程高超，李婧

作者單位：武漢科技大學臨床學院，湖北 武漢 430064

新世紀以來，伴隨著社會進步及經濟水平快速增長，人們的生活水平明顯提高，生活節(jié)奏也逐漸加快，高脂、高熱量飲食和缺乏運動等不健康生活方式促使心血管相關疾病發(fā)病率發(fā)生率越來越高，在最近的20年里，心血管病年齡標準化患病率增幅達14.7%，已經成為整個人類死亡的首要原因，據統計其死亡人數在全球總死亡人數占比高達32%。導致心血管相關疾病的最大殺手可歸因于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）［1］。高脂血癥、糖尿病、動脈硬化、年齡、吸煙等危險因素與ASCVD發(fā)生發(fā)展過程有著明確的相關性，其中高脂血癥，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高是其最主要危險因素，所以，降脂治療一直以來是治療和預防ASCVD的基石。近些年應用于臨床最廣泛的降脂藥物以他汀類藥物為主，使用率和依從性呈現出逐年升高的趨勢，且取得了良好的臨床效果，但近些年病人不耐受度較前有所增高［2］。對于部分病人而言，單獨應用他汀類藥物不能有效把血脂降低到目標水平，而且他汀類藥物本身也存在“橫紋肌溶解、肝功能損害、皮疹”等部分不良反應［3］。因此，在預防心血管事件發(fā)生的過程中，找到一種有效安全的非他汀類降脂藥成為熱點問題，PCSK9抑制劑可有效降低血脂，尤其是LDL-C，同時還可能具有降低動脈粥樣硬化性血管疾病的風險、改善預后的作用。

1 PCSK9的作用機制

在2003年，研究人員在法國發(fā)現了一個家族性高膽固醇血癥（FH）表型沒有低密度脂蛋白受體（LDLR）基因或載脂蛋白基因的可識別突變。但發(fā)現它們具有絲氨酸蛋白酶，進一步研究發(fā)現其是前蛋白轉化酶大家族的第九號成員，它通過1號染色體上的PCSK9基因編碼，是繼LDLR基因和載脂蛋白B基因后，發(fā)現的第3個可致常染色體顯性高膽固醇血癥的第3個基因，肝細胞是PCSK9產生的主要部位，在許多組織和細胞中普遍表達。PCSK9作為一種絲氨酸蛋白酶，其存在的主要形式是溶性酶原前體，它是一種無活性的結合蛋白質，在內質網被催化后，可轉化為具有活性的PCSK9蛋白，同時產生前結構域和蛋白質末端結構域片段復合物后，經胞吞作用到達到肝細胞中發(fā)揮作用［4］。肝細胞表面的LDLR是人類調節(jié)血清LDL-C水平的主要方式，PCSK9可黏附到LDLR的表皮生長因子樣重復序列A（EGF-A）結構域，通過膽固醇調節(jié)元件結合蛋白2（SREBP-2）和翻譯后階段，在轉錄水平上調節(jié)LDLR的表達。LDL-C通常從循環(huán)中清除，LDL表面的載脂蛋白B100與肝和肝外組織上的LDLR通過內吞作用結合，內吞小泡與溶酶體融合，增加了細胞內游離膽固醇的濃度［5］。隨著細胞內膽固醇濃度的增加，發(fā)生HMG-CoA還原酶（膽固醇合成的限速酶）活性降低、增加膽固醇酯儲存的酶的活化、LDLR在細胞表面表達降低。肝細胞的產物PCSK9分泌到血漿中，并與LDLR結合，導致該受體的溶酶體降解，減少了LDLR在細胞膜上的表達，從而降低了LDL-C的清除率，從而引起LDL-C升高［6］。除肝細胞外，PCSK9還可以在腸、中樞神經系統和腎臟的間充質細胞中表達。對人體小腸上皮的體外研究已報道重組PCSK9通過上調NPC1L1和CD36的蛋白質表達（參與小腸細胞中膽固醇的吸收）來提高人小腸上皮細胞中的膽固醇吸收［7-8］。

綜上，PCSK9不僅通過LDLR影響LDL-C的生產和清除，還可以調節(jié)膽固醇的運輸和代謝，以及在腸細胞中產生含載脂蛋白B的脂蛋白。因此通過抑制PCSK9的活性調控來治療高脂血癥的機制研究成為了研究熱點。目前已經研究了多種抑制PCSK9的方式，主要包括：（1）使用單克隆抗體預防PCSK9與LDLR的結合。（2）通過反義寡核苷酸的抑制。（3）通過小干擾RNA（siRNA）的基因沉默。

