張博書，陳 梅

（佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154000）

糖尿病已成為全球性威脅人類健康的主要慢性疾病之一，且患病率呈逐年上升趨勢(shì)，根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，中國(guó)成人患病率高達(dá)11.6%[1]。規(guī)律注射胰島素和血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病綜合治療方法中的最重要組成部分。隨著胰島素的廣泛應(yīng)用，糖尿病患者居家注射胰島素和自我監(jiān)測(cè)血糖的方式被大力推廣。有相關(guān)研究分析表明，2型糖尿病患者在早期通過(guò)注射胰島素治療可以獲得有效的血糖控制，可以長(zhǎng)期改善血糖刺激的第一時(shí)相胰島素分泌，這是通過(guò)消除葡萄糖毒性作用而完成的[2]。胰島素注射可以使2型糖尿病患者自然病程的早期階段不使用任何藥物，僅僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)和飲食獲得較好的血糖水平[3]。

1 互聯(lián)網(wǎng)+線上糖尿病管理定義

現(xiàn)對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+線上糖尿病管理還沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的定義，互聯(lián)網(wǎng)糖尿病管理指利用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建疾病線上管理平臺(tái)，開展智能化個(gè)性化糖尿病居家管理的過(guò)程。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+線上糖尿病管理指以互聯(lián)網(wǎng)為支撐下利用糖尿病線上管理平臺(tái)，由具有一定資歷的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、醫(yī)生助理、護(hù)理人員、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊(duì)協(xié)同參與，開展為糖尿病患者提供網(wǎng)絡(luò)健康咨詢指導(dǎo)等服務(wù)的過(guò)程。

2 互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理應(yīng)用現(xiàn)狀

通過(guò)調(diào)查研究顯示，互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員使用率和利用率較高，現(xiàn)階段醫(yī)生利用此技術(shù)對(duì)高血壓和糖尿病患者病情的控制效果有明顯改善，說(shuō)明互聯(lián)網(wǎng)+對(duì)于社區(qū)慢病患者的健康管理有著重要意義[4]。社區(qū)管理作為對(duì)糖尿病監(jiān)測(cè)和防治的主要手段，對(duì)患者的血糖穩(wěn)定和延緩并發(fā)癥的發(fā)生起到重要輔助作用，但是由于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，社區(qū)醫(yī)療水平有限，并發(fā)癥監(jiān)管不到位，重視程度低等問(wèn)題，即便是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，生活水平較高的上海社區(qū)，血糖控制達(dá)標(biāo)率仍然不達(dá)10%[5]。所以如何提高社區(qū)內(nèi)的居民血糖達(dá)標(biāo)率成為急需解決的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著通訊設(shè)備和電子技術(shù)的飛速發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)的健康管理手機(jī)應(yīng)用軟件越來(lái)越得到醫(yī)護(hù)人員和健康管理者的認(rèn)可，并被廣泛應(yīng)用到慢性病管理當(dāng)中。

3 傳統(tǒng)慢病管理模式的缺陷

傳統(tǒng)慢性病管理模式是被廣大患者所能接受的管理方式，盡管取得了顯著的效果，但仍有欠缺。其缺陷主要是不能對(duì)慢性病患者進(jìn)行規(guī)律、充分的回訪，無(wú)法了解慢性病發(fā)展發(fā)生的全部進(jìn)展情況，容易使患者在不自知的情況下病情惡化和發(fā)生其他并發(fā)癥；其次，慢性病是一種長(zhǎng)期疾病，患者衣、食、住、行都需要遵從科學(xué)的指導(dǎo)，傳統(tǒng)慢病管理模式無(wú)法深入到每一位患者的生活中，對(duì)其飲食行為習(xí)慣進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，也無(wú)法對(duì)其定期宣教；最后，慢性病患者的心理壓力也已經(jīng)成為影響患者預(yù)后情況的關(guān)鍵性因素。在此背景下，基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病管理方式應(yīng)運(yùn)而生。在我國(guó)社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐中，由社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)生等組成全科團(tuán)隊(duì)，為社區(qū)2型糖尿病居民提供行為干預(yù)、治療、健康教育，能有效控制2型糖尿病的自然病程并降低并發(fā)癥發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量[6]。

