柯正浩，劉保興

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 男科，北京 100029；3.胡希恕名家研究室中日友好醫(yī)院分站，北京 100029）

精索靜脈曲張是男科常見病，屬中醫(yī)“筋瘤”、“筋疝”范疇，它是精索靜脈蔓狀叢發(fā)生擴(kuò)張、伸長、迂曲，呈蔓狀如蚯蚓盤區(qū)在陰囊內(nèi)，從而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的疾病。此病對男性危害主要體現(xiàn)在兩方面：一是對男性生育的影響，二是引起睪丸墜脹、睪丸潮濕等不適癥狀影響生活質(zhì)量。對于精索靜脈曲張的治療目的也集中于這兩方面。它是男性不育的最常見病因[1]。大多數(shù)輕度精索靜脈曲張患者，一般無明顯不適癥狀，只有2%～10%患者可引起陰囊墜脹疼痛[2]，因此通過治療精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育的研究較為常見。本文專注于探討精索靜脈曲張導(dǎo)致不適癥狀的中醫(yī)治療，而對其所導(dǎo)致的男性不育癥不予討論。

張仲景在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合傷寒病證傳變特點(diǎn)創(chuàng)造性提出六經(jīng)辨證理論，將外感病演變的過程總結(jié)為太陽、陽明、少陽、少陰、厥陰、太陰六個辨證類型，揭示了疾病的病性、病位、傳變等特點(diǎn)，是中醫(yī)辨證方法的重要組成部分。精索靜脈曲張的中醫(yī)辨證中，臟腑辨證理論文獻(xiàn)較多，六經(jīng)辨證則較少，因此本文嘗試從六經(jīng)理論體系探討精索靜脈曲張疾病有不適癥狀患者的治療。

1 臟腑辨證理論對精索靜脈曲張認(rèn)識

精索靜脈曲張?jiān)谥嗅t(yī)中可歸屬“筋瘤”?！锻饪普凇ぐ`瘤論第二十三》描述“筋瘤”：“堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓?！蓖瑫r考慮精索靜脈曲張可引發(fā)睪丸脹痛，可歸為“疝”的范疇。而現(xiàn)代中醫(yī)將其更進(jìn)一步劃分到“筋疝”、“偏墜”中?！额愖C治裁·疝氣》描述“筋疝”：“腹左偏墜，睪丸腫痛，寢息略定，乃舉重勞力所致”。這也與精索靜脈曲張癥狀基本符合。

在臟腑辨證理論中，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為精索靜脈曲張病位上與腎、肝有關(guān)。腎主精，主生殖與生長發(fā)育；而肝經(jīng)“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，其絡(luò)脈“上睪，結(jié)于莖”，其經(jīng)筋“循陰股，結(jié)于陰器”。因此治療精索靜脈曲張從肝、腎入手。“不榮則痛”、“不通則痛”，精索靜脈曲張?zhí)弁吹牟C(jī)常見為腎虛、血瘀、肝郁，其中腎虛為本，肝郁血瘀為標(biāo)，腎虛與血瘀互為因果[4]。精索靜脈曲張多見血瘀之外象，關(guān)于其不適癥狀的辨治也常從逐瘀著手，其辨證分型有勞傷瘀留阻滯筋脈、氣虛夾瘀、腎虛濕熱瘀阻等[5]。治法應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為主。

2 胡、馮經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系對精索靜脈曲張認(rèn)識

2.1 《金匱要略》對精索靜脈曲張記載

本文探討的有癥狀的精索靜脈曲張，更接近“疝”的概念。疝病在《傷寒論》中未見記載。《金匱要略》中有四條，前三條皆為“寒疝”，載于《腹?jié)M寒疝宿食病》，后一條為“狐疝”，載于《趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》?！昂蕖敝嘘幒畠?nèi)結(jié)為病，則以大烏頭煎散寒止痛。若血虛生寒，病勢較緩，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。疝病遇外寒，表寒里亦寒，須用烏頭煎與桂枝湯合方?！昂蕖敝戈幠移∑?，時上時下，寒氣凝滯所致，蜘蛛散主之。此四條病機(jī)皆偏于寒凝。

2.2 六經(jīng)理論對精索靜脈曲張辨證

精索靜脈曲張常見的兩種基本癥狀為陰囊潮濕、睪丸墜脹疼痛。根據(jù)六經(jīng)理論，先由癥狀辨證，單獨(dú)以睪丸潮濕癥狀為主訴時，因其癥無痛而有囊汗，病位在表而不在里。陰囊潮濕汗出，亦謂“陰汗”，屬熱證。精索靜脈曲張患者本屬瘀證為多，此“陰汗”之熱亦由瘀而發(fā)，瘀久化生濕熱，故辨為太陽合并瘀血證。而以睪丸脹痛為主訴時，其痛在里，病位在里而不在表，因其常為勞累后所致，病性通常為虛癥，氣虛無力推動氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，其本質(zhì)為虛證。兼之偶有外寒入里，“邪之所湊其氣虛”，加劇疼痛，遂為“疝”癥。其證為里虛證，辨為里氣虛之太陰證。

3 方藥治療精索靜脈曲張

中醫(yī)是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，先有經(jīng)驗(yàn)方的形成，后才有相關(guān)的理論指導(dǎo)，從而總結(jié)出經(jīng)方理論。因此，辨明方證十分重要。中醫(yī)治病有無療效，其關(guān)鍵在于方證是否辨得正確[6]。

