劉嚴慈 彭紅玉 柳景華 李文錚 吳錚 趙東暉 程子超

圍術期心肌梗死（ periprocedural myocardial inf arction，PMI）可由冠狀動脈血栓、栓塞、夾層、邊支血管閉塞、微血管阻塞引起，是最常見的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）并發(fā)癥之一［1］。據(jù)統(tǒng)計，3%～6%的患者在PCI后出現(xiàn)PMI，多達1/3的患者出現(xiàn)手術后心肌損傷［2-3］。研究證實，PCI術后心肌酶升高與不良臨床事件相關［4］。在臨床工作中，減少PMI的發(fā)生，能改善患者遠期獲益。

慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是指冠狀動脈病變心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0級且閉塞時間3個月以上的復雜冠狀動脈病變［5］。由于閉塞時間長，病變部位可能合并存在迂曲、鈣化和血管負性重塑，是PCI最難克服的堡壘。隨著CTOPCI技術的發(fā)展，在一些CTO-PCI介入中心，手術成功率可達90%以上［6］。然而，目前對CTO病變血運重建后PMI的研究有限。既往研究由于采用了不同的診斷標準以及測量不同的心肌標志物，CTO-PCI術后PMI發(fā)生率從1.1%至18.3%不等［1，6-7］。

因此，本研究旨在應用慢性完全閉塞病變學術聯(lián)盟（The coronary Chronic Total Occlusion Academic Research Consortium，CTO-ARC）專家共識［5］提出的最新診斷標準，評估CTO血運重建后PMI發(fā)生率，并對相關危險因素進行分析。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

本研究為回顧性研究將2019年1—6月在北京安貞醫(yī)院冠心病中心行CTO-PCI術的患者納入隊列。入選標準：（1）干預CTO靶病變；（2）手術技術成功，靶病變術后前向血流達到TIMI血流分級Ⅱ級及以上，且靶病變殘余狹窄＜30%；（3）在PCI術前48 h及術后48 h內，進行心肌酶學標志物［肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）及血清肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）或高敏肌鈣蛋白I（high sensitive cardiac troponin I，hs-TnI）］的定量測定及心電圖檢查。排除標準：（1）術前心肌酶升高，或診斷急性冠狀動脈綜合征；（2）冠狀動脈旁路移植術后患者；（3）支架內CTO病變患者；（4）臨床資料缺失。本研究通過北京安貞醫(yī)院倫理委員會審查。所有患者均簽署知情同意。根據(jù)CTO-ARC關于PMI的定義，將患者分為非PMI組與PMI組。

1 1.. 22 PMI及相關定義

本研究采用CTO-ARC最新關于PMI的定義，對于術前心肌酶陰性的患者，符合下列標準中的任意一條，可診斷PMI：（1）術后48 h內CK-MB上升超過參考值上限10倍或cTnI上升超過參考值上限70倍；（2）CK-MB上升超過參考值上限5倍或cTnI上升超過參考值上限35倍，伴相鄰兩個導聯(lián)Q波形成或新發(fā)左束支傳導阻滯；（3）如果使用hs-TnI，hs-TnI在術后上升超過參考值上限70倍，伴相鄰兩個導聯(lián)Q波形成或新發(fā)左束支傳導阻滯、或伴手術相關區(qū)域新發(fā)室壁運動異常、或伴≥2.0 mm心外膜血管（術前TIMI血流分級Ⅱ～Ⅲ級）術后TIMI血流0～Ⅰ級。

手術技術成功定義為在所有≥2.5 mm的遠端血管中，前向血流達到TIMI血流分級Ⅱ級及以上，且靶病變殘余狹窄＜30%。其余CTO病變手術相關定義及并發(fā)癥定義均參考2021年CTO-ARC專家共識［5］。

1. 3 患者資料采集

研究者分別收集患者的基線資料、實驗室檢查，由兩位經(jīng)驗豐富的PCI術者記錄患者冠狀動脈造影結果，并計算Progress評分及J-CTO評分。手術完成策略、支架長度及相關手術并發(fā)癥發(fā)生情況等同時被記錄于數(shù)據(jù)庫。