2 PCSK9抑制劑

2.1 PCSK9單克隆抗體PCSK9單克隆抗體是目前PCSK9抑制劑研發(fā)的主要機制。2015年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）將evolocumab（Repatha）和alirocumab（Praluent）批準用于需要進一步降低LDL-C的FH病人和心血管疾病病人。PCSK9單克隆抗體類藥物可與LDLR特異性結合，導致LDLR與PCSK9的競爭性結合減少，從而使肝LDLR的表達增加，以降低血液循環(huán)血液中的LDL-C水平。同時PCSK9通過其對調節(jié)斑塊巨噬細胞的LDLR相關蛋白1（LRP1）對血管壁發(fā)揮的促炎作用，PCSK9單克隆抗體可與其特異性結合，從而控制斑塊中LDLR的 表 達 并 降 低LRP1的 水 平［9］。ODYSSEY OUTCOMES試驗的最新數據表明，最大耐受性他汀類藥物療法（±其他降脂藥物）中添加的alirocumab降低了最近患有急性冠脈綜合征的病人發(fā)生心血管事件的風險［10］。此外，在10 981例無代謝綜合征（MetS）和16 361例有MetS病人的對比分析中，對于主要終點事件，在有和無MetS的病人中，evolocumab與安慰劑的風險比（95%CI）分別為0.83（0.76，0.91）和0.89（0.79，1.01）（相互作用P=0.39）；對于關鍵次要終點，相應的風險比（95%CI）為0.76（0.68，0.86）和0.86（0.74，1.01）（相互作用P=0.23）。分析得出MetS病人使用Evolocumab不僅能有效降低LDL-C和心血管疾病發(fā)生風險，且具有能控制血糖惡化、明顯降低糖尿病發(fā)病率的優(yōu)勢［11］。在一項評估Alirocumab與ezetimibe在亞洲人群高心血管風險病人中的療效和安全性研究中也證實其降脂效果好，且總體耐受性高［12］。國內已于兩年前批準了avolocumab和alirocumab的上市，由于國內上市時間短，目前應用尚不廣泛。

2.2 反義寡核苷酸反義寡核苷酸（ASO）是天然核酸的短合成類似物，旨在通過Watson-Crick雜交與靶信使RNA（mRNA）特異性結合，誘導mRNA選擇性降解或禁止將選定的mRNA翻譯成蛋白質。通過這種途徑可以抑制PCSK9分泌，以達到調控血脂的目的。另外，反義技術具有以高特異性抑制獨特靶標的能力，可用于抑制可能影響脂蛋白水平和其他靶標的多種蛋白質的合成。基于反義寡核苷酸的治療方法，候選藥物可靶向到達RNA的高度特定區(qū)域，該區(qū)域編碼的蛋白質反過來又調節(jié)脂質和脂蛋白的代謝。使用反義寡核苷酸治療時，單次注射可降低LDL-C長達6個月［13］。雖然有學者指出在應用于家族性高膽固醇血癥治療中，會存在安全隱患，但使用靶向PCSK9的反義寡核苷酸來降低LDLC已成為一種新突破、有價值的治療方法。

2.3 小干擾RNA大量基礎試驗已證實使用小干擾RNA（siRNA）靶向抑制肝PCSK9的合成，從而降低低密度脂蛋白是一種可行的新方案。Inclisiran正是基于此而開發(fā)的首個小干擾RNA，其代表了設計用來抑制PCSK9的下一代藥物。Inclisiran是PCSK9特有的siRNA，可阻止PCSK9信使RNA的翻譯，從而導致蛋白質濃度降低和LDL-C濃度降低。Inclisiran在接受背景為他汀類藥物治療的病人中實現了LDL-C額外50%的降低，并可以通過不頻繁的給藥方案（每年兩次注射）維持LDL-C的降低［14］。Ray等［15］進行了動脈粥樣硬化性心血管病病人（ORION-10試驗）和動脈粥樣硬化性心血管病或動脈粥樣硬化性心血管病同等風險病人（ORION-11試驗）的兩項三期臨床試驗，納入病人的共同特點是雖然接受了最大耐受劑量的他汀類藥物治療，但LDL-C水平仍控制不佳。研究者分別對這兩項試驗中1 561和1 617例病人進行以1∶1的比例隨機分配接受inclisiran（284 mg）或安慰劑治療，通過對比研究發(fā)現，第1天、第90天以及此后每6個月皮下注射Inclisiran可降低LDL-C水平約50%，雖然發(fā)現會出現較多注射部位不良事件，但是這些不良反應都是輕微的，沒有發(fā)現有嚴重或持續(xù)時間比較長的不良癥狀。隨著Inclisiran進入了Ⅲ期臨床試驗，相信不久的將來就可能為臨床病人帶來獲益。