4 糖尿病互聯(lián)網(wǎng)+發(fā)展現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)作為護(hù)理行業(yè)的一種新興發(fā)展模式，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、國(guó)家政策支持、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支撐等強(qiáng)大推動(dòng)力的驅(qū)使下，顯示出良好的發(fā)展勢(shì)頭。而基于互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的智慧化管理為慢性病管理提供了新的技術(shù)、方法和手段，開辟了新的道路 。韓云等[6]經(jīng)過(guò)1年的研究發(fā)現(xiàn)，為糖尿病患者提供線上的學(xué)習(xí)和活動(dòng)平臺(tái)，利用建立健康檔案、知識(shí)教育健康問(wèn)診、線上簽到、互動(dòng)游戲、親友共享、多維評(píng)價(jià)和線上隨訪的干預(yù)方式聯(lián)合專業(yè)人員的有效管理方法，能夠改善患者糖化血紅蛋白水平、自我管理水平。劉仲華等[7]經(jīng)過(guò)對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心的糖尿病患者意向進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡較大、文化程度高、手機(jī)使用頻率較高的患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+居家健康管理的接受程度較高。這說(shuō)明隨著社會(huì)進(jìn)步，人們對(duì)健康管理的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，同時(shí)高層次文化水平促進(jìn)了人們對(duì)健康的重視程度。劉香弟等[8]將中醫(yī)特色的健康教育與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，對(duì)患者的行為方式進(jìn)行干預(yù)，將健康教育內(nèi)容碎片化，發(fā)現(xiàn)患者的健康行為有所改善，自我管理能力提升，血糖控制水平也有所改善，同時(shí)提高了延續(xù)護(hù)理的參與度，滿足了患者對(duì)健康知識(shí)的理解。

5 胰島素針頭使用現(xiàn)狀

糖尿病患者居家注射胰島素控制血糖的優(yōu)勢(shì)有注射方便，操作簡(jiǎn)單，藥效作用時(shí)間快，給患者帶來(lái)的痛苦較小等，已經(jīng)成為越來(lái)越多的糖尿病患者所接受的治療手段，但對(duì)于患者更換胰島素針頭的時(shí)間，針頭的使用標(biāo)準(zhǔn)，都沒(méi)有嚴(yán)格的限定，從而會(huì)出現(xiàn)很多不良反應(yīng)和一系列問(wèn)題。比如患者由于經(jīng)濟(jì)原因和追求便捷性會(huì)反復(fù)使用針頭，這樣做不但會(huì)影響胰島素的吸收，而且患者的血糖控制效果往往不理想，還會(huì)導(dǎo)致感染、皮下硬結(jié)等一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。有研究表明，不重復(fù)使用針頭的糖尿病患者發(fā)生皮下脂肪增生的概率最低：針頭重復(fù)使用2～10次組間皮下脂肪增生發(fā)生率無(wú)差異；針頭重復(fù)使用6～10次的患者比不重復(fù)使用針頭的患者皮下脂肪增生發(fā)生率明顯增加；針頭使用1～5次組間皮下脂肪增生發(fā)生率無(wú)差異[10]。糖尿病患者在確診后經(jīng)過(guò)短期的住院治療后，通常會(huì)居家治療。由于該疾病的療程漫長(zhǎng)且注射胰島素為2型糖尿病的主要治療手段，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致患者的治療依從性變差，在用藥時(shí)間及劑量方面的把控上遵醫(yī)性不強(qiáng)，而一些患者對(duì)胰島素相關(guān)知識(shí)及注射技術(shù)缺乏了解甚至使用不當(dāng)，容易發(fā)生一系列不良反應(yīng)，常見的有注射部位硬結(jié)、紅腫、低血糖等[11]。因此正確并及時(shí)使用胰島素，及時(shí)更換針頭，對(duì)減少糖尿病患者皮膚并發(fā)癥的發(fā)生有很大意義。