所有患者均在術前及術后（48 h內）進行心電圖及心肌酶學（ CK-MB及cTnI或hs-TnI）檢測以及時識別PMI。對于術后有缺血癥狀或心肌酶升高的患者，動態(tài)監(jiān)測心肌酶及心電圖變化。

1. 4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布采用均值±標準差（±s）描述，組間比較用獨立樣本的t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料用四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］描述，組間比較用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計數(shù)資料采用［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。應用Logistic 回歸模型分析CTO血運重建后PMI的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

自2019年1月至6月，隊列共連續(xù)納入CTO-PCI 1 064例。其中手術技術成功882例，成功率82.9%，達到入組標準415例。415例PCI中有20例（4.8%）發(fā)生PMI，其潛在的致病原因有邊支血管損傷（4例，20.0%），術后TIMI血流分級＜Ⅲ級（4例，20.0%），以及供血血管閉塞（2例，10.0%）。此外，在圍術期PMI組中，有6例手術出現(xiàn)休克（30.0%），有8例（40.0%）患者未能識別出可能的心肌梗死原因。

2. 1 兩組患者基線特征、實驗室檢查及圍術期用藥方案比較

兩組患者的性別、年齡、身體質量指數(shù)、血壓、基礎疾病等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。PM I組患者超敏C反應蛋白［2.325（0.900，7.593）mg/L比1.015（0.480，2.648）m g/L，P=0.014］比非PM I組更高（表1）。雖然兩組患者超聲心動圖差異無統(tǒng)計學意義，但P M I 組患者B型腦鈉肽比非P M I 組更高［117（30，169）pg/ml比48.0（23.0，83.5）pg/ml，P=0.021，表1］。所有患者圍術期用藥方案均基于當前指南［8］，應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療。PMI組患者血管活性藥物應用比例比非PMI組更高（30.0%比9.4%，P=0.012，表2）。

表1 兩組患者基線特征、實驗室檢查及圍術期用藥方案比較

表2 兩組患者圍術期用藥方案比較［例（%）］

2. 2 兩組患者解剖學特點及手術操作比較

兩組患者病變解剖學特點及采用的手術策略比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。PMI組患者手術時間［140.00（82.25，174.75）min比82.00（55.00，118.00）min，P＜0.001］及選擇支架總長度［106.75（86.50，138.00）mm比77.25（56.00，99.50）mm，P=0.021］比非PMI組更長，差異均有統(tǒng)計學意義。PMI組邊支血管損傷（20.0%比1.5%，P=0.001）及TIMI血流分級＜Ⅲ級（20.0%比6.3%，P＜0.001）與非PMI組相比發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計學意義（表4）。

表3 兩組患者病變解剖特點比較

表4 兩組患者手術操作特點比較

2. 3 兩組患者術后實驗室檢查比較

術 后P M I 組 患 者c T n I［4.2 4 5（2.7 4 5，11.273）ng/ml比0.195（0.050，0.608）ng/ml，P＜0.0 01］、h s-T n I［4 2 7 5.7 5（1 581.7 5，1 2 0 2 1.2 5）n g / m l 比1 5 0.4 0（4 0.4 0，572.80）ng/ml，P＜0.001］及CK-MB［35.700（19.4 7 5，7 4.4 2 5）n g/m l比2.9 0 0（1.6 0 0，6.600）ng/ml，P＜0.001］均明顯高于非PMI組，差異均有統(tǒng)計學意義（表5）。

表5 兩組患者術后實驗室檢查比較［M（Q1，Q3）］

2. 4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

P M I 組供血血管閉塞（1 0.0%比0.3%，P=0.006）及休克（30.0%比9.4%，P=0.010）發(fā)生率顯著高于非PMI組。兩組其余主要并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表6）。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2. 5 PMI的危險因素分析