3 PCSK9抑制劑的降脂優(yōu)缺點

3.1 主要優(yōu)點PCSK9抑制劑主要可降低LDL-C，尤其是降低FH病人更為優(yōu)異，但同時有研究表明，其也能不同程度降低載脂蛋白B、乳糜微粒等其他脂蛋白的水平，且不良反應發(fā)生相對較低［16］。近年來有學者進行大數據臨床試驗分析表明，冠心病病人使用新型降脂藥物PCSK9抑制劑的降脂效果較好、安全性高，且能使急性心血管事件獲益。如ODYSSEY實驗納入比較了在優(yōu)化他汀類藥物治療下，18924例急性冠脈綜合征和動脈粥樣硬化脂蛋白升高的病人聯用alirocumab組和安慰劑組，該實驗結果表明Alirocumab組的臨床終點獲益更大［17］。抑制PCSK9可明顯減少下肢深靜脈血栓事件（VTE）的發(fā)生率。Marston等［18］對FOURIER試驗進行了事后分析，在FOURIER中，evolocumab對VTE的 危 險 比（HR）為0.71，95%CI為（0.50，1.00），P=0.05，第一年沒有影響［HR為0.96，95%CI為（0.57，1.62）］，但一年 后 減 少 了46%［HR為0.54，95%CI為（0.33，0.88），P=0.014］。對FOURIER和ODYSSEY結果進行的Meta分析表明，PCSK9抑制可使VTE相對風險降低31%［HR為0.69，95%CI為（0.53，0.90），P=0.007］。Santos等［19］在NEJM上發(fā)表了關于evolocumab單抗治療兒童雜合性家族性高膽固醇血癥的文章，結果提示evolocumab降低了兒童LDL-C水平和其他脂質變量，因此提示使用PSCK9抑制劑對于降低雜合性家族性高膽固醇血癥兒童的血脂水平也有很好的療效，這是他汀類藥物所不具備的優(yōu)勢。

在總體降脂效果優(yōu)異、不良反應相對較少、能改善急性心血管事件預后、減少下肢靜脈血栓發(fā)生率、治療FH效果優(yōu)于他汀類藥物和對MetS病人不增加糖尿病發(fā)病率等一系列優(yōu)勢下，PCSK9抑制劑越來越讓學者們興奮，相信未來必將成為新一代降脂藥物中的璀璨明星。

3.2 缺點PCSK9水平對阿爾茨海默氏?。ˋD）是否有相關性具有一定爭議。Zimetti等［20］通過對比AD病人和非AD對照者腦脊液（CSF）中PCSK9的水平發(fā)現，AD病人的CSF中PCSK9水平高于非AD病人（+1.45倍，P=0.004 9），暗示著AD病人CSF中PCSK9水平增高和AD的病理生理有一定聯系。在其后一年，另外一項研究結果卻與其不符，結論表明AD病人CSF中PCSK9水平并沒有增高［21］。而最新研究中又提出PCSK9基因水平和不穩(wěn)定性可能與認知功能障礙有關，且可能在疾病發(fā)作之前就與其他脂蛋白和相關生物標志物的水平相互影響［22］。所以，PCSK9抑制劑使用過程中對神經認知功能是否有影響有待考究。在不良反應方面，我國一項納入了50 053例使用PCSK9抑制劑后評估不良反應的Meta分析表明，PCSK9抑制劑可能導致肌肉骨骼或結締組織疾病、肌酸激酶升高、流感、鼻咽炎、注射部位不良反應等情況［23］。在使用便捷性方面，如今已上市的PCSK9抑制劑為注射劑，均需要通過皮下注射給藥，且需要每月1次或每2周1次給藥，給藥前需要將藥物儲存在冰箱中，使用時加熱至室溫。這類藥物需要妥善保存且定期注射，這一定程度上會影響病人依從性［24］。在個體化差異方面，部分病人應用PCSK9抑制劑之后，出現過對PCSK9抑制劑無反應性或藥效下降，這可能是由于治療后繼發(fā)了某種基因突變［25］。所以，PCSK9抑制劑在臨床推廣方面依然有很多困難需要克服。

4 總結

PCSK9抑制劑的應用對于治療他汀類藥物不耐受或LDL-C水平較高的高脂血癥病人有著十分重要的意義。雖然多項長期研究中得到證實PCSK9抑制劑可有效降低LDL-C水平，且使用后能改善短期ASCVD預后，但長期心血管事件獲益還需要時間檢驗。另外，新藥進入我國市場，價格必然會成為影響降脂藥物選擇的一個重要參考因素。盡管廣泛應用PCSK9抑制劑有重重阻礙，但是PCSK9抑制劑依然是目前降脂治療最令人興奮的新藥，PCSK9抑制劑治療是一種可行的治療選擇，并有可能開創(chuàng)降脂治療的新時代。