滕蛟，吳瑞喬

作者單位：武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430064

隨著城鎮(zhèn)化和醫(yī)療水平的進展，我國人口呈現(xiàn)出生率和死亡率雙重下降，相關數(shù)據(jù)顯示，截至目前，我國60歲及以上老年人口總數(shù)約為2.48億，占總人口比重達17.5%左右，中國已成為世界上老年人口總數(shù)最多的國家，人口老齡化已經(jīng)成為我國當前最突出的問題之一，老齡人口的高發(fā)病率，對醫(yī)療保健和生活服務需求突出，給家庭和社會帶來了極大的挑戰(zhàn)，曹豐等［1］一項關于中國老年疾病臨床多中心報告指出：根據(jù)不同性別和老年人口年齡分段，惡性腫瘤均是僅次于高血壓排在第二位的高發(fā)病率疾病，并且發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上漲趨勢。而其中胃腸道腫瘤在我國的高齡人群中的患病率和死亡率均高出世界平均水平［2］。相較于年輕胃腸道腫瘤病人而言，老年病人術后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，因其生理儲備不足、應激能力下降，以及合并有其他各系統(tǒng)的急、慢性疾病，而與之關系最為密切的是老年病人營養(yǎng)不良所導致的術前貧血、免疫功能降低，使手術、創(chuàng)傷、感染相關性的多器官功能障礙綜合征的危險因素增加。得益于已發(fā)表的相關國內外指南，針對圍手術期這一全身代謝的特殊時期，在進行手術治療前普遍控制營養(yǎng)狀況，病人能有機會得到合適的營養(yǎng)干預，但老年病人術前營養(yǎng)不良難以診斷和治療，使得在胃腸外科病房中因營養(yǎng)風險而導致術后并發(fā)癥或死亡仍時有發(fā)生［3］，快速識別出具有營養(yǎng)風險的老齡病人并早期開展合理的圍手術期營養(yǎng)支持治療，將有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低圍手術期死亡率、縮短住院日。

1 老年胃腸道腫瘤病人術前并發(fā)營養(yǎng)風險和手術

老年胃腸道腫瘤病人是營養(yǎng)不良的高危人群，影響因素眾多，除因消化道梗阻而直接引起的營養(yǎng)攝入不足導致的營養(yǎng)風險外，疾病消耗、慢性失血、術后禁食、手術創(chuàng)傷、感染等應激作用也促使了病人營養(yǎng)不良的發(fā)生［4］，老年人本身胃腸功能減退，細胞數(shù)量減少以及器官功能下降，蛋白質的合成減少而分解增加，糖類物質的利用率降低，脂肪代謝酶活性降低，這些因素都加劇老年胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良的發(fā)生，一項大型研究調查顯示，在≥65歲的腫瘤住院病人當中，胃腸道病人組的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的發(fā)生率要明顯高于其他腫瘤組別，約40%～80%的胃腸道腫瘤病人存在營養(yǎng)不良，而且需要手術的胃腸道腫瘤病人發(fā)生營養(yǎng)風險又要高于非手術病人［5］，營養(yǎng)不良是術后預后不良的獨立預測因子，隨著加速康復外科在臨床上的廣泛推廣和應用，合理的營養(yǎng)干預使眾多的病人獲益，對于有營養(yǎng)風險的老齡胃腸道腫瘤病人而言，圍手術期合理的營養(yǎng)支持能確保手術的順利開展、減少術后并發(fā)癥和降低住院日［6］，研究人員比較了根據(jù)術前血中白蛋白含量（＜35 g/L）、體質量減輕（術前3個月體質量減輕5%）和體質量指數(shù)（BMI）（低于18.5）分類的病人，綜合考慮多種因素，經(jīng)統(tǒng)計學證實有營養(yǎng)不良風險組對比無營養(yǎng)不良風險組的術后并發(fā)癥發(fā)生率（22.22%比8.33%，P＜0.05）、術后住院天數(shù)（16.35±3.52）d比（14.72±4.04）d以及術后頻繁輸注血液制品的增加有顯著的影響［7］，對老年胃腸道腫瘤病人而言，圍手術期是全身代謝的特殊時期，尤其是在術后恢復過程更顯重要，愈合過程機體將承擔負氮平衡、加速代謝、增加糖異生和產(chǎn)生急性期蛋白，在這種情況下，營養(yǎng)不良的病人發(fā)生并發(fā)癥的風險將顯著增加［8］，故在病人一入院就應該展開營養(yǎng)評估工作，并及時合理地給予術前營養(yǎng)干預。