根據(jù)后退法篩選自變量，并結合臨床經(jīng)驗，以P＜0.05作為變量的篩選標準。輸入變量包括：供血血管閉塞、邊支血管損傷、術后TIMI血流分級＜Ⅲ級、手術時間、休克、支架長度，最后進行了3步，剩余4個變量。Logistic多因素回歸分析結果顯示，供血血管閉塞（OR48.818，95%CI2.365～1 007.888，P=0.012）、邊支血管損傷（OR20.332，95%CI4.439～93.132，P＜0.01）、術后TIMI血流分級＜Ⅲ級（OR33.310，95%CI6.209～178.689，P＜0.01）及支架長度（OR1.020，95%CI1.005～1.035，P=0.011）與PMI密切相關（表7）。

表7 圍術期心肌梗死多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3. 1 CTO病變血運重建后PMI定義及發(fā)生率

既往研究發(fā)現(xiàn)，心肌標志物升高與PCI術后心血管事件風險的增加明顯相關［9］。雖然，不同研究檢測的心肌標志物和應用的診斷標準不完全一致，但是，大部分研究都發(fā)現(xiàn)圍術期心肌損傷與不良預后相關［4，10］。

近年來，CTO-PCI取得了顯著的進展，其成功率在經(jīng)驗豐富的PCI中心從50%～70%提高到90%以上［6］。與非CTO-PCI相比，CTO病變的斑塊負荷重、操作復雜、手術造成的冠狀動脈損傷更重，PMI發(fā)生的風險更高。然而，既往研究應用不同診斷標準、測量不同心肌標志物及納入不同患者群，PMI發(fā)生率存在明顯差異。

關于PMI，目前臨床工作中最常使用的有2018年修訂的第四次全球心肌梗死統(tǒng)一定義（Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction，4th UDMI）［11］及2013年美國心血管造影和介入學會（The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）定義［12］。兩者的區(qū)別在于SCAI定義的標準更高。多項研究已經(jīng)顯示，全球PMI定義與PCI預后的相關性不佳，其臨床及科研價值有限，這也是全球PMI定義備受爭議的根源。

4th UDMI將PMI定義為4a型心肌梗死：對于術前心肌酶陰性的患者，在PCI術后48 h內cTnI水平升高＞5倍參考值上限可診斷PMI。4th UDMI定義的PMI閾值低，將更多患者診斷為PMI。在本隊列中，有51.1%（212例/415例）的患者PCI術后48 h內cTnI水平升高＞5倍參考值上限，依據(jù)4th UDMI，PMI發(fā)生率明顯高于CTO-ARC定義下PMI發(fā)生率。

SCAI定義結合大量循證醫(yī)學證據(jù)，其PMI診斷閾值更高，即：（1）PCI術后48 h內CK-MB升高＞10倍參考值上限和（或）cTnI升高＞70倍參考值上限；（2）CK-MB升高＞5倍參考值上限和（或）cTnI升高＞35倍參考值上限伴心電圖上2個連續(xù)導聯(lián)新發(fā)病理性Q波或左束支傳導阻滯。采用這一定義后，PMI發(fā)生率明顯下降，目前已有多項大型臨床試驗驗證了SCAI定義的PMI與患者遠期不良預后關系更為密切［4，13-14］。

2021年，CTO-ARC參考大量圍繞CTO-PCI開展的相關臨床試驗，在SCAI定義基礎上，將hs-TnI納入診斷標準［9］。與其他診斷標準相比，CTO-ARC在臨床應用中更為靈活，更能滿足臨床科研需要，在圍術期動態(tài)檢測CK-MB、cTnI或hs-TnI任意一項都可作為診斷PMI的依據(jù)。然而CTO-ARC并未說明診斷PMI的首選心肌標志物。Wang等［15］在左主干PCI的隊列中發(fā)現(xiàn)CK-MB對患者遠期預后的預測價值優(yōu)于cTnI，更推薦使用CK-MB診斷PMI。在CTOPCI中，對于CK-MB及cTnI二者中誰作為診斷PMI的首選心肌標志物，未來仍需進一步研究。

