單景龍 朱慧濤 龔莉 張培榮 高明清

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 山東 濰坊 261031）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)村社居民、農(nóng)民基本醫(yī)療保障制度從看病難、看病貴問題入手，結(jié)合醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，有利于醫(yī)改落地、惠及民眾，減輕了社會、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高基層人力資源層次及改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力及發(fā)展水平，充分利用醫(yī)療資源，提供便捷服務(wù)。門診慢性病檔案，切實(shí)記錄、審核病變、診療狀況，是疾病診療、預(yù)防的原始檔案，為基層醫(yī)院業(yè)務(wù)提高、發(fā)展及開拓提供參考，明確了所轄區(qū)域內(nèi)人口患病狀況及醫(yī)療花費(fèi)，為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參與提供指導(dǎo)，為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療部門提供了宏觀決策支持[1-2]。

慢性病檔案，即慢性病患者的健康檔案，記錄慢性病日常隨訪檔案，通過科學(xué)規(guī)范管理、監(jiān)控，形成社會醫(yī)療資源。包括基本資料及醫(yī)療保健信息。慢性病檔案管理利用信息化健康檔案較系統(tǒng)的為患病群體提供跟蹤式干預(yù)服務(wù)模式，整個(gè)規(guī)范路徑為通過詳細(xì)病史詢問、體檢、面對面調(diào)查、門診篩查等建立檔案，定期體檢、隨訪、患教教育、上下轉(zhuǎn)診等方式，及時(shí)、真實(shí)、詳細(xì)記錄，最終形成完整信息采集、完善檔案建立、提取利用與更新維護(hù)等[3-4]。

1 門診慢性病建檔的必要性

隨著我國人口老齡化、社會轉(zhuǎn)型、生活方式、人口流動(dòng)、城鎮(zhèn)化發(fā)展變化。慢性病疾病譜擴(kuò)延，防控形式尤為嚴(yán)峻，其發(fā)病較為隱匿、病程跨度大，遷延不愈，致殘致死率居高不下，居民重視度差，給國民健康造成了嚴(yán)重的威脅[5-6]；其次病案檔案準(zhǔn)確記錄慢病過程中的系統(tǒng)信息，個(gè)體化反應(yīng)了其健康狀況，有利于診療策略的調(diào)整、指導(dǎo)，有利于提高慢性病管理質(zhì)量、防控效果，是監(jiān)控慢性病的基本工具，是基層醫(yī)療服務(wù)職能體現(xiàn)；我國及省市地各個(gè)層面對城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度政策頂層設(shè)計(jì)、規(guī)劃，為慢性病管控提供政策支持、財(cái)政保障、考核要求[7]；再次國外健康檔案電子信息模式提供了借鑒意義，我國目前慢性病管控層次差別巨大，缺乏相應(yīng)的管理實(shí)施者、規(guī)劃者、落實(shí)者等，因此建立慢性病檔案有重要的社會意義。

2 準(zhǔn)確把握慢性病篩查建檔條件

加強(qiáng)專業(yè)理論與臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)，良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)是把握慢性病診治、篩查的首要因素；充分學(xué)習(xí)、領(lǐng)會國家關(guān)于基層醫(yī)療保險(xiǎn)制度文件、政策等，熟練掌握國家、省市地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定；熟練掌握慢性疾病常見危險(xiǎn)因素的管控、標(biāo)準(zhǔn)治療方案、常見藥物的選擇、臨床預(yù)后及行業(yè)指南對于此類疾病的規(guī)范診治管理；醫(yī)療文書記錄檔案的原始性、真實(shí)性、可靠性、準(zhǔn)確性、法律性，需要完善的臨床癥狀、體征、血清學(xué)、影像學(xué)檢查等等。這是保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)用合理、合法必備條件，也是落實(shí)慢病檔案管理的責(zé)任性要求。合規(guī)合法合理的慢病檔案建立管理有利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，惠及廣大的參與人員，促進(jìn)精準(zhǔn)管控慢性病[8-9]。

3 增強(qiáng)慢性病檔案管理人員培養(yǎng)

檔案的建立、篩查、管理，需要醫(yī)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)信息、檔案、文書、審計(jì)知識，高素質(zhì)的管理人員。而基層人員缺乏相關(guān)人力結(jié)構(gòu)，流動(dòng)性大，一人多崗，互相兼職，只關(guān)注醫(yī)療發(fā)展建設(shè)，以偏概全，思想上不重視，業(yè)務(wù)素質(zhì)欠缺，人員培養(yǎng)短視，工作主動(dòng)性差，管理方法方式混亂滯后，缺乏檔案的分類別分層次科學(xué)管理[10]。上級管理部門應(yīng)予以政策傾斜引導(dǎo)，加強(qiáng)基層單位考核，建立發(fā)展空間，解決基層人員發(fā)展、學(xué)習(xí)、晉升通道，基層單位加強(qiáng)慢性病管理檔案人才培養(yǎng)、招聘、培訓(xùn)工作，采取靈活管理模式，提高個(gè)人發(fā)展、績效空間，促進(jìn)單位之間、上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參觀學(xué)習(xí)，逐步提高慢性病檔案的管理質(zhì)控、建檔的分類管理、篩選、醫(yī)護(hù)專業(yè)技能、網(wǎng)絡(luò)操作管理等。