2 老年胃腸腫瘤病人營養(yǎng)風險篩查方法對比研究

由于對營養(yǎng)評估參考指標的多樣化和出現(xiàn)營養(yǎng)風險的個體差異性，在過去幾十年當中，相繼出現(xiàn)了多種營養(yǎng)不良的篩查工具，這些篩查工具結合了大致相同的變量，即體質量減輕、體質量指數(shù)、禁食困難體征（例如食欲減退或進食量減少）和正在進行的疾病嚴重程度分級。ESPEN認可用于醫(yī)院臨床的營養(yǎng)風險篩查工具包括：營養(yǎng)風險篩查2002、微型營養(yǎng)評估簡表（MAN-SF）、和營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）［9］，針對上述三種營養(yǎng)評估篩查方法在臨床對老年胃腸道腫瘤病人的應用中，一項首次將NRS2002、MAN-SF、MUST與新ESPEN營養(yǎng)不良診斷標準作比較，也是首次專門在老年胃腸道腫瘤病人中對這三種營養(yǎng)篩查工具進行評價的研究表明，MUST對比新的ESPEN營養(yǎng)不良診斷標準區(qū)分營養(yǎng)不良的老年胃腸道腫瘤病人的識別表現(xiàn)最為良好［10］，且在臨床使用當中假陽性和假陰性率都要低于另外兩種營養(yǎng)風險評估篩查工具［11-12］，肯定了MUST在對老年胃腸道腫瘤進行營養(yǎng)風險評估篩查時的優(yōu)勢。MUST是由英國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會多學科營養(yǎng)不良咨詢組開發(fā)，在2004年正式發(fā)表［13］，包括了體質量指數(shù)（＞20＝0分，18.5～20＝1分，＜18.5＝2分）、近期3～6個月內體質量變化（丟失＜5%＝0分，5%～10%＝1分，＞10%＝2分），總評分≥1分即為存在營養(yǎng)風險，研究表明在惡性腫瘤和高齡病人中，與BMI相比，使用營養(yǎng)風險評估工具能更好地預測手術結果［14］，但目前仍需大樣本的對比分析研究，開發(fā)專門供老年胃腸腫瘤病人營養(yǎng)風險篩查的工具，在胃腸外科病房中，對老年腫瘤病人的營養(yǎng)不良診斷勢在必行，當病人一入院就應該展開營養(yǎng)風險評估，將病人術前的營養(yǎng)管理作為護理重點。

3 營養(yǎng)干預在老年胃腸腫瘤病人術前應用

國家指南廣泛接受的營養(yǎng)干預指南基于ESPEN（歐洲臨床營養(yǎng)代謝學會）建議，該建議于2006年和2009年單獨發(fā)表，用于腸內和腸外營養(yǎng)，2016年和2017年發(fā)表了手術和腫瘤學的新建議［15-16］，在診斷為嚴重營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良病人的情況下，大手術前的營養(yǎng)干預應至少進行10～14 d，即使是迫使手術干預延遲（至少進行7～14 d），并推薦最高參考方式（強烈推薦）。

3.1 老年胃腸道腫瘤病人術前口服營養(yǎng)補充劑（ONS）研究ONS在臨床上常作為能經(jīng)口飲食，當正常飲食無法滿足病人機體供能需求，ONS可為重要能量來源，制劑的多樣化能滿足病人個體化的需求，相關研究發(fā)現(xiàn)老年胃腸腫瘤病人予以標準或富含ω-脂肪酸的ONS，可獲得營養(yǎng)和臨床獲益［17］，ONS作為營養(yǎng)干預一線目前臨床爭議較多，文獻研究數(shù)據(jù)指出ONS不能改變老年胃腸道腫瘤病人的生活質量，不推薦病人圍手術期常規(guī)予以ONS治療，對于胃腸道術前的老年病人合并嚴重營養(yǎng)不良，圍手術使用ONS能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，以及并發(fā)癥的嚴重程度和持續(xù)時間，作為腸內營養(yǎng)方式的一種，尤其是在術后早期使用ONS，具有保護胃黏膜，調節(jié)腸道菌群，相關特殊添加劑，如L-肉堿、牛磺酸等，還能抑制全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生［18-19］。

