張顯赫，葛子強(qiáng)綜述 王志東審校

膽胰管合流異常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)是一種先天性解剖異常，指膽管和胰管在十二指腸乳頭括約肌外匯合，形成長(zhǎng)度明顯異常的“共同通道”[1-2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，PBM的臨床檢出率逐年增加，同時(shí)現(xiàn)有研究已證實(shí)，PBM與膽胰外科的多種疾病密切相關(guān)(先天性膽管擴(kuò)張、胰腺炎、膽道腫瘤、膽道結(jié)石、非結(jié)石性膽囊炎等)[3-4]。因此，深入探究PBM的臨床表現(xiàn)、診斷方式及選擇合適的治療方式顯得尤為重要。

1 PBM概述

1804年Arnold首次發(fā)現(xiàn)了PBM，而后Kozumi在1916年的尸檢報(bào)告中對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)描述[5-6]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，成人共同通道長(zhǎng)度≥15 mm、兒童共同通道≥5 mm即可診斷為膽胰管合流異常[7]。正常情況下十二指腸乳頭括約肌圍繞著膽管末端的膽管胰管連接處，調(diào)控膽汁流動(dòng)的同時(shí)防止胰液回流到膽管。然而，PBM患者由于其膽胰“共同通道”較正常人長(zhǎng)，故十二指腸乳頭括約肌對(duì)膽胰連接處的調(diào)節(jié)作用減弱，造成膽汁和胰液的異常反流，胰液回流到膽道(胰膽回流)會(huì)引起膽道惡性腫瘤的高發(fā)，膽汁回流到胰管(膽胰回流)可能會(huì)誘發(fā)胰腺炎[1-2,8]。

PBM在形態(tài)學(xué)上可分為2種類型：一種為伴有膽道擴(kuò)張的合流異常，又稱先天性膽管擴(kuò)張癥(congenital biliary dilatation,CBD)；另一種則不伴有膽道擴(kuò)張[9]。根據(jù)解剖學(xué)，PBM可分為3種類型：Ⅰ型為膽總管進(jìn)入胰管后匯合為胰管型(B-P型)；Ⅱ型為主胰管進(jìn)入膽管后匯合為膽管型(P-B型)；Ⅲ型為胰膽管匯合部既不屬于Ⅰ型，也不屬Ⅱ型，即復(fù)雜型。新的Komi分類在原分類基礎(chǔ)上根據(jù)“共同通道”是否擴(kuò)張，Ⅰ型又分為ⅠA型(不合并擴(kuò)張)和ⅠB型 (合并擴(kuò)張)；Ⅱ型又分為ⅡA型(不合并擴(kuò)張)和ⅡB型(合并擴(kuò)張)；根據(jù)“共同通道”有無擴(kuò)張、主副胰管是否相通等，Ⅲ型又分為；ⅢA 型、ⅢB型和ⅢC型，ⅢC型又分為ⅢC1型、ⅢC2型、ⅢC3型。

研究發(fā)現(xiàn)，PBM可發(fā)生于任何年齡段，其中10歲以下女孩多見[8-10]。研究指出，我國(guó)PBM發(fā)病率約為1.72%(64/3 720)，其中PBM合并膽道腫瘤患者約占32.8%(21/64)[11]。西方人種中PBM的發(fā)病率相對(duì)較低，約占亞洲人種發(fā)病率的1%[12-13]；人種PBM發(fā)病率的差異可能與人類起源地的不同密切相關(guān)[14]。

2 PBM臨床表現(xiàn)

PBM臨床表現(xiàn)因類型不同而有所區(qū)別。伴有膽道擴(kuò)張型PBM較多見，其臨床表現(xiàn)通常為右上腹痛、間歇性黃疸、腹部腫塊等；而膽道未擴(kuò)張型PBM患者，臨床表現(xiàn)相對(duì)較為隱匿，一般于成年期可表現(xiàn)出輕癥膽管炎或胰腺炎癥狀，由于延誤診治，其膽道腫瘤發(fā)病率較膽道擴(kuò)張型PBM明顯增高[15]。PBM患兒臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部腫塊三大癥狀。臨床上根據(jù)患者年齡組的不同，其臨床癥狀有所區(qū)別：嬰幼兒組(≤1歲)患者，主要表現(xiàn)為黃疸、陶土樣大便，腹痛癥狀相對(duì)較少，部分患者發(fā)生哭鬧等癥狀；兒童組(>1歲)患兒，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、黃疸，而腹部腫塊相對(duì)較少，部分伴有嘔吐、發(fā)熱等癥狀。因此對(duì)于有腹痛、嘔吐等癥狀的患兒，鑒別診斷中應(yīng)考慮PBM。

