楊蕊雪，陳剛，瑪麗婭·木哈什，古力巴旦木·艾則孜，江明，袁海龍

出血性膀胱(hemorrhagic cystitis,HC)是異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，以血尿(鏡下血尿和肉眼血尿)、尿頻、尿急、尿痛為主要表現(xiàn)[1]。重度HC患者癥狀較重，病程時(shí)間長，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。HC常用的治療方法為抗病毒、補(bǔ)液、堿化尿液及利尿等，但部分患者治療效果差。近年來，隨著干細(xì)胞研究的飛速發(fā)展，干細(xì)胞治療成為一個(gè)研究熱點(diǎn)，其中間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells,MSCs)是一種具有自我更新和多向分化潛能的成體干細(xì)胞，經(jīng)靜脈移植到體內(nèi)后，當(dāng)組織有炎性反應(yīng)或損傷時(shí)，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)及組織修復(fù)作用，從而對重度HC有輔助治療作用。現(xiàn)對高危急性髓系白血病患者2例行減低預(yù)處理劑量造血干細(xì)胞移植，移植術(shù)后近2個(gè)月患者發(fā)生Ⅳ級(jí)出血性膀胱炎，經(jīng)內(nèi)科保守及介入治療后仍遷延不愈，予以脂肪源間充質(zhì)干細(xì)胞治療后獲得較好治療效果，報(bào)道如下。

1 病例介紹

例1.女，53歲。2018年3月確診為急性髓系白血病(高危)。4月患者行去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷(IA)方案化療后未緩解，給予克拉霉素+阿糖胞苷+粒系集落刺激因子(CAG)方案化療后緩解。2018年8月，對患者行減低預(yù)處理劑量人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)單倍體相合外周血造血干細(xì)胞移植，供者為患者兒子，單倍體相合。預(yù)處理方案為FAB+ATG(氟達(dá)拉濱注射液30 mg/m2，d1～5；阿糖胞苷注射液 2 g/m2，d1～5；馬利蘭注射液 3.2 mg·kg-1·d-1，d6～7，兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白 2.5 mg/kg，d6～9)?？偦剌敻杉?xì)胞單個(gè)核細(xì)胞數(shù)(mononuclear cell，MNC) 21.65×108/kg，其中CD34+細(xì)胞12.84×106/kg。

2018年10月患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，全程肉眼血尿，伴血塊，尿BK病毒DNA(BKV-DNA )1.33×106copies/ml，完善檢查后診斷：遲發(fā)型出血性膀胱炎Ⅳ級(jí)。在更昔洛韋抗病毒治療基礎(chǔ)上，前后予以補(bǔ)液利尿、堿化尿液、前列腺素E1、注射用重組人凝血因子Ⅶa促進(jìn)膀胱止血、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臟支動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療等，患者尿紅細(xì)胞數(shù)仍有反復(fù)，且尿痛癥狀未見好轉(zhuǎn)，疼痛評分仍持續(xù)在4分。與家屬充分溝通后于2019年2月22日起予以脂肪源間充質(zhì)干細(xì)胞輸注：患者體質(zhì)量39 kg，輸注量為 3單位，即3×107/kg(第1次輸注)，1 d后患者尿路刺激癥狀較前好轉(zhuǎn)，肉眼血尿改善明顯，疼痛評分3分，尿紅細(xì)胞由輸注前21 491個(gè)/μl 減少為533個(gè)/μl ；1周后再次輸注3單位間充質(zhì)干細(xì)胞，輸注后患者尿色較前好轉(zhuǎn)，尿頻、尿急及尿痛癥狀進(jìn)一步改善，尤其是尿痛癥狀改善明顯，疼痛評分2分，由輸注前尿紅細(xì)胞87個(gè)/μl減少為34個(gè)/μl；1周后，患者第3次輸注間充質(zhì)干細(xì)胞，輸注量增加為4單位，輸注后患者尿路刺激癥狀已不明顯，疼痛評分2分，尿紅細(xì)胞由輸注前33個(gè)/μl減少為18個(gè)/μl。后患者無尿路刺激癥狀，無肉眼及鏡下血尿，療效評估為治愈。

例2.女，50歲。2018年9月確診急性髓系白血病-M1(高危)。2018年9月患者行IA方案化療后未緩解；給予地西他濱+CAG方案化療后仍未緩解。后予以西達(dá)本胺+克拉屈濱+阿糖胞苷+粒系集落刺激因子(CLAG)方案化療后獲得完全緩解。2019年3月對患者行減低預(yù)處理劑量HLA單倍體相合外周血造血干細(xì)胞移植，供者為患者兒子，單倍體5/10相合。預(yù)處理方案為西達(dá)本胺+FAB+ATG，總回輸干細(xì)胞MNC 14.27×108/kg，CD34+細(xì)胞12.84×106/kg。

