聶文暢 劉健

冠狀動脈腔內影像學技術可精確評價動脈壁結構和斑塊特征，用于指導經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）并評價干預效果。臨床應用的腔內影像學手段主要有光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）、血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）等。近紅外光譜分析（near-infrared spectroscopy，NIRS）等拓展了腔內影像學提供的信息范疇，聯(lián)合多種手段的多模態(tài)技術亦使其各自互補，相得益彰。

歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，E S C）及美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會/美國心血管造影和介入學會（American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，ACC/AHA/SCAI）均在冠狀動脈血運重建指南［1-2］中推薦，行PCI前進行IVUS/OCT檢查以優(yōu)化支架置入，并強調IVUS在諸如左主干病變（left main coronary artery，LMCA）等復雜病變評價中的重要性。本文系統(tǒng)回顧了2021年發(fā)表的腔內影像學領域的各項研究，并對這些研究進行歸納及總結。

1 非復雜病變

IVUS和OCT是應用最為廣泛的腔內影像學手段，可識別術前病變特點，指導支架直徑及長度的選擇，并在術后明確支架膨脹不全等即刻并發(fā)癥的發(fā)生并予以指導及處理。此前ILUMIEN Ⅲ研究［3］已經(jīng)證實，對參考血管直徑2.25～3.5 mm的非復雜病變采用OCT引導下基于參考節(jié)段外彈力膜的支架優(yōu)化策略，可在不增加操作相關主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生率的基礎上達到與IVUS指導下相似的最小支架面積；與冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）相比，這一支架優(yōu)化策略可顯著改善支架膨脹百分比。Ali等［4］對ILUMIEN Ⅲ的患者進一步隨訪，證實OCT指導的支架優(yōu)化策略尚未能顯著改善非復雜病變支架置入1年內的靶血管失敗、靶血管心肌梗死以及缺血驅動的再血運重建等臨床結局?；谏鲜鲅芯拷Y論，研究者將會在ILUMIEN Ⅳ［5］中納入更多有高危臨床特征（如糖尿?。┖停ɑ颍碗sCAG特征的患者，進一步探索在復雜病變中OCT指導PCI的影像及臨床終點獲益。iSIGHT研究［6］將151例患者隨機分為IVUS、OCT、CAG指導組進行PCI，進一步證實了OCT相較于IVUS指導PCI后支架膨脹率的非劣效性［（98.01±16.14）%比（91.69±15.75）%，單側95%CI下限0.55 mm2，P＜0.001］，且OCT指導組支架達膨脹良好的比例較IVUS和CAG均顯著更高（74.5%比49.0%比50.9%，P＜0.05）。

支架膨脹特征與患者的長期臨床預后相關，可對ADAPT-DES研究［7］中在PCI后行IVUS的人群進行臨床預后分析，最小支架面積/該部位血管面積≤38.9%時，2年內臨床驅動靶病變再次血運重建（target lesion revascularization，TLR）和支架內血栓形成風險顯著增加（HR2.29，95%CI1.44～3.64，P≤0.001）。在針對無癥狀性缺血、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死發(fā)病24 h以上的ULTIMATE研究［8］的全患者群體隊列中，達到IVUS定義的最佳支架擴張標準者3年內靶血管失敗發(fā)生率顯著減低（HR0.44，95%CI0.24～0.81，P=0.01），其中IVUS指導PCI組3年內靶血管失敗率（HR0.60，95%CI0.42～0.87，P=0.01）和支架內血栓形成發(fā)生率（HR0.12，95%CI0.02～0.99，P=0.02）均顯著更低。

OCT還可用于評估支架置入的遠期效果，例如新生內膜的異質性［9］，以此指導選擇不同支架類型。Noguchi等［10］和R a i 等［11］均對隨機分配至生物可降解支架（biodegradable stent，BDS）組和合金材料支架組的急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者進行了PCI后6～8個月的OCT隨訪。二者結論相反，后者得到了BDS組支架覆蓋百分比更高的陽性終點（97.5%比90.9%，P＜0.001）。但后述研究［11］的BDS組使用前后擴張技術的比例均更高，或可解釋新生內膜覆蓋率的結局差異。支架的厚薄也會對干預效果產(chǎn)生影響，理論上薄支架可提高病變穿通性、支架靈活性，可減少血管損傷和局部炎癥。第一代BDS的厚度是普通金屬支架的2倍，由于支架突出明顯、內皮覆蓋緩慢等原因未能獲得良好預后。FUTURE Ⅱ研究［12］將第二代BDS（Firesorb，雷帕霉素洗脫生物可吸收支架，厚度為100～125 μm，約等于金屬支架壁厚）從安全性和有效性方面與金屬支架（Xience，依維莫司洗脫鈷鉻金屬支架）進行了對比。研究納入國內28家醫(yī)學中心433例非復雜原發(fā)病患者。1年隨訪結果顯示，第二代BDS在主要研究終點即1年造影顯示的節(jié)段內晚期管腔丟失上不劣于金屬支架［（0.17±0.27）mm比（0.19±0.37）mm，P＜0.0001］，在次要終點即OCT評價的1年支架梁覆蓋率上同樣達到了非劣效終點（99.3%比98.8%，P＜0.0001）。

