高建斌 張戈軍 許虹莉 唐永研 楊宏波

1 臨床資料

病例1 女，57歲。主訴“反復(fù)胸悶氣短1年，加重3 d”，于2020年12月11日入云南省阜外心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病病區(qū)。入院查體：身高148 cm，體重40 kg，脈搏100次/分，血壓92/53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，心律齊，腹軟，雙下肢輕度浮腫。既往無(wú)高血壓病、糖尿病病史，無(wú)心房顫動(dòng)病史。N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）10 158 pg/ml。心電圖示竇性心律。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)徑49 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑60 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）28%，二尖瓣瓣口面積1 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差6 mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值流速4.4 m/s。術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣重度狹窄并輕-中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣重度狹窄并中大量反流。患者已在外院予口服呋塞米利尿、地高辛強(qiáng)心，治療效果欠佳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)住院治療（具體不詳）。入我院后予靜脈泵入呋塞米、托拉塞米利尿、多巴胺強(qiáng)心等治療后心力衰竭得到控制，可平臥。完善冠狀動(dòng)脈CT血管造影，排除冠狀動(dòng)脈狹窄、心房血栓。進(jìn)一步手術(shù)評(píng)估：美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）評(píng)分9.13%，考慮STS評(píng)分高，屬于外科手術(shù)高?；颊撸贿m合傳統(tǒng)的外科聯(lián)合換瓣手術(shù)。計(jì)算機(jī)斷層顯像（computer tomography，CT）評(píng)估存在經(jīng)股動(dòng)脈路徑行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）適應(yīng)證，無(wú)TAVR及經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）禁忌證，完善術(shù)前知情同意后擇期手術(shù)。

手術(shù)過程：采用全身麻醉氣管插管，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)術(shù)中情況，經(jīng)股靜脈穿刺房間隔，使用深圳擎源26 m m P B M V 球囊完成P B M V。采用逐漸擴(kuò)張法由小到大逐步擴(kuò)張二尖瓣，完成二尖瓣球囊擴(kuò)張后撤導(dǎo)管至下腔靜脈，再穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈路徑行TAV R，逐步完成主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張并置入上海微創(chuàng)2 4 m m Vi t a Fl o w自膨式經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜系統(tǒng)（圖1）。術(shù)中二尖瓣球囊最大擴(kuò)張直徑25 mm，二尖瓣瓣口面積術(shù)后即刻1.1 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差術(shù)后即刻5 mmHg。置入人工主動(dòng)脈瓣型號(hào)24 mm，主動(dòng)脈瓣峰值流速術(shù)后即刻1.7 m/s。術(shù)后撤出導(dǎo)管，縫合穿刺路徑，送入監(jiān)護(hù)室。術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后即刻效果良好。術(shù)后6個(gè)月隨訪，無(wú)心力衰竭再發(fā)、加重及栓塞事件發(fā)生，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣瓣口面積1.1 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差5 mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值流速1.9 m/s（圖2），無(wú)二尖瓣再狹窄，人工主動(dòng)脈瓣功能良好。

圖1 病例1 行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) A.經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)；B.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

圖2 病例1 術(shù)后6 個(gè)月二尖瓣狹窄較術(shù)前改善、主動(dòng)脈瓣狹窄解除 A.術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣高速射流；B.術(shù)后6 個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣流速正常；C.術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示二尖瓣狹窄頻譜；D.術(shù)后6 個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示二尖瓣狹窄較術(shù)前改善