3.2 老年胃腸道腫瘤病人術前腸外營養(yǎng)（PN）研究PN自20世紀60年代開始使用，是一種溶液混合物，包括葡萄糖、氨基酸、電解質、維生素、礦物質、微量元素和脂肪乳劑，制劑通過病人靜脈系統(tǒng)直接給藥，指南建議［20］，對有特定疾病的老年病人，應定期進行營養(yǎng)篩查，早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有風險，如果腸內營養(yǎng)不足或不可能時，開始PN，并且總體預后良好，營養(yǎng)物質通過靜脈途徑給藥可快速改善氮平衡，使病人從損傷中快速恢復，并減少一般和最重要的感染性并發(fā)癥的數(shù)量，Lakananurak［21］搜集了大量臨床資料，描述了重度營養(yǎng)不良的病人在術前使用PN后，術后非感染性并發(fā)癥明顯下降（13.2%比27.5%，P＜0.05），在重度營養(yǎng)不良的老年組病人中可觀察到腸外營養(yǎng)的最大積極作用（5%比43%，P＜0.05），而對于一般或營養(yǎng)良好的病人，腸外營養(yǎng)不再具有決定性意義，腸外營養(yǎng)對降低圍手術期死亡率無影響（3.9%比4%，P＞0.05），并指出了術前PN不是為了增加體質量，而是補充能量、蛋白質、微量元素和糖原儲備。

靜脈營養(yǎng)干預的一個顯著要素是并發(fā)癥，可分為與靜脈輸注相關、代謝和心理方面。靜脈通路并發(fā)癥可以描述為與提供靜脈給藥途徑相關的早期并發(fā)癥（氣胸、出血、動脈穿刺、空氣栓塞、心律失常）或晚期并發(fā)癥（滲透壓、導管感染、敗血癥、靜脈血栓形成）。應注意的是早期并發(fā)癥在臨床上并不經(jīng)常發(fā)生，相對容易識別，與靜脈穿刺和導管相關的正確護理大大降低了最危險的并發(fā)癥——敗血癥發(fā)生的風險。

代謝并發(fā)癥也可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥包括血糖波動（高血糖/低血糖）、代謝性酸中毒、電解質紊亂、高三酰甘油血癥、肝功能異常、體液過多和再喂養(yǎng)綜合征，研究發(fā)現(xiàn)［22］≥65歲接受PN治療的病人高血糖、高三酰甘油和肝功能異常的發(fā)生率與年輕病人相似，此外，老年病人有出現(xiàn)肝功能異常較低的趨勢；研究［23］表明在使用PN輸注前，尤其是在使用PN的前2 d內，老年病人中較多容易出現(xiàn)低磷血癥、低鉀血癥和低鎂血癥，其中以低磷血癥更為多發(fā)，在大多數(shù)情況下上述這些并發(fā)癥很容易鑒別，相對容易治療，而在一開始就實施適當?shù)谋O(jiān)護和程序，可以使病人得到有效的保護，使其免受侵害。晚期并發(fā)癥即代謝性骨病和PN相關的肝功能不全（PNALD）在很長一段時間后進展，并不影響對病人展開下一步的手術治療。

腸外營養(yǎng)期間的心理問題可能影響必須接受靜脈注射和數(shù)小時靜脈輸注的病人對治療的接受度，應指出的是在執(zhí)行此程序之前，告知病人和交談的重要性，接受此類治療的病人的同意是絕對條件，腸外營養(yǎng)的影響可能不僅來自營養(yǎng)狀況的改善，因為很難預測重度營養(yǎng)不良的老年病人在治療兩周后的任何變化，認為術前腸外營養(yǎng)（PN）可能通過降低胰島素抵抗發(fā)揮作用，與術前口服碳水化合物供應的情況相同［24-25］。

3.3 老年胃腸道腫瘤病人術前腸內營養(yǎng)（EN）的研究EN是目前推薦的主要營養(yǎng)治療方式［26-29］，自20世紀90年代以來，在顯示長期營養(yǎng)對治療結果的影響工作不久后，其開始發(fā)展，經(jīng)大量的臨床對比分析研究已證實EN可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，EN盡管存在缺陷，但與PN相比，優(yōu)勢明顯。一項納入了400名病人的臨床隨機對照試驗表明術前予以EN可以縮短住院時間（6.8±1.9）比（9.3±2.5），降低術后并發(fā)癥（10%比20%），從而降低了住院費用［30］。EN對機體的影響是高度廣泛的，除了提供營養(yǎng)物質外，營養(yǎng)吸收的自然方式的維持有助于腸黏膜的結構完整，促進膽鹽循環(huán)和胃泌素的分泌，更加重要的是腸蠕動刺激能減少腸道致病菌的存在，EN還刺激腸道血流，支持免疫系統(tǒng)和免疫球蛋白A的產(chǎn)生，影響Th2 CD4淋巴細胞增生并阻止淋巴細胞Th1的促炎作用和促炎細胞因子（1L-1、TNF-b）的產(chǎn)生［31］。