3. 2 CTO病變血運重建后PMI發(fā)生機制

PMI可由血流減低、微血管功能障礙、血管收縮等引起，最終導致的心肌血流灌注不足是PMI發(fā)生的共同機制［16］。

CTO-PCI手術操作復雜，與非CTO-PCI相比，PMI發(fā)生率更高［17］。CTO-PCI經(jīng)常使用的重回真腔技術需要導絲等器械進入血管內膜下，跨越閉塞段后重回真腔。然而，該類技術雖然能夠提升手術成功率，卻可導致冠狀動脈內夾層和血腫，壓迫邊支血管開口，進而導致邊支血管丟失。另一方面，CTO病變通常彌漫、斑塊負荷重且容易累及邊支血管，在手術中往往需要多次以高壓力釋放球囊，可引起血管夾層，導致邊支血管損傷的風險增加。球囊擴張時，斑塊可沿血管長軸方向發(fā)生移位，移位的斑塊可影響邊支血管血流，甚至能造成分支血管閉塞［18］。供血血管閉塞是CTO病變血運重建PMI發(fā)生的重要原因。在CTO-PCI中，若操作不當導致供血血管閉塞，不僅導致其原供血區(qū)域缺血，還使得CTO病變區(qū)域血流受到影響，若處理不及時，可導致梗死區(qū)域迅速擴大，造成PMI。術后TIMI血流分級＜Ⅲ級是PMI發(fā)生的危險因素。由于夾層、血腫以及分支血管丟失，使得原閉塞段開通后血流減低，無法為相關供血區(qū)域提供充足的灌注，誘發(fā)PMI。

另外，本隊列研究還發(fā)現(xiàn)支架長度與PMI密切相關。既往研究發(fā)現(xiàn)，CTO-PCI中置入支架總長度通常超過病變總長度［19］。在CTO-PCI中，需要增加支架長度來覆蓋夾層、血腫，因此支架越長，提示靶血管夾層、血腫情況可能越嚴重，PMI發(fā)生風險就越高。

3. 3 CTO病變血運重建后PMI預防措施

CTO病變合并分叉病變在臨床中十分常見。既往研究已證實，邊支血管無保護可有力地預測分支閉塞。因此，當CTO病變合并分叉病變時，可使用拘禁導絲或球囊技術保護分支［18］，避免非CTO血管損傷。CTO-PCI應盡可能采取對側造影，避免正向推注對比劑引起血腫形成或擴大。手術中盡可能減少夾層以及血腫形成，縮短內膜下路徑長度，還可使用腔內影像學技術幫助尋找血管真腔。

另外，充分的圍術期抗凝以及抗血小板方案對預防PMI至關重要。手術中應監(jiān)測激活凝血時間，有研究建議，應用逆向策略時激活凝血時間應＞350 s，正向策略時激活凝血時間＞300 s，以降低冠狀動脈內和手術器械血栓形成的風險［17］。在術前檢測血小板聚集率或抑制率，若不達標則及時更換抗血小板方案。 若術中出現(xiàn)血栓、慢血流等情況，建議應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑減低缺血風險［20］。另外，既往研究證實在圍術期強化他汀類藥物治療、強化抗炎和抗血小板聚集，可減少PMI風險［16］。

3. 4 本研究的局限性

本研究病例數(shù)相對少，但仍然是目前關于CTO PMI病例數(shù)最多的研究之一。本研究為單中心回顧性隊列分析，患者選擇的偏倚無法完全排除，很多患者由于缺少術后心肌酶的測定而未能入選隊列。此外，研究并未納入手術失敗、支架內閉塞及冠狀動脈旁路移植術術后等非De Novo病變。這些特殊病例可能也會影響結果的準確性。因此，本研究得出的結論具有一定局限性。

應用CTO-ARC關于PMI的最新定義，本隊列研究發(fā)現(xiàn)，CTO病變在完成血運重建后PMI發(fā)生率為4.8%，供血血管閉塞、邊支血管損傷、術后TIMI血流分級＜Ⅲ級及支架長度與CTO病變血運重建后PMI密切相關。在未來，仍需要更大樣本量的研究驗證這一定義下PMI與遠期預后的關系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突