賴曉菁，顏 健，潘富強(qiáng)，毛利冰，王世承

（廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510370）

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是以高血糖為主要特征的代謝性疾病，據(jù)報(bào)道，糖化血紅蛋白（HbA1c）每提高1%，心力衰竭（heart failure，HF）的發(fā)生率會(huì)增加8%～12%，T2DM合并HF已成為臨床常見病型[1-2]。恩格列凈是鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，能降低血糖和糖化血紅蛋白水平，改善T2DM患者的心功能，也可明顯降低心臟病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能，改善老年糖尿病合并冠心病患者的血糖和心功能[4]。本研究旨在探討恩格列凈聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)T2DM合并HF患者的治療效果，以及對(duì)患者血糖和心功能的改善作用，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2020年4月至2021年4月間廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院接診的2型糖尿?。═2DM）合并心力衰竭（HF）患者102例。采取隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組各51例。對(duì)照組中男30例，女21例；年齡60.4～74.4歲，平均年齡（68.31±3.04）歲；T2DM病程6.3～10.1年，平均病程（8.33±1.40）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：18.74～30.11 kg/m2，平均 BMI：（24.64±4.11） kg/m2；NYHA分級(jí)[5]：Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)17例。觀察組中男33例，女18例；年齡60.9～75.0歲，平均年齡（68.74±3.05）歲；T2DM病程6.1～10.4年，平均病程（8.40±1.05）年；BMI：19.98～30.11 kg/m2，平均 BMI（24.77±4.13） kg/m2；NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)15例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。所有患者及家屬對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。T2DM診斷參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]。心力衰竭診斷參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM合并HF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)本研究用藥不過敏或能耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病者；②伴T2DM其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；③合并肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全者；④交流溝通障礙者。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：予常規(guī)抗心力衰竭干預(yù)措施。對(duì)照組：予運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療措施。①步行：每天步行30 min，速度為60～80 m/min。②慢跑：雙手微握拳，上臂、前臂彎曲90°，雙臂自然前后擺動(dòng)，跑步時(shí)前腳掌先著地，約15 min。③功率自行車：初練者保持約60次/min，再逐漸增加強(qiáng)度，但不超過90次/min，每次約10 min。觀察組：于對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予恩格列凈（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國藥準(zhǔn)字H20201008，規(guī)格：10 mg×10片），每日早晨空腹口服10 mg，1次/d。兩組均接受治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效評(píng)價(jià)[7]：顯效：NYHA分級(jí)提高2級(jí)及以上；改善：NYHA分級(jí)提高1級(jí)；無效：NYHA 分級(jí)無提高?？傆行?顯效率+改善率。②血糖改善：晨起空腹時(shí)抽取兩組患者靜脈血約4 mL，以3 500 r/min的速率離心10 min，應(yīng)用生化分析儀（西門子，型號(hào)：SUNMATIK-6020）檢測(cè)空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG），以高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）。③心功能改善：應(yīng)用彩色超聲診斷儀（型號(hào)：GE730）檢測(cè)兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末壓（LVEDP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，比較采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血糖指標(biāo)比較 治療后，兩組患者FBG、PBG、HbA1c明顯降低，且觀察組患者血糖指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；PBG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FBG（mmol/L） PBG（mmol/L） HbA1c（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 51 10.90±2.99 9.73±2.71* 12.44±3.11 10.51±2.86* 8.49±2.51 7.81±2.39*觀察組 51 10.68±2.95 8.83±2.59* 12.31±3.07 9.30±2.56* 8.63±2.55 7.03±2.04*t值 0.374 1.712 0.212 2.251 0.279 1.773 P值 0.356 0.045 0.416 0.013 0.390 0.040

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)改善比較 治療后，兩組LVEF顯著增加，LVEDD、LVESD明顯變小，且觀察組患者以上指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)改善比較( ±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑。

組別 例數(shù) LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 51 49.88±6.04 51.71±7.03* 52.33±7.10 50.43±7.01* 55.09±7.25 51.81±7.04*觀察組 51 49.74±6.03 54.47±7.37* 52.21±7.08 47.90±6.83* 55.12±7.26 49.43±6.11*t值 1.117 1.935 0.085 1.845 0.021 1.823 P值 0.453 0.028 0.466 0.034 0.492 0.036

3 討論

較高的血糖值為冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一，與血脂異常、高血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素同屬一個(gè)級(jí)別[8]。T2DM患者的機(jī)體長期處于高血糖水平，易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈血管彌漫性狹窄等，使心臟冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)缺血性心肌病，最終導(dǎo)致心力衰竭[9]。高血糖也可不斷引起體內(nèi)氧化反應(yīng)及炎性反應(yīng)，不可避免地?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并激活血管內(nèi)血小板的聚集及其黏附功能，使心臟冠脈血流減慢甚至發(fā)生血瘀，導(dǎo)致發(fā)生心功能障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生HF，而合并HF是引起T2DM患者死亡的主因之一[10-11]。

T2DM的主要病理表現(xiàn)為胰島素抵抗、高胰島素血癥、β細(xì)胞功能障礙等[12]。故在臨床治療中往往忽略運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施的重要性，并使患者的康復(fù)療效不甚理想。而研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)冠心病患者給予運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，能有效改善峰值運(yùn)動(dòng)容量、內(nèi)皮功能、通氣閾值，還可降低血糖、血脂、血壓等水平，減少患者的心血管危險(xiǎn)因素，同時(shí)改善其心肌缺血并降低心絞痛發(fā)作的頻率[13]。既往研究顯示加強(qiáng)T2DM病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉可有效增加胰島素的敏感性以及肌肉組織對(duì)葡萄糖的利用率，達(dá)到降低血糖的目的[14]。同時(shí)有氧運(yùn)動(dòng)亦能增加HF病人的細(xì)胞氧化酶活性，改善內(nèi)皮舒張功能與血流動(dòng)力學(xué)，從而改善患者的心功能[15]。

恩格列凈屬于新型降糖藥之一，其通過腎排糖機(jī)制可起到降低血糖的效果，即減少腎臟中鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的釋放，進(jìn)而減少葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，使T2DM患者血漿中的葡萄糖含量降低[16]。恩格列凈對(duì)心血管疾病的獲益在臨床上也備受認(rèn)可，其可通過降低血糖，從而減輕高血糖對(duì)患者血管及心肌的損傷作用，減緩動(dòng)脈硬化以及心肌纖維化病程，以降低血壓和改善心功能[3]。恩格列凈亦能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，通過滲透性利尿途徑減輕血容量，從而減輕心臟前負(fù)荷，實(shí)現(xiàn)降壓以及改善冠脈循環(huán)的目的[17]。本研究治療結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者FBG、PBG、HbA1c明顯降低，觀察組更低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組LVEF顯著增加，LVEDD、LVESD明顯減少，觀察組以上指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明較單純運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施，恩格列凈聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療T2DM合并HF的療效更優(yōu)，可進(jìn)一步改善患者的血糖水平和心功能。

綜上，恩格列凈聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療T2DM合并HF的療效明顯，能有效改善患者的血糖與心功能，是臨床治療T2DM合并HF的有效方案之一。本研究不足之處在于未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效隨訪，未來臨床應(yīng)多進(jìn)行更遠(yuǎn)期的隨訪研究以獲得更加確切的結(jié)論。