病例2 男，66歲。主訴“乏力1個(gè)月”，于2021年2月22日入云南省阜外心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病病區(qū)。入院查體：身高166 cm，體重63 kg，脈搏83次/分，血壓126/63 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心律齊，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。既往無(wú)高血壓病、糖尿病病史，無(wú)心房顫動(dòng)。NT-proBNP 1961 pg/ml。心電圖示竇性心律。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)徑43 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑52 mm，LVEF 48%，二尖瓣瓣口面積1.5 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差5 mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值流速4 m/s。術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中度狹窄并輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣中重度狹窄并少量反流?；颊咴和忾L(zhǎng)期口服β受體阻滯劑美托洛爾緩釋片、培哚普利4 mg、間斷服用呋塞米利尿，病情控制尚可，完善冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈狹窄，STS評(píng)分4.08%?；颊邆€(gè)人不同意外科手術(shù)，選擇姑息性手術(shù)治療。CT評(píng)估存在經(jīng)股動(dòng)脈路徑行TAVR適應(yīng)證，無(wú)TAVR及PBMV禁忌證，完善術(shù)前知情同意后擇期手術(shù)。

手術(shù)過程：采用全身麻醉氣管插管，復(fù)查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示二尖瓣瓣口面積1.4 cm2（圖3）。經(jīng)股靜脈路徑穿刺房間隔，使用TERUMO 28 mm PBMV球囊完成PBMV。術(shù)中采用逐漸擴(kuò)張法由小到大逐步擴(kuò)張二尖瓣，完成二尖瓣球囊擴(kuò)張后撤導(dǎo)管至下腔靜脈，再穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈路徑行TAVR，逐步完成主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張及置入上海微創(chuàng)24 mm VitaFlow自膨式經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜系統(tǒng)。術(shù)中二尖瓣球囊最大擴(kuò)張直徑26.5 mm，二尖瓣瓣口面積術(shù)后即刻1.8 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差術(shù)后即刻5 mmHg。置入人工主動(dòng)脈瓣型號(hào)24 mm。術(shù)后即刻主動(dòng)脈瓣峰值流速2.1 m/s。術(shù)后撤出導(dǎo)管，縫合穿刺路徑，送入監(jiān)護(hù)室，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后即刻效果良好。術(shù)后6個(gè)月隨訪，無(wú)心力衰竭再發(fā)、加重及栓塞事件發(fā)生，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣瓣口面積1.8 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差5 mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值流速1.9 m/s（圖4），無(wú)二尖瓣再狹窄，人工主動(dòng)脈瓣功能良好。

圖3 病例2 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)二尖瓣球囊擴(kuò)張效果及反流情況 A.擴(kuò)張成形前二尖瓣狹窄明顯；B.擴(kuò)張成形后二尖瓣狹窄較前改善；C.擴(kuò)張成形前二尖瓣少量反流；D.擴(kuò)張成形后二尖瓣反流較術(shù)前稍增多

圖4 病例2 術(shù)后6 個(gè)月主動(dòng)脈瓣峰值流速明顯下降，二尖瓣狹窄解除 A.術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣高速射流；B.術(shù)后6 個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣流速正常；C.術(shù)后6 個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖二尖瓣頻譜提示二尖瓣輕度狹窄；D.術(shù)后6 個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖描記二尖瓣瓣口面積

病例3 女，78歲。主訴“胸悶7年，加重2個(gè)月”，于2021年4月19日入云南省阜外心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病病區(qū)。入院查體：身高152 cm，體重70 kg，脈搏77次/分，血壓107/80 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心律齊，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。既往無(wú)高血壓病、糖尿病病史，術(shù)前未合并心房顫動(dòng)。NT-proBNP 920.7 pg/ml。心電圖示竇性心律。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)徑42 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑44 mm，LVEF 60%，二尖瓣瓣口面積0.9 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差10 mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值流速4.1 m/s。術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣重度狹窄并微量反流?；颊咄庠阂?guī)律口服美托洛爾、培哚普利、呋塞米治療，近2個(gè)月藥物治療效果欠佳，入我院后繼續(xù)予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抗心力衰竭，予靜脈推入呋塞米利尿治療，心力衰竭癥狀較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。完善冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈狹窄，進(jìn)一步手術(shù)評(píng)估：STS評(píng)分5.13%。因患者年齡大，不同意外科手術(shù)。CT評(píng)估存在經(jīng)股動(dòng)脈路徑行TAVR適應(yīng)證，無(wú)TAVR及PBMV禁忌證，完善術(shù)前知情同意后擇期手術(shù)。

