董 哲，劉曉飛，張 虎，王 放，李 菁

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029）

冠心病在我國發(fā)病率呈逐年升高趨勢，已成為嚴重危害國民生命健康安全的重要疾病之一。眾多的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織分泌的脂肪因子，在冠狀動脈硬化的發(fā)生、進展中發(fā)揮著至關重要的作用。在這些脂肪因子中，血清內(nèi)脂素（visfatin）因其分布的廣泛性及生物功能的多樣性而備受關注。內(nèi)脂素是2005年由Fukuhara 等在內(nèi)臟脂肪組織中首次發(fā)現(xiàn)的高表達脂肪細胞因子。目前的研究證實其與糖脂代謝、胰島素抵抗、肥胖、炎癥、動脈粥樣硬化等多種病程密切相關[1]。本研究回顧分析了我院心臟科就診的急、慢性胸痛患者的外周動脈血清中內(nèi)脂素的表達水平，旨在探討內(nèi)脂素與冠心病病情進展程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月～2017年1月在中日友好醫(yī)院心臟科就診的急、慢性胸痛患者共297 例，所有入選患者均接受了冠脈造影檢查。其中196 例根據(jù)心肌梗死全球統(tǒng)一定義（第三版）診斷為ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）而入選STEMI 組，41 例慢性胸痛患者經(jīng)冠脈造影證實冠狀動脈至少1 支血管存在50%～90%的固定狹窄，結合患者勞力性心絞痛的癥狀診斷為穩(wěn)定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）而入選SCAD 組，60 例患者經(jīng)冠脈造影證實冠狀動脈不存在固定狹窄而入選對照組。所有患者均簽署研究入組知情同意書。本研究經(jīng)過中日友好醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理編號2019-67-K46）。

1.2 研究方法

整理收集各組入選病例入院時的年齡、性別、BMI（體重指數(shù)）、收縮壓、舒張壓、吸煙史、煙酒史、糖尿病病史、高血壓病史等信息。獲取入院時即刻抽取的外周靜脈血的生化化驗中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯、糖化血紅蛋白等指標水平。生化指標的檢測由檢驗科生化室在生化自動分析儀上（美國貝克曼AU5800）完成。

1.3 外周血血清內(nèi)脂素水平檢測

所有入選患者均在導管室完成了冠脈造影檢查以評估冠脈病變水平。造影前，在完成動脈入路（橈動脈或股動脈）的穿刺并置入鞘管后，立即經(jīng)鞘管抽取動脈血樣標本20ml（經(jīng)鞘管給予肝素抗凝前完成標本抽?。?，離心并獲得血清，-80℃冰箱保存，使用ELISA 法（ab267658，Abcam，英國）測量血清中內(nèi)脂素水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件分析研究數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為均數(shù)±標準差（±s），組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為中位數(shù)M（P25，P75），組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。分類變量以頻數(shù)及頻率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗比較。通過單因素和多因素Logistic 回歸分析篩選STEMI 的獨立危險因素，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義（P＜0.1）的變量納入多因素回歸分析。血清內(nèi)脂素水平與診斷相關性比較采用ROC曲線進行描述。

2 結果

2.1 研究對象的基線資料

表1示，3 組研究對象的年齡、BMI、入院舒張壓水平、飲酒史、高血壓病史、糖化血紅蛋白水平均無統(tǒng)計學差異。STEMI 組的男性患者、吸煙史患者較對照組占比更高，與SCAD 組相比無統(tǒng)計學差異。STEMI 組的甘油三酯水平較SCAD 組更高，與對照組比較無統(tǒng)計學差異。STEMI 組的入院收縮壓水平、總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平較對照組和SCAD 組均顯著升高（P＜0.01）。SCAD 組有糖尿病病史的患者較正常對照組比例更高（P＜0.01）。

表1 3組患者的基線資料比較

2.2 內(nèi)脂素水平與冠心病病情程度相關

與正常對照組相比，SCAD 組和STEMI 組的血清內(nèi)脂素水平均顯著升高，且分別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。同時，STEMI 組患者血清內(nèi)脂素水平（9.1ng/ml）是3組中最高的（P＜0.01）（表1）。

2.3 內(nèi)脂素水平升高是冠心病患者發(fā)生STEMI的獨立危險因素

進一步對SCAD 組與STEMI 組患者進行單因素分析（表2）。選取有意義（P＜0.1）的變量（男性、糖尿病、總膽固醇、LDL-C、甘油三酯和內(nèi)脂素）進行多因素Logistic 回歸分析。發(fā)現(xiàn)內(nèi)脂素水平（OR：1.268，95%CI：1.138～1.413，P＜0.01）與LDLC 水平（OR：1.907，95%CI：1.180～3.308，P＜0.01）是冠心病患者發(fā)生STEMI 的獨立危險因素（表3）。內(nèi)脂素每升高1ng/ml，冠心病患者發(fā)生STEMI的風險增加27%。