3 PBM診斷

作為先天性解剖異常性疾病，PBM的診斷可通過影像學(xué)檢查(ERCP、PTCD、術(shù)中膽管造影、MRCP及CT等檢查方法證實(shí)膽胰管異常結(jié)合)或解剖性檢查(術(shù)中或尸檢)診斷。此外，膽汁中淀粉酶水平升高及肝外膽道異常擴(kuò)張也提示PBM的存在。

3.1 影像學(xué)檢查

3.1.1 超聲檢查：超聲作為一種無創(chuàng)、方便、價(jià)廉的影像學(xué)檢查方法，臨床上被廣泛地應(yīng)用于肝膽胰疾病的診斷。研究認(rèn)為，超聲作為診斷與先天性膽管擴(kuò)張相關(guān)PBM的首選方法，可以清晰地顯示肝內(nèi)或肝外擴(kuò)張的膽道[16]。在無膽管擴(kuò)張的PBM病例中，膽囊壁彌漫性增厚達(dá)4 mm以上伴低回聲壁內(nèi)層可作為特征性的超聲檢查結(jié)果也已被證實(shí)[17]。超聲可作為臨床診斷PBM的首選篩查方法，但由于超聲檢查的間接征象特性且其極易受到腸道內(nèi)氣體的影響，僅使用超聲檢查并不能對(duì)PBM做出準(zhǔn)確的診斷。

3.1.2 磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：MRCP作為一種無創(chuàng)檢查方法，因其不使用造影劑、不受操作者技術(shù)影響、無并發(fā)癥及無輻射損傷等優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用。MRCP可以在不受血流動(dòng)力學(xué)影響前提下清晰地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，包括肝內(nèi)膽道、肝外膽道及PBM；MRCP可作為超聲檢查后PBM的一線影像學(xué)診斷方法[18]。由于MRCP不具備X線檢查的高空間分辨率，對(duì)于兒童、共同通道較短或復(fù)雜的病例而言，尚不能清晰準(zhǔn)確地顯示出管道成像[19]。

3.1.3 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：ERCP可直接觀察膽胰系統(tǒng)并顯示出解剖異常；能夠?qū)BM進(jìn)行清晰的描繪，因而成為診斷PBM的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。ERCP檢查的同時(shí)還能進(jìn)行組織活檢，并在此基礎(chǔ)上行十二指腸乳頭切開、內(nèi)鏡鼻膽管引流、膽管取石、置入支架等治療，可在一定程度上取代部分外科操作[20]。但是，ERCP本質(zhì)上為有創(chuàng)性檢查，其對(duì)操作者的技術(shù)要求高并有誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)面臨兒童及高齡患者麻醉等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；ERCP相關(guān)不良事件(包括診斷性ERCP和治療性ERCP)的發(fā)生率為6.85%，其中胰腺炎3.47%，出血1.44%，穿孔0.60%[21]。因此，對(duì)于ERCP應(yīng)權(quán)衡利弊后選擇性的實(shí)施，臨床實(shí)踐中不適合作為PBM的普查性檢查。

3.1.4 超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)：EUS作為一種新型的檢查方法，兼顧超聲與內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，不受胃腸道氣體及腹壁脂肪衰減等干擾，同時(shí)能對(duì)黏膜下、黏膜外病變及腫瘤浸潤(rùn)深度進(jìn)行診斷，尤其對(duì)于胰腺和膽道系統(tǒng)(包括膽胰連接處)疾病的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值[1]。膽管和胰管連接在胰腺實(shí)質(zhì)中，EUS可以檢測(cè)到膽管和胰管在十二指腸固有肌層外胰腺實(shí)質(zhì)的匯合；EUS對(duì)PBM的檢出率為88%～100%，并且對(duì)伴有膽道擴(kuò)張的PBM具有更高的檢出率[1，22]。EUS相比ERCP，其侵襲性更小、可觀察到膽管和胰管，同時(shí)還可檢測(cè)十二指腸固有肌層，即使PBM共同通道較短，EUS也可以判斷膽胰連接處的位置是否在十二指腸壁外[23]。然而，EUS檢查的缺點(diǎn)在于需要高年資醫(yī)生來實(shí)施、操作困難、技術(shù)要求較高，并不適用于大規(guī)模的篩查工作。