手術(shù)過程：采用全身麻醉氣管插管，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)術(shù)中情況（圖5）。經(jīng)股靜脈路徑穿刺房間隔后，使用深圳擎源26 mm PBMV球囊完成PBMV，術(shù)中采用逐漸擴(kuò)張法由小到大逐步擴(kuò)張二尖瓣，完成二尖瓣球囊擴(kuò)張后撤導(dǎo)管至下腔靜脈，再穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈路徑行TAVR，逐步完成主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張及置入上海微創(chuàng)24 mm VitaFlow自膨式經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜系統(tǒng)。術(shù)中二尖瓣球囊最大擴(kuò)張直徑25 mm；二尖瓣瓣口面積術(shù)后即刻1.7 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差術(shù)后即刻6 mmHg。置入人工主動(dòng)脈瓣型號(hào)24 mm，主動(dòng)脈瓣峰值流速術(shù)后即刻1.5 m/s。術(shù)后撤出導(dǎo)管，縫合穿刺路徑，送入監(jiān)護(hù)室。術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后即刻效果良好。術(shù)后6個(gè)月隨訪，無(wú)心力衰竭再發(fā)、加重及栓塞事件發(fā)生。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣瓣口面積1.7 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差5 mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值流速1.2 m/s，無(wú)二尖瓣再狹窄，人工主動(dòng)脈瓣功能良好。

圖5 病例3 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)房間隔穿刺及監(jiān)測(cè)二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣瓣周漏情況 A.術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)房間隔穿刺；B.術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示二尖瓣少量反流、主動(dòng)脈瓣重度狹窄；C.術(shù)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示二尖瓣反流未見明顯增加，主動(dòng)脈瓣狹窄解除；D.術(shù)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣少量瓣周漏

2 討論

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，TAVR已成為主動(dòng)脈瓣病變，特別是中高危主動(dòng)脈瓣狹窄患者的治療方法［1-2］。臨床上主動(dòng)脈瓣病變常同時(shí)累及其他心臟瓣膜，特別是常合并二尖瓣反流和關(guān)閉不全［3］。主動(dòng)脈瓣狹窄合并二尖瓣狹窄患者因血流動(dòng)力學(xué)存在左心室前負(fù)荷低，后負(fù)荷高［4］，左心房壓升高，肺淤血明顯的特點(diǎn)，因此這類患者臨床癥狀重、基礎(chǔ)條件差，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于合并二尖瓣狹窄的患者，單純TAVR術(shù)后臨床效果良好，但經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖隨訪評(píng)價(jià)二尖瓣跨瓣壓差無(wú)明顯變化，狹窄無(wú)明顯改善［5］。也有隨訪發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后二尖瓣平均跨瓣壓差及二尖瓣瓣口面積較術(shù)前明顯改善［6］。而PBMV已是目前公認(rèn)治療二尖瓣狹窄的成熟治療技術(shù)［3-4］，故考慮“一站式”PBMV聯(lián)合TAVR治療二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄。

TAVR通常選擇經(jīng)股動(dòng)脈路徑，導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)跨過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室完成瓣膜置換，PBMV通過股靜脈路徑穿刺房間隔，置入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管至左心房完成PBMV［7］。理論而言，手術(shù)路徑和操作可進(jìn)行“一站式”PBMV聯(lián)合TAVR治療。國(guó)內(nèi)有中心報(bào)道了“一站式”二尖瓣球囊擴(kuò)張聯(lián)合TAVR治療二尖瓣重度狹窄合并主動(dòng)脈瓣重度狹窄的病例，術(shù)后效果良好［8］。本文3個(gè)病例同樣證實(shí)該術(shù)式安全有效。