6 采用互聯(lián)網(wǎng)+管理2型糖尿病居家治療及針頭回收優(yōu)勢(shì)

6.1 個(gè)性化 互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)基于以患者為中心。根據(jù)患者填寫的基本信息如年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、腰臀圍等基本數(shù)據(jù)，以及血糖、血壓、血脂、肝腎功能、生化、電解質(zhì)等化驗(yàn)數(shù)據(jù)，患者的既往病史，如糖尿病患病時(shí)長(zhǎng)，有無(wú)高血壓、腦卒中等，心、腎、眼、足、周圍血管及神經(jīng)等靶器官損害情況，并利用可穿戴設(shè)備獲取患者生命體征、血糖、運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，為其提供疾病監(jiān)測(cè)與管理，減少危險(xiǎn)事件的發(fā)生。管理者可定期通過(guò)監(jiān)測(cè)飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、心理狀態(tài)、血糖、血壓及心情愉悅程度等情況生成評(píng)估報(bào)告以判斷管理效果，調(diào)整管理方案；還可通過(guò)大數(shù)據(jù)整合醫(yī)療資源，將相似患者的信息相互溝通，建立醫(yī)院-社區(qū)-疾控三位一體的糖尿病管理方式，大數(shù)據(jù)的信息來(lái)源主要是電子病歷和電子健康檔案[12]。

6.2 安全性 老年2型糖尿病患者，由于年齡大，子女不在身邊等原因，常出現(xiàn)漏服降糖藥、忘記及時(shí)注射胰島素，不規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖等情況。使用互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理的病人可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)設(shè)置定時(shí)鬧鐘提醒測(cè)量血糖，服用藥物和注射胰島素，更換胰島素針頭。低血糖對(duì)大腦等重要器官可造成不同程度的損害，誘發(fā)心肌缺血造成心肌梗死，長(zhǎng)時(shí)間低血糖會(huì)引起記憶力衰退等神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損害，胰島素針頭使用方式不當(dāng)，未進(jìn)行及時(shí)更換還會(huì)發(fā)生皮下硬結(jié)，脂肪增生的現(xiàn)象[13]。互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)基于病人胰島素使用記錄、進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)評(píng)、生成評(píng)價(jià)報(bào)告，包括近段時(shí)間以來(lái)病人血糖走向、趨勢(shì)、相關(guān)性分析等內(nèi)容；利用互聯(lián)網(wǎng)的準(zhǔn)確推送，可以降低并發(fā)癥的出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，提高了居家護(hù)理的安全性。

6.3 便捷性 在數(shù)據(jù)化的信息時(shí)代，生活中的方方面面都涉及到信息化的支撐，回收機(jī)構(gòu)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)后臺(tái)掌握患者針頭使用次數(shù)，及時(shí)定期回收，并根據(jù)患者使用習(xí)慣提醒更換針頭而提高注射效率?；ヂ?lián)網(wǎng)優(yōu)化了疾病診療手段和糖尿病管理的流程，使患者足不出戶就可享受醫(yī)療服務(wù)。另外利用互聯(lián)網(wǎng)可以深入到條件困難的地區(qū)，打破時(shí)間和空間的界限，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源深入到基層，為貧困地區(qū)的患者增大了就醫(yī)的可能性。而對(duì)于住院患者，可在出院時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)將其信息自動(dòng)轉(zhuǎn)入患者所在轄區(qū)的社區(qū)醫(yī)院，利用電話、微信等方式對(duì)其進(jìn)行回訪，在線交流及接受醫(yī)院-社區(qū)一體化的照顧[14]。