3.1 精索靜脈曲張合并陰囊潮濕

精索靜脈曲張合并陰囊潮濕患者，辨為太陽表病合并瘀血，病在下焦，瘀熱互結(jié)，可以桂枝茯苓丸治之。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，其立方之義在于祛癥不傷正，癥結(jié)消散，胎血自養(yǎng)?，F(xiàn)在其早已被用于治療各種血瘀之證。因?yàn)楣鹬蜍咄璺阶C被歸于內(nèi)傷雜病，很多人認(rèn)為它不應(yīng)治療表證，但從六經(jīng)經(jīng)方來看，它正是治療太陽表證合并瘀血的方證。此方為桂枝湯去生姜、大棗、甘草，加茯苓、牡丹皮、桃仁而成，桂枝湯作為基礎(chǔ)方，即為治療太陽證代表方，牡丹皮、桃仁、芍藥可祛瘀血。精索靜脈曲張合并陰囊潮濕患者，因表虛不固，瘀熱迫汗外出，故見陰囊潮濕，此時睪丸尚未疼痛，邪未入里，以桂枝茯苓丸解表消瘀即可。此方正對其證。

3.2 精索靜脈曲張合并睪丸墜脹疼痛

精索靜脈曲張合并睪丸墜脹疼痛患者，辨為里氣虛之太陰證，多為氣虛無力推動氣血運(yùn)行，臨床可以補(bǔ)中益氣湯治療。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》，雖非經(jīng)方，但在治療虛勞所致里虛證方面，療效顯著。而太陰證與臟腑辨證之脾胃虛寒關(guān)系密切，補(bǔ)中益氣湯恰為治療脾虛的代表方劑。此方由四君子湯減茯苓加黃芪、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡而成。四君子湯是基礎(chǔ)方，其人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味，皆為《神農(nóng)本草經(jīng)》之上品，久用不傷身而益氣，補(bǔ)性平和，不偏不倚，故冠以“君子”之名。而四君子湯又是從《傷寒》之“理中丸”脫胎而來，即將理中丸中燥烈之干姜減去，加以性質(zhì)平和的茯苓。因此四君子湯與理中丸方證同屬太陰病證，溫中以補(bǔ)虛，主治其臟虛寒。而補(bǔ)中益氣湯在四君子湯基礎(chǔ)上加用黃芪、升麻、柴胡補(bǔ)氣升舉，因此從六經(jīng)角度看，它證屬太陰證，治以里氣虛兼中氣下陷。睪丸為在下之陰器，氣虛無以溫煦，則墜脹疼痛，辨為里氣虛之太陰證，方用補(bǔ)中益氣湯治療，里氣足則疼痛自消。

4 驗(yàn)案舉隅

患者男性，28 歲，陰囊潮濕3年，偶伴有睪丸墜痛，休息可緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診超聲提示左側(cè)精索靜脈曲張?？诟桑簧跸诧?，大小便正常，納可，眠可，苔白厚，脈弦細(xì)。門診來診，辨為太陽、太陰合病，證屬桂枝茯苓丸證加減，方藥為：桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g，茯苓12g，白芍10g，細(xì)辛10g，制附子10g。7 劑，水煎服，早晚溫服。1 周后二診：患者自訴陰囊潮濕癥狀緩解，1周內(nèi)睪丸墜痛未發(fā)作，口干，口苦，便秘，苔白，脈弦細(xì)。辨為太陽、陽明、少陽合病，證屬桂枝茯苓丸合大柴胡湯。方藥：桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g，茯苓12g，白芍10g，柴胡12g，枳實(shí)10g，黃芩10g，清半夏15g。7 劑，水煎服，早晚溫服。1 周后三診時，患者諸癥狀皆有好轉(zhuǎn)。

按語：此案例中，患者精索靜脈曲張合并陰囊潮濕，可辨為太陽證合并瘀血，桂枝茯苓丸主之。同時結(jié)合口干不喜飲，舌脈癥狀，四診合參，辨為太陽合并太陰證，在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上加附子、細(xì)辛治其太陰之證。7劑之后，患者主癥緩解，復(fù)又發(fā)口干、口苦、便秘等癥，此為六經(jīng)傳變，結(jié)合舌脈，辨證上屬于典型陽明、少陽證，此時桂枝茯苓丸繼續(xù)鞏固療效，加用大柴胡湯治其陽明、少陽。7劑后癥狀明顯緩解，辨證無誤，方證自出。

桂枝茯苓丸證屬太陽證合并瘀血，世人常用其治療內(nèi)傷里證疾病，而忽略其中桂枝代表的太陽證。此案例中患者癥狀雖無明顯表證，但從前文辨證，精索靜脈曲張合并陰囊潮濕患者，可辨為太陽表病合并瘀血，為病在下焦，瘀熱互結(jié)所致。需要注意的是，太陽表病合并瘀血應(yīng)與太陽蓄血證鑒別來看。太陽蓄血證為外邪入里化熱，熱邪與瘀血搏結(jié)所致，抵當(dāng)湯主之。桂枝茯苓丸證較其癥輕，正宜瘀血表證未解。兩相比較，可明桂枝茯苓丸用法。從六經(jīng)理論辨證疾病，挈其病機(jī)，明其方證，則效如桴鼓。

從六經(jīng)理論體系角度治療伴有不適癥狀的精索靜脈曲張，先辨六經(jīng)繼辨方證，方從法出，法隨證立，強(qiáng)調(diào)方證的辨證。本文希望在對于伴有不適癥狀的精索靜脈曲張治療上提供不同的思路加以探討，以冀有助于臨床患者的治療。