相比分期手術(shù)，同期PBMV聯(lián)合TAVR可以一次完成雙瓣介入手術(shù)，同時(shí)緩解二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣狹窄，能最大程度改善患者血流動(dòng)力學(xué)，改善左心室前后負(fù)荷。完成PBMV可即刻緩解肺靜脈淤血，改善左心室前負(fù)荷，改善心力衰竭癥狀，完成TAVR后左心室后負(fù)荷減輕，進(jìn)一步改善心力衰竭。而且“一站式”手術(shù)可以避免反復(fù)麻醉、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查及術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。

在栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防方面，TAVR與PBMV均有鈣化組織撕裂脫落導(dǎo)致腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此該“一站式”手術(shù)存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，使用腦保護(hù)裝置（cerebral protection device，CPD）可預(yù)防脫落的鈣化組織流入顱內(nèi)血管引起腦梗死，是TAVR高栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防卒中發(fā)生的可行措施［9］。而本文中3例患者均為風(fēng)濕性病變，瓣膜粘連為主，鈣化不嚴(yán)重，無(wú)明確心房顫動(dòng)證據(jù)，術(shù)前CT評(píng)估無(wú)左心房血栓，考慮栓塞風(fēng)險(xiǎn)不高，因此綜合評(píng)估未在術(shù)中積極采取進(jìn)一步預(yù)防措施，術(shù)后患者亦無(wú)栓塞癥狀體征。上述3例患者完成PBMV后，二尖瓣平均跨瓣壓差和左心房壓明顯下降，完成TAVR術(shù)后無(wú)明顯主動(dòng)脈跨瓣壓差，微少量瓣周漏，表明該“一站式”手術(shù)為患者帶來(lái)良好獲益。

目前相關(guān)指南認(rèn)為，二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2為干預(yù)適應(yīng)證［7］，病例1和病例3均達(dá)到明確PBMV適應(yīng)證；病例2經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示二尖瓣瓣口面積為臨界值（瓣口面積1.5 cm2），術(shù)中全身麻醉后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖再次評(píng)估達(dá)到中度狹窄（瓣口面積1.4 cm2），根據(jù)術(shù)前預(yù)定方案實(shí)施PBMV。術(shù)中采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，可有效監(jiān)測(cè)術(shù)中二尖瓣擴(kuò)張效果、擴(kuò)張后反流、主動(dòng)脈瓣瓣周漏等情況，較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確，故本文3例患者術(shù)中均選擇經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

綜合本中心3個(gè)病例，該“一站式”手術(shù)還需注意以下事項(xiàng)：術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估二尖瓣病變，包括瓣器及反流情況，根據(jù)指南［7］推薦不建議鈣化嚴(yán)重的二尖瓣病變實(shí)施PBMV?？紤]到術(shù)前充分藥物治療后血容量欠佳，為改善左心室前負(fù)荷，減輕肺淤血，首先采用逐漸擴(kuò)張法完成PBMV［10-11］，并實(shí)時(shí)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)二尖瓣反流情況，保證有效擴(kuò)張二尖瓣并盡量避免二尖瓣撕裂引起大量反流。自膨式人工主動(dòng)脈瓣存在移位風(fēng)險(xiǎn)，采用可回收人工瓣膜系統(tǒng)，以提高手術(shù)容錯(cuò)率，避免因術(shù)中瓣膜移位轉(zhuǎn)外科手術(shù)。另外，心臟瓣膜介入手術(shù)均需常規(guī)備體外循環(huán)下外科手術(shù)，如術(shù)中出現(xiàn)二尖瓣撕裂、人工主動(dòng)脈瓣移位等緊急情況，可轉(zhuǎn)體外循環(huán)完成雙瓣置換或修復(fù)術(shù)。

綜上，對(duì)于二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄的外科高?；颊?，行PBMV聯(lián)合TAVR“一站式”手術(shù)治療有良好獲益，該治療方案對(duì)臨床治療具有一定的借鑒意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突