錢 飛 ，朱 琴 ，于嘉偉 ，倪慶鋒 ，周 洲 ，朱建偉 **

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1 胃腸外科，2 麻醉手術(shù)科，江蘇 226001；3 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院）

吲哚菁綠（ICG）受到入射光照射時，發(fā)出795～845 nm 波長的非肉眼可見紅外光，經(jīng)由特殊儀器捕捉信號可在顯示器上成像[1]，有助于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶、確定淋巴結(jié)清掃范圍以及評估吻合口血供[2]。吲哚菁綠的研究大多集中在開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，因需要使用額外的設(shè)備，臨床推廣受到限制。第四代達(dá)芬奇機(jī)器人配備近紅外攝像頭，將熒光成像技術(shù)整合到手術(shù)系統(tǒng)中，在微創(chuàng)條件下發(fā)揮ICG 熒光示蹤作用。本文回顧性分析2020 年8 月—2021 年10月我科應(yīng)用ICG 顯像技術(shù)行直腸癌前切除術(shù)11 例患者臨床資料，探討吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)輔助手術(shù)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 直腸癌患者11 例，其中男性6 例，女性 5 例，年齡 48～84 歲，中位年齡 64 歲，均有術(shù)后病理診斷。術(shù)后TNM 分期Ⅱ期9 例，Ⅲ期2 例，腫瘤長徑0.8～2.0 cm。距離肛緣的中位距離為7 cm（5～12 cm）。術(shù)后環(huán)周切緣均為陰性。術(shù)中清掃淋巴結(jié)中位數(shù) 14 枚（12～18 枚）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤長徑≤2 cm，距肛門5～12 cm，術(shù)前評估無漿膜受侵；（2）肝功能無異常；（3）無 ICG 及碘過敏史；（4）術(shù)前未接受放化療輔助治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 操作過程 術(shù)前1 天在腫瘤下緣粘膜下注射ICG，定位腫瘤及淋巴引流方向。術(shù)中在行腸道吻合前將25 mg ICG 溶于10 mL 滅菌注射用水，經(jīng)外周靜脈注射0.2 mg/kg ICG，熒光觀察腫瘤遠(yuǎn)近端腸管血運(yùn)顯像情況，評估待吻合區(qū)域的血供。吻合完成后再次經(jīng)外周靜脈注射相同劑量的ICG，檢查吻合口熒光顯像情況，評估吻合口血供。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)有效性 中位手術(shù)時間 155 min（135 ～190 min），術(shù)中中位出血量 35 mL（15～75 mL），術(shù)后中位進(jìn)流質(zhì)時間2 d（1～4 d），術(shù)后中位住院時間8 d（6～11 d），均未行預(yù)防性腸造瘺術(shù)。所有患者病灶定位準(zhǔn)確，淋巴結(jié)示蹤良好，切緣血供良好。腸管吻合后再次熒光顯像，其中1 例近側(cè)腸管不顯像，延長觀察時間發(fā)現(xiàn)腸管邊緣色澤逐漸灰暗，確定血運(yùn)欠佳，經(jīng)擴(kuò)大近端腸管切除范圍重新吻合，再次注射ICG，遠(yuǎn)近側(cè)腸管均見熒光顯像。

2.2 手術(shù)安全性 所有患者均無皮疹、發(fā)熱、視物不清等ICG 相關(guān)不良事件，未出現(xiàn)腹腔出血、腹腔感染、腸梗阻、顯性吻合口瘺等并發(fā)癥，術(shù)后30 天無死亡及再入院病例。

3 討 論

吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率8%左右[3]，影響患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。吻合口瘺發(fā)生原因有手術(shù)因素和非手術(shù)因素，手術(shù)因素包括吻合口血供差、吻合口張力大等[4]，非手術(shù)因素包括腫瘤位置低、基礎(chǔ)疾病多、組織愈合能力差等。低位直腸癌前切除因吻合口瘺發(fā)生率高，常需增加回腸預(yù)防性造口。中高位直腸癌吻合口瘺也時有發(fā)生，手術(shù)因素主要是吻合口張力大和血供差，避免腸管張力過大及血供障礙是降低直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵。無明顯漿膜受侵的較小直腸腫瘤在腔鏡和機(jī)器人手術(shù)中，因術(shù)者缺少觸覺反饋，易發(fā)生定位不清而導(dǎo)致切除范圍不足或過度切除，切除范圍不足可導(dǎo)致腫瘤殘余，過度切除則容易發(fā)生吻合口瘺。如果術(shù)中行腸鏡檢測，腸管脹氣會明顯影響后續(xù)手術(shù)。我們在術(shù)前1 天于腫瘤下緣粘膜下注射ICG，術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者腫瘤及淋巴引流方向均成功顯影。腫瘤下緣顯影清晰，呈斑片狀，淋巴結(jié)引流向上最高至腸系膜下動脈根部，向下顯影最遠(yuǎn)至病灶下方5 cm，從而使得手術(shù)更精準(zhǔn)，避免腫瘤殘余和過度切除，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對吻合口血供進(jìn)行顯影，1 例吻合口血供異常，遂擴(kuò)大腸管切除范圍，重新吻合，避免吻合口瘺的發(fā)生。本組患者對注射ICG 均無不良反應(yīng)，證實(shí)其安全性。

本文研究結(jié)果顯示，操作第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行直腸癌前切除術(shù)時，合理使用ICG 技術(shù)，可以精確定位腫瘤達(dá)到精確切除，精確顯示淋巴結(jié)引流提高淋巴清掃效率，有助于判斷吻合口血供，減少吻合口漏的發(fā)生。本研究樣本量較小，缺少隨機(jī)對照，尚需后期多中心、大樣本、前瞻性研究，建立標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范。