2 復雜病變

2. 1 鈣化病變

鈣化病變是導致支架膨脹不全的重要因素之一。腔內影像學可用于識別鈣化斷裂等特點，進而評價預處理手段的有效性。ISAR-CALC［13］是一項用于探索嚴重鈣化病變預處理措施的隨機、開放標簽研究。經(jīng)非順應性球囊預處理未達標（改善直徑狹窄＜30%）的70例嚴重鈣化病變患者被隨機分為超高壓球囊組和棘突球囊組。經(jīng)PCI后OCT測定發(fā)現(xiàn)，兩組間支架膨脹指數(shù)相當［（0.72±0.12）比（0.68±0.13），P=0.22］，但超高壓球囊后處理后可獲得更高的最小管腔直徑［（2.83±0.34）mm比（2.65±0.3 6）m m，P=0.0 3］，并顯著改善直徑狹窄程度［（11.6±4.8）%比（14.4±5.6）%，P=0.02］。

鈣化分叉病變發(fā)生嵴位移、邊支受累等可引起支架置入不良。切割球囊及冠狀動脈內旋磨術預處理可有效改善操作結局及臨床預后。ORBID-FFR研究［14］以預處理后的邊支受累（邊支直徑狹窄≥70%）為終點比較棘突球囊（35例）與冠狀動脈內旋磨術（36例）預處理鈣化分叉病變后PCI的安全性，并進一步測定造影下無受累邊支的血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR），探索其與邊支開口面積的相關性。研究發(fā)現(xiàn)：兩種預處理手段在主要終點中差異無統(tǒng)計學意義（20%比25%，P=0.62）。在無解剖受累的邊支血管中，有17例（30.9%）發(fā)生了功能受累（FFR≤0.8）。OCT測定的邊支開口面積是邊支功能受累的獨立預測因素（OR0.002，95%CI0.00～0.15，P=0.002），邊支開口面積≤0.76 mm2可提示邊支FFR≤0.8（曲線下面積=0.92）。

2. 2 分叉病變

腔內影像學可指導分叉病變的干預策略選擇，亦可作為影像學終點評價干預策略。Miura等［15］在331例LMCA中分別進行OCT與IVUS指導下的單支架橫跨術后序貫對吻球囊擴張術，以對比二者指導LMCA干預的價值。其中，OCT組在操作中采用近端優(yōu)化時選用的球囊直徑顯著更?。郏?.29±0.44）mm比（4.43±0.42）mm，P=0.02］，但在8個月的隨訪期內，兩組達到心原性死亡、心肌梗死、TLR等聯(lián)合終點的比例相當（2.6%比7.3%，P=0.18），OCT與IVUS指導分叉病變干預價值相當。

應用OCT造影融合功能可進一步減少人工匹配CAG與OCT所導致的誤差，通過對縱向不匹配的改善優(yōu)化支架置入效果［16］。該技術可對分叉病變側支開口進行準確識別和測繪，減少支架小梁向主干的突出，同時確保側支開口的完全覆蓋，即分支和開口OCT測繪技術（bifurcation and ostial optical coherence tomography mapping，BOOM）［17］。在對吻球囊后擴張術中，擴張過程中邊支導絲Rewire網(wǎng)眼位置可對后擴張后嵴處的支架走向產(chǎn)生重要影響，由主支支架近端網(wǎng)眼進入邊支者，分叉嵴側更易存在懸垂支架，進而在該處產(chǎn)生更大的剪切力，影響血流走向［18］?；谇粌扔跋駥W對導絲定位的指導作用，OPTIMUM［19］和DKCRUSH Ⅷ［20］研究從有效性及安全性方面驗證三維光頻域成像（threedimensional optical frequency domain imaging，3D-OFDI）和IVUS指導分叉病變干預的預后價值，為腔內影像學在分叉病變中的應用提供證據(jù)。