4 制定符合地域?qū)嶋H的慢性病檔案模式

全面調(diào)研區(qū)域內(nèi)人口患病特點(diǎn)，包括性別、年齡、職業(yè)、收入經(jīng)濟(jì)狀況、基礎(chǔ)疾病、家族史、生活習(xí)慣、文化傳統(tǒng)、主要病種，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，確定轄區(qū)地域內(nèi)的主要慢性病種類，設(shè)立預(yù)測模型，對每種慢性病危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)、預(yù)后提供預(yù)評估，每年對慢性病檔案進(jìn)行分析總結(jié)，統(tǒng)計(jì)每種慢性病醫(yī)保覆蓋程度、治療藥物選擇、慢性病政策等，重點(diǎn)突出，為以后慢性病管理提供實(shí)施依據(jù)；設(shè)立慢病管理申報(bào)、審核、申請、監(jiān)管、管理規(guī)劃流程及完善機(jī)制，存根、留檔，信息化處理，實(shí)時(shí)追蹤，首接負(fù)責(zé)制反饋制，與上級管理部門及上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息對接，提高慢性病檔案的經(jīng)濟(jì)性、實(shí)際性，實(shí)現(xiàn)資源共享，實(shí)現(xiàn)檔案管理的經(jīng)濟(jì)、社會、服務(wù)優(yōu)勢。

5 完善門診慢性病檔案管理的環(huán)境

基層醫(yī)院一味重視醫(yī)療服務(wù)工作，視慢性病為醫(yī)療負(fù)擔(dān)包袱，表面應(yīng)付，檔案存貯用房不足，儲存場地簡陋狹小，相關(guān)配套設(shè)施不全，人力不足，經(jīng)費(fèi)欠缺，忽視慢性病檔案管理工作，領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠等[11]。應(yīng)重視慢性病檔案工作納入領(lǐng)導(dǎo)班子日常建設(shè)流程，重視慢性病管理師醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展方向，慢病管理師是提升科室，甚至單位業(yè)務(wù)能力體現(xiàn)，應(yīng)專項(xiàng)撥款，定編定崗，配備高素質(zhì)人力資源隊(duì)伍，提供充足的場所，完善的軟硬件設(shè)備，人員保障是促進(jìn)慢性病檔案管理基本條件。

6 加強(qiáng)門診慢性病建檔認(rèn)識及安全

目前慢性病建檔管理宣傳力度不夠，主要原因轄區(qū)居民對慢性病認(rèn)識不足，誤認(rèn)為面子工程，保健意識不強(qiáng)，擔(dān)心個(gè)人信息泄露轉(zhuǎn)化為商業(yè)利益。應(yīng)加強(qiáng)慢病檔案建設(shè)宣傳力度，以常見慢性病種為模板，制定切實(shí)宣傳路徑，涉及一級預(yù)防、危險(xiǎn)因素、病因機(jī)制、早期癥狀、就診路徑、常見藥物、干預(yù)手段、預(yù)后評估、隨訪、二級預(yù)防等模塊化管理，有監(jiān)管，有考核的檔案管理手段，加強(qiáng)信息安全管理，制定信息安全規(guī)章制度，簽署責(zé)任書，為電子信息設(shè)立訪問授權(quán)、安裝防火墻、數(shù)據(jù)庫備份、病毒軟件等。

7 門診慢性病檔案建立的價(jià)值體現(xiàn)

慢病檔案的建立，利用電子信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三者實(shí)時(shí)溝通交流，簡化就診流程，縮短就診時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高診治效率，促進(jìn)醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度和治療水平，改善醫(yī)患關(guān)系，提升慢病人群就醫(yī)意愿，改善診療管理改革，實(shí)現(xiàn)社會、醫(yī)院、患者利益的契合發(fā)展[12]；慢性病檔案的建立，有利于以點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，突出了慢性病長期監(jiān)管的特點(diǎn)，解決了慢病患者就診困難，同時(shí)提高了醫(yī)護(hù)工作人員業(yè)務(wù)能力及服務(wù)水平，改善就醫(yī)環(huán)境及就醫(yī)環(huán)節(jié)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率，慢病檔案實(shí)現(xiàn)了信息化網(wǎng)絡(luò)化管理，實(shí)現(xiàn)檔案資源的共享，有利于家庭-社區(qū)-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)-上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)作診療模式[13]；慢性病檔案的建立是設(shè)定健康管理理念，不僅關(guān)注于疾病診治本身，及疾病預(yù)后監(jiān)控及康復(fù)保健，降低復(fù)發(fā)，提高患病人群疾病監(jiān)管的規(guī)范化，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)工作人員、患者、患者家屬多方面多層次的防控模式，提高慢性病的管控。

總之，慢性病檔案建立管理是個(gè)體化、群體化連續(xù)、綜合信息記錄資料庫。我國慢性病防控形勢嚴(yán)峻，通過對慢性病群體檔案建立，有效地整合各層次醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)慢病科學(xué)管理，動(dòng)態(tài)觀察個(gè)體和群體的管控模式，規(guī)范評估干預(yù)控制，提高日常生活質(zhì)量，提高慢性病管理工作效率，降低社會醫(yī)療成本。同時(shí)加強(qiáng)和完善慢病檔案管理工作，是基層醫(yī)院發(fā)展的重要保障，也是醫(yī)療改革事業(yè)的重要組成部分，需結(jié)合基層地域特點(diǎn)，創(chuàng)新管理模式，完善檔案管理中人財(cái)物環(huán)境，提高檔案管理科學(xué)化、信息化、共享性、制度化、實(shí)用性，實(shí)現(xiàn)慢性病檔案管理為醫(yī)療部門提供科學(xué)規(guī)范的決策價(jià)值。