2019年5月患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴全程肉眼血尿，可見血塊，尿痛晨起明顯，尿BKV-DNA 5.93×106copies/ml，完善相關(guān)檢查后診斷：遲發(fā)型出血性膀胱炎Ⅳ級(jí)。予以常規(guī)內(nèi)科治療后患者尿路刺激癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，血尿反復(fù)，疼痛評分持續(xù)4分，ECOG評分4級(jí)。與家屬溝通后給予患者脂肪源間充質(zhì)干細(xì)胞治療，患者體質(zhì)量60 kg，輸注量為5單位，細(xì)胞量為5×107/kg，第一次輸注后，患者尿路刺激癥狀較前好轉(zhuǎn)，肉眼血尿較前減輕，疼痛評分4分， 尿紅細(xì)胞由輸注前13 134個(gè)/μl減少為1 769個(gè)/μl；1周后再次輸注5單位間充質(zhì)干細(xì)胞，輸注后患者尿痛癥狀改善明顯，疼痛評分2分，尿紅細(xì)胞由輸注前3 911個(gè)/μl減少為2 050個(gè)/μl；2周后，患者第3次輸注5單位間充質(zhì)干細(xì)胞，輸注后患者血尿癥狀較前改善，疼痛評分 3分，尿紅細(xì)胞由輸注前9 755個(gè)/μl減少為3 038個(gè)/μl；3周后，患者第4次輸注間充質(zhì)干細(xì)胞，輸注量增加為6單位，輸注后患者尿路刺激癥狀改善明顯，疼痛評分 0分，尿紅細(xì)胞由輸注前868個(gè)/μl減少為624個(gè)/μl。后患者無尿路刺激癥狀，無肉眼及鏡下血尿，療效評估為治愈。

2 討 論

武倩等[2]的研究納入配型全相合移植221例，無關(guān)供者移植89例，單倍體移植115例，其中108例患者發(fā)生出血性膀胱炎。中位發(fā)生時(shí)間為移植后32(3～243)d，中位持續(xù)時(shí)間20(3～93)d；Ⅰ級(jí)33例(30.56%)，Ⅱ級(jí)49例(45.37%)，Ⅲ級(jí)21例(19.44%)，Ⅳ級(jí)5例(4.63%)。由此可見，出血性膀胱炎(HC)是造血干細(xì)胞移植(HSCT)后常見的一種并發(fā)癥。

重度移植物抗宿主反應(yīng)(GVHD)及病毒感染是遲發(fā)型HC最重要的危險(xiǎn)因素[3]，可能的原因有：(1)GVHD可以破壞實(shí)質(zhì)器官內(nèi)皮細(xì)胞，而膀胱是GVHD的一個(gè)重要靶器官，受者膀胱尿路上皮細(xì)胞，尤其是表達(dá)病毒抗原的細(xì)胞更易遭到供者淋巴細(xì)胞的攻擊。因此，GVHD可以直接導(dǎo)致HC的發(fā)生。(2)治療GVHD時(shí)，免疫抑制劑的應(yīng)用使免疫重建延緩，從而引起病毒感染或激活，病毒感染可導(dǎo)致異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)后HC的發(fā)生[4]。也有學(xué)者認(rèn)為HC與BK病毒感染相關(guān)[5]。本文報(bào)道的2例患者存在BK病毒及JC病毒感染，均有較高的拷貝數(shù)。

間充質(zhì)干細(xì)胞是一類具有自我更新及分化為多種間葉細(xì)胞來源的表型多樣性細(xì)胞，在體外，間充質(zhì)干細(xì)胞能夠從骨髓、脂肪或臍帶等多種組織中分離、擴(kuò)增[6]，間充質(zhì)干細(xì)胞最初是由骨髓中提取出來的，并且骨髓來源的間充質(zhì)干細(xì)胞仍然是應(yīng)用的金標(biāo)準(zhǔn)，然而骨髓采集仍然存在一些限制，包括數(shù)量少，分離過程疼痛，以及隨著供者年齡增高，具有間充質(zhì)干細(xì)胞特性的細(xì)胞減少等，而脂肪組織來源充足，取材容易，可以為軟組織重建提供豐富的間充質(zhì)干細(xì)胞來源[7]，本組2例患者均輸注脂肪源間充質(zhì)干細(xì)胞，且均獲得顯著療效。

MSCs幾乎影響免疫系統(tǒng)的所有細(xì)胞，MSCs可以安全地注入人體，沒有急性毒性，也沒有異位組織形成[8-9]。在Ringden等[10]的研究中,間充質(zhì)干細(xì)胞用于傳統(tǒng)免疫抑制治療難以控制的急性移植物抗宿主病(aGVHD)，大約50%患者治療有效；而對于出血性膀胱炎，aGVHD是一個(gè)很重要的致病因素。間充質(zhì)干細(xì)胞也被用于治療慢性移植物抗宿主病，并且對組織修復(fù)、軟骨缺損、肌腱斷裂和心肌損傷具有重要作用,因此間充質(zhì)干細(xì)胞在醫(yī)療領(lǐng)域中引起很大的關(guān)注，其具有直接分化為膀胱黏膜上皮及通過旁分泌效應(yīng)刺激組織修復(fù)的潛能[11-12]。因此對于出血性膀胱炎患者來說，間充質(zhì)干細(xì)胞的應(yīng)用有望成為新的治療選擇。

然而，間充質(zhì)干細(xì)胞的安全性仍然需要關(guān)注。在一項(xiàng)開放隨機(jī)對照試驗(yàn)中[13]，HLA全相合移植惡性血液腫瘤患者分為輸注MSCs組與非輸注MSCs組，結(jié)果顯示，急性移植物抗宿主病的發(fā)生率在輸注MSCs組與非輸注MSCs組分別為11.1%和53.3%，慢性移植物抗宿主病分別為14.3%和28.6%，復(fù)發(fā)率分別為60.0%和20.0%，3年無病生存率分別為30.0%和 66.7%。因此在進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)之前，必須謹(jǐn)慎地使用MSCs?？傊?，MSC作為新興治療，仍然有待進(jìn)一步探索。