3.1.5 多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描(multidetector row computed tomography,MD-CT)：MD-CT作為PBM的診斷方法，能夠提供多平面的重建圖像來描繪出十二指腸壁外膽胰連接處的情況；與EUS不同，MD-CT的成像質(zhì)量不受操作者的原因而表現(xiàn)出較大的區(qū)別[2]。關(guān)于MD-CT診斷PBM的研究結(jié)果顯示，成人PBM檢出率為100%，兒童檢出率為19.6%。Okada等[24]報(bào)道18例兒童PBM病例中的3例患者無法通過MRCP和ERCP進(jìn)行診斷，僅能借助MD-CT進(jìn)行診斷。因此，雖然MD-CT對(duì)PBM的檢出率較低，但有些病例僅能通過MD-CT進(jìn)行診斷，即使在兒童中也可以作為一種有效的診斷方法。

經(jīng)靜脈滴注膽道成像(drip infusion cholangiography computed tomography,DIC-CT)是一種無創(chuàng)的膽道檢查方法[25]。DIC-CT診斷PBM的主要優(yōu)點(diǎn)為可以描述動(dòng)態(tài)和生理性的膽汁流動(dòng)，并有可能檢測(cè)到PBM患者的膽胰反流現(xiàn)象。對(duì)于膽胰反流，DIC-CT對(duì)于兒童患者的檢出率為40.0%，而其對(duì)成年患者的檢測(cè)效能的研究工作仍在進(jìn)行中[26]。

3.2 生化檢查

3.2.1 膽汁淀粉酶：PBM患者的胰液會(huì)反流至膽管，從而引起膽汁中胰酶水平升高，故測(cè)定膽汁中胰酶水平，特別是淀粉酶水平的評(píng)估，對(duì)于PBM的診斷有幫助作用[1]。收集膽汁以評(píng)估淀粉酶水平的方法多種多樣，最初行剖腹手術(shù)或PTCD/PTGD等方法收集膽汁，后續(xù)多通過ERCP的方法獲取膽汁[27]。日本和歐洲進(jìn)行的大規(guī)?；仡櫺匝芯繄?bào)道指出PBM中膽汁淀粉酶水平超過50 000 U/L[1，28]。然而，部分患者膽汁淀粉酶水平正常，這可能是由于胰腺炎所導(dǎo)致的胰腺外分泌功能受損所致[1,27]。日本臨床實(shí)踐指南指出，伴有膽道擴(kuò)張的PBM患者膽囊中膽汁淀粉酶水平明顯高于無膽道擴(kuò)張的患者，而膽總管中膽汁淀粉酶水平在二者中相同；成人膽汁淀粉酶水平(膽總管或膽囊)明顯高于兒童(有或無膽道擴(kuò)張)[1]。

3.2.2 其他：血清淀粉酶、胰淀粉酶同工酶的增高也對(duì)PBM的診斷具有一定作用，此外，血生化檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常者，應(yīng)進(jìn)一步檢查排除PBM，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶的增高有助于評(píng)估PBM造成的肝損傷程度[19]。

4 鑒別診斷與誤診病種

4.1 膽道系統(tǒng)疾病

4.1.1 膽道腫瘤：包括膽囊癌和膽管癌。膽胰管合流異常情況下，胰液不斷反流至膽管，導(dǎo)致膽管上皮發(fā)生持續(xù)性炎性反應(yīng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的致癌性刺激作用，這成為膽道惡性腫瘤發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[29]。合并膽管擴(kuò)張的PBM患者，其膽道腫瘤發(fā)病率為21.6%，不合并膽管擴(kuò)張的PBM患者膽道腫瘤發(fā)病率高達(dá)42.4%[30]。因此，在確定有膽道腫瘤的情況下，應(yīng)進(jìn)一步行MRCP、ERCP等檢查，用于排除其是否由PBM引起。

4.1.2 膽石?。嚎砂l(fā)生在膽道系統(tǒng)的任何部位，包括發(fā)生在膽管和膽囊的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病。隨著人民生活水平的提高，我國(guó)膽石病的發(fā)病率逐漸增加。其成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇和膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。如女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、糖尿病等。一般無癥狀或僅有上腹部不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)，可出現(xiàn)反復(fù)腹痛或黃疸；若繼發(fā)膽管炎，可出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。PBM與膽石癥關(guān)系密切，PBM較非PBM更易患膽道結(jié)石[19，31]。在初步檢查如超聲確診有膽道系統(tǒng)結(jié)石時(shí)，推薦行MRCP判斷是否存在PBM。