表2 穩(wěn)定性冠心病與STEMI患者的單因素分析

表3 冠心病患者發(fā)生STEMI的多因素logistic回歸分析

2.4 內(nèi)脂素水平具有良好的STEMI診斷價值

進一步評價外周血內(nèi)脂素水平診斷STEMI的價值，ROC曲線分析顯示，外周血內(nèi)脂素水平診斷冠心病患者發(fā)生STEMI 的曲線下面積為0.766（95%CI：0.695～0.837，P＜0.01）（圖1）。當外周血內(nèi)脂素水平截斷值為8.3ng/ml時，診斷STEMI的敏感度是60.2%，特異度為82.9%，陽性似然比為3.5，陰性似然比為0.48，提示其用于診斷冠心病患者發(fā)生STEMI時具有良好的診斷效能。

圖1 外周血內(nèi)脂素診斷冠心病患者發(fā)生STEMI的ROC曲線

3 討論

1994年，Samal 從人外周淋巴細胞cDNA 基因庫中分離出一種有利于B 細胞前體克隆擴增和分化的蛋白，當時命名為前B 細胞集落增強因子（pre-B cell colony enhancing factor，PBEF）[2]。此后，該蛋白被證實是一種與細胞周期密切相關的細胞內(nèi)蛋白，是煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide-adenine dinucleotide，NAD）生物合成的限速酶，因而被命名為尼克酰胺磷酸核糖轉移酶（nicotinamide phosphoribosyltransferase，Nampt）[3]。2005年，F(xiàn)ukuhara 等在Science 雜志報道了一種由內(nèi)臟脂肪組織特異性高表達并分泌的脂肪細胞因子，當時命名為內(nèi)臟脂肪素，簡稱內(nèi)脂素，因其具有類胰島素效應而引起了廣泛關注[1]。經(jīng)測序證實，visfatin 的cDNA 片段與PBEF 的5’端非編碼區(qū)的基因序列一致，這說明visfatin、PBEF、Nampt 是同一種蛋白的不同名稱，而visfatin、PBEF 則是Nampt的細胞外蛋白分泌形式，本文中將上述3種統(tǒng)一簡稱為內(nèi)脂素。

內(nèi)脂素分布極為廣泛，除在各種脂肪組織如內(nèi)臟脂肪、血管外膜脂肪組織、心包脂肪組織表達外，還可在活化的淋巴細胞、巨噬細胞、肝臟、脾臟、胰腺、心肌細胞、神經(jīng)元細胞等多種人體組織與細胞內(nèi)表達和分泌[4～8]。內(nèi)脂素的廣泛分布說明了其具有復雜而多樣的生物學功能，而其諸多生物學功能均與動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展密切相關。首先，內(nèi)脂素在整個脂質代謝過程中發(fā)揮著重要作用，它可通過旁分泌作用于人體內(nèi)脂肪組織，促進脂肪組織的合成、分化和積聚[4，8]。血清內(nèi)脂素水平可以作為一項獨立變量與腰臀比、總膽固醇水平及LDL-C 水平呈正相關，并且與HDL-C 水平呈負相關，這提示內(nèi)脂素可能通過參與脂質代謝影響AS 粥樣斑塊的發(fā)生及發(fā)展[9，10]。其次，血清內(nèi)脂素水平在肥胖、類風濕關節(jié)炎、敗血癥等多種急慢性炎癥疾病中均明顯升高，并且與人單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）、白細胞介素-6、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）等炎癥標志物呈顯著正相關，提示內(nèi)脂素可能作為敏感的炎癥反應標志物，反映機體的炎癥水平及疾病程度[11～15]。第三，既往針對54 例STEMI 患者的小樣本臨床研究觀察到，血清內(nèi)脂素的水平在STEMI 患者中顯著升高，其峰值在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，

PPCI）后24h左右，在PPCI后1周左右回落至正常范圍。此外，入院時基線內(nèi)脂素水平與患者的冠脈病變數(shù)存在相關性，并且與肌鈣蛋白I、肌酸激酶-MB（CK-MB）、腦鈉肽（BNP）的峰值相關，這提示STEMI患者入院基線內(nèi)脂素水平可能反映其冠脈病情及預后情況[16]。更為重要的是，近期的研究還在體外動物試驗中證實了內(nèi)脂素可以通過加劇機體炎癥反應水平，直接促進動脈粥樣硬化的進展[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)SCAD 組和STEMI 組研究對象血清內(nèi)脂素水平較正常對照組均顯著升高，STEMI的患者血清內(nèi)脂素水平較SCAD 組進一步升高，證實內(nèi)脂素可以作為一項有意義的生物學標志物來反映冠心病的發(fā)生及病情程度。隨后，我們證實了內(nèi)脂素水平升高是冠心病患者發(fā)生STEMI的獨立危險因素，內(nèi)脂素每升高1ng/ml，冠心病患者發(fā)生STEMI 風險增加28%。最后，我們通過ROC曲線分析證實了內(nèi)脂素升高對于STEMI的診斷具有良好的診斷價值，說明血清內(nèi)脂素水平可以用于診斷STEMI的發(fā)生。近期研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)脂素的升高水平與STEMI 患者2年的心血管不良事件發(fā)生率密切相關，從而提示內(nèi)脂素具有預測STEMI患者預后的價值[18]。當然，本研究是一個單中心小樣本研究，仍需要更大樣本的研究驗證。