劉小琴 熊心猜 李鳳香 楊曉龍

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，四川南充，637000

臨床資料患者，女，55歲，農(nóng)民。因“右耳后結(jié)節(jié)半年”于2021年2月1日我院門診就診。半年前患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳后豌豆大質(zhì)硬結(jié)節(jié)，伴輕微瘙癢，局部按壓無疼痛，后結(jié)節(jié)逐漸增大，表面發(fā)紅，無糜爛、破潰等。既往史及家族史無特殊。體檢：一般情況可，系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科查體：右耳后淡紅色結(jié)節(jié)，約5 mm×6 mm大，質(zhì)硬，無浸潤感及壓痛，活動度欠佳，邊界清楚，局部皮溫正常(圖1)。輔助檢查：血常規(guī)、術(shù)前凝血功能均正常，乙肝、梅毒、HIV檢查均陰性。組織病理檢查示：真皮組織內(nèi)、皮膚附件周圍見大量中等大淋巴細胞浸潤，細胞有輕度異型性，背景可見小淋巴細胞和組織細胞(圖2a、2b)。免疫組化提示：CD4(+)、CD8(+，少數(shù)細胞)、CD20(+)、CD3(+)(圖3)，CD2(+)、TIA(-)、CD56(-)、粒酶B(-)、

CD79a散在(+)、CD5(+)，CD7(+)、Ki-67(+，<5%)。EBER原位雜交(-)。基因重排PCR分析結(jié)果：TCRG基因重排檢測在目標條帶范圍內(nèi)查見克隆性擴增峰。診斷：原發(fā)性皮膚CD4+小/中T細胞淋巴組織增生性疾病。予以局部手術(shù)切除并觀察隨訪。

討論皮膚T細胞淋巴瘤是一組異質(zhì)性疾病，以T細胞的單克隆增殖為特征，主要累及皮膚、皮膚附件和黏膜，其種類較多，大多數(shù)是非侵襲性疾病[1-4]。如何正確診斷及分類是皮膚淋巴瘤的難點，其分類依據(jù)及重要診斷標準主要參考2005年世界衛(wèi)生組織-歐洲癌癥研究和治療組織(WHO-EORTC)的皮膚淋巴瘤分類[5]，2018年9月第四版世衛(wèi)組織皮膚腫瘤分類藍皮書對部分原發(fā)性皮膚淋巴瘤的亞型進行了修訂，其中將 “原發(fā)性皮膚 CD4+小/中T細胞淋巴瘤”修訂為“原發(fā)性皮膚CD4+小/中T細胞淋巴組織增生性疾病”，原因是本病病程緩慢、愈后良好、不確定的惡性潛在性[6,7]。本病例結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫組化和基因重排最終確診為原發(fā)性皮膚CD4+小/中T細胞淋巴組織增生性疾病。

原發(fā)性皮膚CD4+小/中T細胞淋巴組織增生性疾病(SMPTC-LPD)是一種罕見的局限于皮膚的惰性T細胞增生性疾病，約占所有皮膚淋巴瘤的2%，預(yù)后良好[8]。它的分類與命名一直頗具爭議，目前被認為是WHO-EORTC皮膚淋巴瘤分類中的一個臨時類別[9]，診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫組化、分子生物學(xué)等。其臨床表現(xiàn)通常為緩慢生長的孤立性紅斑、丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)，皮損多為單發(fā)，少見為多發(fā)性或彌漫性結(jié)節(jié)或斑塊，好發(fā)于面頸部或軀干上部，好發(fā)于50～60歲成人，兒童少見，除皮膚表現(xiàn)外通常無其他癥狀，如發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)[5]。組織病理學(xué)上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀彌漫性、血管周圍和附屬器周圍淋巴樣浸潤的中小型多形性CD4+T細胞，通常與B細胞、漿細胞、組織細胞和嗜酸粒細胞等混合存在，累及整個真皮和皮下組織，但通常不累及表皮[8]。免疫組化提示本實體以Ki67增殖指數(shù)小于30%的中小型多形性CD4+淋巴細胞為特征，T細胞表達CD3、CD4、CD279/PD-1，不表達CD8、CD56、EBER、細胞毒分子等。分子生物學(xué)提示大多數(shù)病例中存在T細胞受體(TCR)基因的克隆性重排[10]。

診斷SMPTC-LPD時需和MF、SS、T細胞假性淋巴瘤(CTPL)等疾病相鑒別。MF是起源于記憶性輔助性T細胞的低度惡性皮膚T細胞淋巴瘤，其組織病理學(xué)特征為具有腦回狀胞核的中小淋巴細胞的親表皮性浸潤，多累及老年人，其病程呈慢性進行性，依據(jù)皮損表現(xiàn)主要分為經(jīng)典的紅斑期、斑塊期、腫瘤期，其診斷通常結(jié)合臨床特點及組織病理、免疫組化等[11]。SS是一種全身性成熟T細胞淋巴瘤，以紅皮病、淋巴結(jié)腫大和外周血中出現(xiàn)腫瘤性T淋巴細胞(即sezary細胞，具有腦回狀核)為特征，在終末期所有內(nèi)臟器官均可累及，好發(fā)于老年人，該病是一種侵襲性疾病，預(yù)后差[12]。CTPL為在各種已知和未知刺激下發(fā)生的反應(yīng)性多克隆T細胞增殖，如藥物、感染、接觸性皮炎、蟲咬、局部針灸或穿刺等，也被稱為皮膚淋巴樣增生，為一種良性的臨床病程，預(yù)后良好，通常CTPL在組織病理學(xué)及免疫組化上可能與皮膚淋巴瘤難以區(qū)分，往往需結(jié)合基因重排，CTPL基因重排提示多克隆κ(K)和λ(L)輕鏈染色，T細胞受體(TCR)和免疫球蛋白重鏈(IgH)基因重排陰性[13～15]。此外還需和感染、自身免疫或超敏反應(yīng)性疾病、實體瘤、其他外周T細胞淋巴瘤、其他富含T細胞的B細胞淋巴瘤繼發(fā)于皮膚等相鑒別[5]。

目前，原發(fā)性皮膚CD4+小/中T細胞淋巴組織增生性疾病沒有標準治療措施，大多數(shù)病例通過局部治療獲得較好療效，包括局部手術(shù)切除、局部放射治療、放療結(jié)合手術(shù)切除、局部或病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療等[8]。本例患者通過手術(shù)切除局部皮損并定期復(fù)查。