4.1.3 膽管穿孔：多為自發(fā)性，其發(fā)生與PBM、膽道結(jié)石、蛔蟲、感染等相關(guān)，目前認(rèn)為PBM為自發(fā)性膽道穿孔的首要原因。胰液反流到膽管內(nèi)，胰酶被激活，破壞膽管黏膜，此時(shí)可導(dǎo)致膽管彈性纖維斷裂，膽管逐漸擴(kuò)張，若遠(yuǎn)端存在梗阻，可使膽管內(nèi)壓力急劇上升，造成膽管穿孔。

4.2 胰腺相關(guān)疾病

4.2.1 胰腺炎：PBM常伴有胰腺炎的發(fā)生，病程短暫或輕微但易復(fù)發(fā)為其發(fā)病特點(diǎn)，一些無明顯原因的急性胰腺炎患者即所謂的特發(fā)性胰腺炎中有一部分存在PBM。PBM的“共同通道”過長(zhǎng)同時(shí)失去了括約肌的控制，使膽汁反流入胰管引起胰腺炎。

4.2.2 胰腺癌：是一種發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，治療效果及預(yù)后極差的消化道惡性腫瘤。其危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病等。關(guān)于PBM引起的胰腺癌較為少見，但由于PBM可造成胰腺炎的發(fā)生，因此在臨床工作中也應(yīng)加以注意。

4.3 其他疾?。耗承┪改c道系統(tǒng)疾病如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸套疊等可出現(xiàn)PBM相關(guān)臨床表現(xiàn)，應(yīng)在診斷時(shí)加以鑒別。

5 PBM治療

5.1 外科手術(shù)治療 針對(duì)PBM患者是否行預(yù)防性外科手術(shù)治療這一問題，日本膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南推薦意見如下：PBM未合并膽道擴(kuò)張的患者推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)；PBM合并膽道擴(kuò)張的患者推薦行預(yù)防性膽囊切除聯(lián)合膽總管切除術(shù)(推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí))[32]。合并膽管擴(kuò)張的PBM患者，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率為62.3%和2.1%；主張此類患者行預(yù)防性膽囊切除和膽總管切除術(shù)；不合并膽管擴(kuò)張的PBM患者，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率為88.1%和7.3%[30]。目前僅建議此類患者行預(yù)防性膽囊切除術(shù)而不行膽總管切除術(shù)[33]。關(guān)于不合并膽管擴(kuò)張的PBM患者是否需要預(yù)防性膽總管切除仍有爭(zhēng)議[29-30,33]。

對(duì)于兒童患者，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)指出：無論是產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)或有癥狀來就診的PBM兒童患者，應(yīng)盡早手術(shù)以防并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)患兒病情采取個(gè)體化治療，對(duì)于膽管擴(kuò)張型PBM，推薦擴(kuò)張膽總管+膽囊切除，肝管空腸Roux-en-Y吻合；對(duì)于膽管未擴(kuò)張型PBM，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除[34]。

5.2 內(nèi)鏡治療 近年來，介入內(nèi)鏡檢查已被越來越多地用于治療PBM，主要用于緩解臨床癥狀及PBM并發(fā)癥的治療[35]。周海斌等[20]通過對(duì)219例PBM患者伴隨的膽胰相關(guān)疾病給予相應(yīng)的ERCP治療，如膽管或胰管取石術(shù)；對(duì)膽道狹窄行氣囊或探條擴(kuò)張及膽道引流術(shù)；對(duì)慢性胰腺炎合并胰管狹窄行胰管引流術(shù)等。結(jié)果顯示，ERCP插管成功率為98.17%,治療緩解率為96.80%，共23例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,均經(jīng)保守治療痊愈。盡管對(duì)于PBM患者的基礎(chǔ)治療仍為外科手術(shù)，經(jīng)ERCP治療PBM引發(fā)的膽胰疾病療效良好且安全性高。

5.3 中醫(yī)治療 臨床上尚沒有統(tǒng)一的對(duì)于膽胰疾病的中醫(yī)藥治療標(biāo)準(zhǔn)及方法,期待在以后的科學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床研究中有新的突破,為臨床治療提供新的思路。

6 小結(jié)與展望

膽胰管合流異常作為一種先天性解剖異常，其發(fā)病率因人種不同而有所差異，臨床表現(xiàn)因類型不同而有所區(qū)別。隨著影像學(xué)等檢查技術(shù)的快速發(fā)展，其檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同情況，綜合考慮多方面的因素來選擇合適的診斷方法及治療方式。