6.4 疾病管理新模式 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的產(chǎn)物之一，將互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)系在一起是大勢(shì)所趨，這種結(jié)合的方式不僅節(jié)約時(shí)間空間，更節(jié)約了人力資源?；ヂ?lián)網(wǎng)+針頭回收管理模式是一種新型的模式，這是醫(yī)療衛(wèi)生與時(shí)俱進(jìn)的體現(xiàn)，也是慢病管理的發(fā)展新趨勢(shì)。患者及家屬可以通過(guò)設(shè)備使用端深入了解病程發(fā)展情況，提高患者自我約束力和管理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)直接了解患者近期的檢查和用藥情況，患者可以及時(shí)向醫(yī)生交流詢問(wèn)，提高醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通效率。

7 討論

7.1 大力推廣互聯(lián)網(wǎng)在2型糖尿病老年患者中的普及應(yīng)用 由于現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，數(shù)字媒體的普及應(yīng)用，人們已經(jīng)開始習(xí)慣碎片化的閱讀和學(xué)習(xí)，尤其是網(wǎng)絡(luò)有著豐富的音頻、視頻、圖片、文字，通過(guò)吸引人們的注意力，可以給人們更好的視覺體驗(yàn)和感受。在2020年出版的《中國(guó)糖尿病雜志》針對(duì)疫情下的糖尿病患者應(yīng)急與指引，也做出了應(yīng)對(duì)方法指南，其中利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和平臺(tái)對(duì)居家患者線上咨詢被列為了首選方法[15]。

7.2 利用互聯(lián)網(wǎng)提高老年患者情感認(rèn)同 互聯(lián)網(wǎng)可以將有相同疾病的患者聯(lián)系起來(lái)，讓每個(gè)患者之間分享自己的體驗(yàn)和成功的經(jīng)驗(yàn)，使居家老年糖尿病患者獲得更多的社會(huì)支持和心理支持。因?yàn)榛颊咧g有相似的患病經(jīng)歷和心理活動(dòng)，使彼此之間的溝通更容易被理解，比醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言勸說(shuō)和知識(shí)科普更容易接受，有助于患者真正實(shí)施行為上和心理上的改變，可以使疾病得到更快好轉(zhuǎn)[16]。

7.3 提高胰島素針頭的回收意識(shí) 據(jù)調(diào)查，95%的糖尿病患者未意識(shí)到注射針頭是被血液污染的醫(yī)療廢物, 日常僅作為生活垃圾處理或流失，未考慮其可能在垃圾處理環(huán)節(jié)造成的人員傷害和對(duì)環(huán)境造成的污染[17]。方水芹等[18]人通過(guò)實(shí)驗(yàn)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，患者醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識(shí)的知曉率、醫(yī)療廢物分類處置正確率均顯著高于干預(yù)前，自我管理依從性有明顯提高。對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，要充分地意識(shí)到患者反復(fù)使用針頭而造成的危害，同時(shí)針頭的不正確使用也是眾多醫(yī)療事故的隱患。為了能夠預(yù)測(cè)和避免風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)患者和回收垃圾的人員生命安全負(fù)責(zé)，互聯(lián)網(wǎng)+可以集中回收胰島素針頭等醫(yī)療廢物，并且進(jìn)行規(guī)范化的處理。另一方面，利用互聯(lián)網(wǎng)+對(duì)患者的胰島素針頭使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并及時(shí)提醒使用時(shí)間和更換日期，可提高胰島素控制血糖的效果，減少感染、吸收不佳等問(wèn)題。