提及與EN相關的潛在并發(fā)癥是至關重要的，可將其分為機械性、腸道性、代謝性和心理性。機械性并發(fā)癥包括抽吸、通暢問題和導管或探頭定位，在腸道并發(fā)癥中，包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘和吸收異常，腸道問題通暢與給予的食物混合物類型和供應速度相關，代謝并發(fā)癥包括：血糖水平變化、電解質紊亂和再喂養(yǎng)綜合征，在外科病房中相對容易識別，心理問題類別主要包括病人對探頭或微型空腸造口術以及潛在腸道并發(fā)癥的接受度。

另一個問題是免疫調節(jié)劑的作用，盡管目前相關研究還在進行當中，但添加免疫調節(jié)劑的EN似乎降低了所有并發(fā)癥以及感染并發(fā)癥的可能性，并可能縮短住院時間［32-35］，在許多情況下，EN可術前在家庭環(huán)境中進行，尤其是術前評估存在營養(yǎng)風險的病人。

3.4 EN與PN術前給予病人適當?shù)臓I養(yǎng)支持，需要考慮到每種方法的優(yōu)缺點，術前使用EN降低了圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了住院時間，通過比較EN和PN，給與EN降低了感染并發(fā)癥的風險；PN與重癥病人死亡和術后事件的風險更高相關［36］，需要提出的，術后繼續(xù)營養(yǎng)干預是極其重要的。

由于食物混合物的熱值較低以及通過生理途徑攝入營養(yǎng)素可能發(fā)生的問題，加上老齡病人消化道功能減退，吸收能力下降，通過腸道攝入可能很困難，完全滿足機體需要，將比靜脈途徑耗費更多的時間，優(yōu)化供應的方法可以是EN和PN相結合的方式，Li［37］在一項包涵90例老年病人的雙盲實驗中比較了腸內聯(lián)合腸外營養(yǎng)與全腸外營養(yǎng)的治療效果，結果顯示術后第7天IgA、IgM、IgG分別為（2.6±0.4）比（2.1±0.5），（1.9±0.5）比（1.5±0.4），（13.5±3.3）比（12.5±5.3）（均P＜0.05），CRP（108±17.5）比（135.6±14.5）（P＜0.05），因此在老年胃腸道腫瘤病人中，PN聯(lián)合EN可有效改善病人術后免疫功能、降低炎癥反應、提高術后生活質量和預后。相較于單獨使用EN或PN，兩者聯(lián)用更有利于病人術后恢復。

由于老年病人胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良發(fā)生頻率高，在為病人安排實施手術前通常需要營養(yǎng)干預，在這些病人中，營養(yǎng)治療多在醫(yī)院病房中進行，這為適當獲得能量提供了可能性，并為監(jiān)測病人提供了選擇，在住院病人術前準備時，因營養(yǎng)風險干預可能延遲腫瘤外科治療的開始，因此，術前營養(yǎng)干預似乎更傾向于PN，這為迅速和安全地改善營養(yǎng)缺乏提供了選擇。

4 結論

應用有效的營養(yǎng)評估工具（如MUST），對于老年胃腸道腫瘤病人早期展開營養(yǎng)風險評估，并積極制定個性化的營養(yǎng)治療方案進行營養(yǎng)干預，會有益于病人的預后。腸內營養(yǎng)（EN）應考慮作為老年胃腸道腫瘤病人首要治療措施，在手術治療前對病人進行營養(yǎng)干預的情況下，沒有明確的證據(jù)表明在每次手術治療前常規(guī)使用PN，但是，眾所周知，正確進行PN是糾正營養(yǎng)不良的安全方法，鑒于老年消化道腫瘤病人病情復雜，合并較多基礎疾病，如果能嚴格遵守程序的個性化，可向病人提供腸外營養(yǎng)，若條件允許，應結合通過消化道給與營養(yǎng)素。