位研究生的考核方案，定期的對研究生進行業(yè)務考核。臨床病理是一門復雜且需要耐心和毅力的學科，疾病種類繁多復雜，短短3年培訓時間只能學習到基礎的診斷知識。同時科室任務緊張忙碌，學生的規(guī)培時間有限，每個病例的切片又都有各自的鏡下特征。所以當遇到疑難病例時，如果學生在中間松懈，3年內(nèi)就錯過了該病種的學習機會。只有科室定期督促學生進行整理、反思和考核才能讓學生更好地利用每一例病例的資源，在有限的規(guī)培時間內(nèi)了解更多的病理診斷知識。

六、展 望

病理是臨床診斷的“金標準”，但國內(nèi)對于病理科的重視還欠缺，病理醫(yī)師的急缺也說明了病理住院醫(yī)師培訓的重要性。同時病理學專業(yè)碩士學位研究生等高水平教育應該有完善的措施及流程，這樣才能更好地向社會輸出更高水準的病理人才。目前做好病理學專業(yè)碩士學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接是目前病理教育的重中之重，也正處于摸索階段。相信隨著相應規(guī)定的完善與教學手段的豐富，臨床病理專業(yè)碩士學位研究生的教學和規(guī)培流程會更加的規(guī)范，從而更好地向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)輸送病理人才。