7.4 利用互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)監(jiān)測(cè)老年居家患者健康指標(biāo) 可以將患者每次測(cè)量血糖的結(jié)果，直接導(dǎo)入到個(gè)人帳號(hào)中，同時(shí)家屬可以對(duì)起居困難、無(wú)人照料的患者，遠(yuǎn)程遙控或提醒治療時(shí)間，減輕患者家屬的負(fù)擔(dān)。同時(shí)增設(shè)糖尿病胰島素針頭的正確使用和更換方式的提醒，以及對(duì)糖尿患者進(jìn)行健康宣教，可使糖尿病患者的居家康復(fù)得到更好的保障。健康宣教應(yīng)定時(shí)定量地發(fā)送到患者的客戶端上，可以有針對(duì)性地發(fā)送給近期查找并咨詢某一問(wèn)題的人群，這樣可以讓患者選擇喜歡或感興趣的內(nèi)容。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)將用戶各個(gè)平臺(tái)的數(shù)據(jù)整理成健康檔案，基于數(shù)據(jù)庫(kù)的錄入內(nèi)容來(lái)評(píng)估患者的病情變化，并且持續(xù)提供改進(jìn)方案，包括用藥情況、心理狀況、運(yùn)動(dòng)建議、護(hù)理教育，可幫助患者充分認(rèn)識(shí)到自己目前的健康狀況。

7.5 加強(qiáng)軟件的開發(fā) 社會(huì)應(yīng)該擴(kuò)大宣傳力度，技術(shù)開發(fā)人員應(yīng)簡(jiǎn)化軟件操作難度，提升后臺(tái)醫(yī)療診斷水平，以此來(lái)提升老年人的使用頻率，并且要完善相關(guān)網(wǎng)絡(luò)法律法規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上購(gòu)藥安全送達(dá)等。同時(shí)開發(fā)者應(yīng)該廣泛地和各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，爭(zhēng)取到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，促進(jìn)軟件系統(tǒng)的開發(fā)。有研究表示，通過(guò)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化和規(guī)范化的服務(wù)，使患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)態(tài)度的滿意度大于94%[19]，說(shuō)明此模式主導(dǎo)的老年患者居家管理，贏得了大多數(shù)老年人的信任，其原因是能夠減少行動(dòng)不便的老年人往返醫(yī)院的次數(shù)，縮短排隊(duì)時(shí)間，同時(shí)該模式實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)到院外的無(wú)縫服務(wù)對(duì)接。

8 加強(qiáng)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)

傳統(tǒng)的護(hù)士是在病房直接與患者面對(duì)面溝通和交流，互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的普及會(huì)使得護(hù)士的工作性質(zhì)發(fā)生微妙的變化。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和患者進(jìn)行接觸，解答患者的問(wèn)題，在全省或全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一操作流程和使用方法，錄制規(guī)范使用視頻，共享知識(shí)庫(kù)，可更好地推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+的應(yīng)用。提高護(hù)理人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)知識(shí)技能的普及使用，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)技能的掌握、了解其法律法規(guī)，可提高患者滿意度，增強(qiáng)認(rèn)同感[20]。同時(shí)將營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師等有機(jī)結(jié)合，可使互聯(lián)網(wǎng)+慢病患者的居家自我健康管理更加便捷，為慢性病患者構(gòu)建良好的院后康復(fù)體驗(yàn)。

9 結(jié)論

綜上所述，糖尿病作為一種長(zhǎng)期終身性疾病，控制發(fā)展進(jìn)程和預(yù)防并發(fā)癥是居家健康管理的關(guān)鍵。但隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，患者自我管理水平仍不樂(lè)觀。利用互聯(lián)網(wǎng)+既可以增強(qiáng)患者的依從性，提高胰島素治療糖尿病的效果，減輕家屬的負(fù)擔(dān)，減少由于醫(yī)療垃圾處理不當(dāng)產(chǎn)生的醫(yī)療事故，又可以及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情變化，給患者提供最需要的健康指導(dǎo)。今后的研究應(yīng)更加深入探討2型糖尿病老年患者利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)控制血糖、自我管理，以及針頭回收利用的效果，為糖尿病老年患者自我管理和居家健康監(jiān)測(cè)領(lǐng)域提供理論依據(jù)和新思路。