2. 3 ACS

基于E R OSI O N 研究［21］，對斑塊侵蝕患者保守治療的開創(chuàng)性探索以及針對ACS發(fā)病機制與治療的研究不斷開展。粥樣斑塊的破裂、侵蝕以及鈣化結節(jié)是ACS發(fā)生的主要病理基礎，臨床多通過OCT進行性質鑒別。NIRS通過識別脂質負荷協(xié)助評估病變性質，單用NIRS指導的ST段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva tion m yoca rdial inf a rction，STEMI）患者非罪犯病變干預尚未在支架置入組與最佳藥物治療組間表現(xiàn)出顯著差異［22］，但NIRS聯(lián)合IVUS的雙模態(tài)腔內影像學分析（NIRS-IVUS）可為ACS罪犯病變的性質鑒別提供新思路。Terada等［23］招募了244例同時完善NIRS-IVUS和OCT評估的急性心肌梗死患者，采用NIRS測定的4 mm最大脂質核心負荷指數(shù)（maximum lipid core burden index in 4 mm，maxLCBL4mm）及IVUS顯示的斑塊空腔和凸面鈣化等結構特點，以OC T為參考標準開發(fā)了基于NIRS-IVUS的ACS病理特征識別路徑：（1）具備凸面鈣化特點的病變分類為鈣化結節(jié)；（2）不具備凸面鈣化特點，而存在斑塊空腔者可確診為斑塊破裂；（3）沒有凸面鈣化及斑塊空腔特點者需根據(jù)maxLCBL4mm進一步分類，maxLCBL4mm≥426者擬診斑塊破裂，而maxLCBL4mm＜426者則為斑塊侵蝕。ACS患者罪犯病變的不同病理特點可提示其冠狀動脈整體特點存在差異。在纖維性罪犯斑塊發(fā)生斑塊侵蝕的患者中，合并的非罪犯病變往往易損性更低，也更少發(fā)生斑塊破裂［24］。

腔內影像學可進一步明確A CS發(fā)作的可能節(jié)律特點、并發(fā)癥的診斷和轉歸，并指導PCI后的藥物治療。造成STEMI的斑塊常較松軟，易于破裂。Araki等［25］將648例STE MI患者的OCT影像特點與其發(fā)生時間相關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)STEMI患者中斑塊破裂最常發(fā)生于工作日的白天（06 ： 00—11 ： 59：OR2.13，95%CI1.30～3.49，P=0.002；12 ： 00—17 ： 59：OR2.10，95%CI1.23～3.58，P=0.005）。在ACS患者的序貫治療中，口服普拉格雷可有效改善ACS患者的短期支架內組織脫垂面積［即刻：（0.24±0.23）mm2比（0.36±0.23）mm2，P=0.003；2周：（0.11±0.13）mm2比（0.19±0.16）mm2，P=0.005］，提示ACS患者PCI圍術期強化抗栓治療的應用價值［26-27］。

3 斑塊性質

薄纖維帽斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）是易損斑塊的重要類型之一。射頻（radiof requency，RF）-IVUS對TCFA的定義是在超過3個連續(xù)層面中壞死核心面積占比10%以上，且壞死核心毗鄰＞10%（36°）的血管周徑［28］。OCT具有較高的分辨率，其對TCFA的定義更為精準，即纖維帽厚度＜65 μm的粥樣斑塊。在探究二者診斷TCFA一致性的IBIS-4研究［29］中，RF-IVUS和OCT對TCFA的識別一致率僅為29.7%，而診斷差異均來自于RFIVUS診斷為TCFA而OCT將其歸為非TCFA。OCT的高分辨率使其在識別斑塊性質時更為精確。

斑塊進展對冠心病患者心臟事件的發(fā)生具有重要影響，降脂治療以改善粥樣斑塊脂質負荷是冠心病二級預防的有效手段之一。聯(lián)合降脂治療（阿托伐他汀聯(lián)合ezetimibe）和單藥降脂治療（阿托伐他?。┚娠@著降低中等狹窄的穩(wěn)定性冠心?。?0］及合并糖尿病的ACS患者［31］的低密度脂蛋白膽固醇水平，但聯(lián)合治療與單藥治療組間比較差異無統(tǒng)計學意義。其中，低密度脂蛋白膽固醇的降低可提示合并糖尿病的ACS患者斑塊體積百分比減低（r=0.52，P=0.008），強化降脂治療在合并糖尿病的ACS患者中具有重要臨床價值。前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型抑制劑（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor，PCSK9i）是強效降脂治療措施之一。Zanchin等［32］提出采集52周PCSK9i應用前后的IVUS、NIRS、OCT影像來明確降脂治療對粥樣斑塊體積百分比、maxLCBL4mm、纖維帽厚度的改善，有望從病理基礎上證實強化降脂治療的臨床意義。

4 小結

2021年，ILUMIEN Ⅲ、iSIGHT、ULTIMATE等研究的發(fā)布使腔內影像學指導PCI的證據(jù)不斷增加。在此基礎上，腔內影像學的發(fā)展向精準化、全面化邁進。造影融合技術的應用使腔內影像與造影圖像更具縱向匹配性，可進一步優(yōu)化支架置入。新近應用于臨床的技術手段以及多種技術聯(lián)合的多模態(tài)腔內影像增強了病變信息抓取的多樣性，在評估病變性質、明確發(fā)病機制方面顯示出更高的準確性。隨著上述進展在臨床應用的探索，腔內影像學將被越來越高效且廣泛地應用于多種復雜病變的PCI中。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突