劉 龍

（武漢輕工大學(xué)，湖北 武漢 430000）

近年來，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢[1]。GERD是一種消化道動力障礙性疾病，其癥狀不僅局限于消化道，還可累及消化道外的咽喉及氣道。該病可長期反復(fù)發(fā)作，對患者的身心健康均可產(chǎn)生不良的影響，并可嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[2-3]。有調(diào)查資料顯示，GERD患者食管癌的發(fā)生風(fēng)險約是健康人的11.3倍[4]。以往臨床上常用H 2受體阻滯劑、促胃動力藥、胃黏膜保護(hù)劑等藥物對GERD患者進(jìn)行治療，但易引發(fā)心律失常、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[5]。因此，尋找經(jīng)濟(jì)有效的非藥物療法治療GERD成為臨床上亟待解決的問題。本文對GERD的康復(fù)治療研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 GERD的流行病學(xué)概述

GERD是臨床上的常見疾病。在全球范圍內(nèi)，該病都屬于需大量耗費醫(yī)療資源的疾病。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查研究顯示，該病在全世界人群中的發(fā)病率可達(dá)20%，且其患病率仍在持續(xù)增加。但在不同的國家和地區(qū)，該病的發(fā)病率存在很大的差異。一項薈萃分析的結(jié)果顯示，GERD在西方國家中的發(fā)病率約為10%～20%。澳大利亞的一項調(diào)查報告指出，GERD在全世界的發(fā)病率約為11.6%，在亞洲國家人群中的發(fā)病率約為5%，在我國的發(fā)病率約為5%～10%[6]。有流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示，該病在北美地區(qū)人群中的患病率約為18.1%～27.8%，在南美地區(qū)人群中的發(fā)病率約為23.0%，在歐洲人群中的發(fā)病率約為8.8%～25.9%，在中東地區(qū)人群中的發(fā)病率約為8.7%～33.1%，在澳洲地區(qū)人群中的發(fā)病率約為11.6%[7]，在亞洲地區(qū)人群中的發(fā)病率約為6%～10%[8]。

GERD的發(fā)病機(jī)制主要為，反流物對食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)、食管黏膜抗反流的防御機(jī)制減弱。目前已知的與GERD發(fā)病相關(guān)的危險因素主要包括遺傳因素、年齡因素、性別因素、種族因素、體質(zhì)指數(shù)因素、吸煙因素、飲酒因素、幽門螺桿菌感染因素、食管裂孔疝因素、代謝綜合征因素、腹內(nèi)壓增高（原因包括妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等）因素、某些食物（如嗜食高糖、高脂、含咖啡因的食物）因素、某些藥物及激素因素等。近年來，GERD的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，GERD在各個年齡段的人群中均可發(fā)生，其發(fā)病率可隨著年齡的增加而升高，其高峰發(fā)病年齡為40～60歲。

2 GERD的發(fā)病機(jī)制

GERD的病理生理機(jī)制包括胃食管連接異常、食管的蠕動功能異常、胃排空延遲、胃內(nèi)壓力增加、酸袋作用及食管的敏感度增加等。胃食管連接是由下食管括約肌、膈角和胃食管閥瓣三部分組成的。下食管括約肌也叫內(nèi)在括約肌，其受神經(jīng)體液的控制，具有一定的張力。在人體處于靜息狀態(tài)時，下食管括約肌的張力在10～35mmHg之間；在人體處于進(jìn)食、運動及睡眠的狀態(tài)時，下食管括約肌的壓力可發(fā)生波動。另外，還存在一種與吞咽運動無關(guān)的食管松弛狀態(tài)，即一過性下食管括約肌松弛（TLOSRs）。TLOSRs平均的持續(xù)時間約為20s，明顯長于由吞咽運動引起的食管松弛持續(xù)時間。由骨骼肌組成的膈角可通過膈食管韌帶附著在下食管括約肌上，膈角肌纖維可通過增加下食管括約肌高壓區(qū)的張力，發(fā)揮外在括約肌的作用。在人體發(fā)生TLOSRs時，膈角對食管的作用也暫時消失。胃食管閥瓣位于胃食管的連接處，具有以下兩個方面的作用：一是構(gòu)成下食管括約肌的腹腔段，二是維持食管入胃的夾角（His角）。當(dāng)胃食管閥瓣出現(xiàn)異常，下食管括約肌移動至膈角之上時，膈角肌纖維與下食管括約肌高壓區(qū)的協(xié)同作用消失，膈角與下食管括約肌的作用均明顯減弱。胃食管連接是人體的第一道抗反流屏障，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。組成胃食管連接的任一部分發(fā)生異常，都會影響其功能的完整性，導(dǎo)致反流發(fā)生。研究人員通過監(jiān)測消化不良患者進(jìn)餐前后胃內(nèi)及食管內(nèi)pH的變化情況發(fā)現(xiàn)，在患者進(jìn)餐后的一段時間內(nèi)，其食管內(nèi)反流物的pH明顯低于其胃內(nèi)食物緩沖區(qū)的pH，這一現(xiàn)象叫做酸袋。酸袋的形成原因為，食物具有緩沖胃液的作用。胃近端的胃液逃逸了餐后食物的緩沖作用，向鱗柱交界區(qū)延伸，同時覆蓋了賁門及食管的遠(yuǎn)端，使遠(yuǎn)端食管黏膜暴露在高酸度的胃液中，導(dǎo)致餐后胃酸反流形成。GERD患者體內(nèi)的酸袋位于鱗柱交界區(qū)的近端，有時甚至可延伸至下食管括約肌處[9]。

目前，臨床上診斷GERD的方法主要包括進(jìn)行反流問卷調(diào)查、胃鏡檢查、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗、24 h食管pH及阻抗監(jiān)測、食管測壓等，其中以進(jìn)行反流問卷調(diào)查最為常用。GERD的發(fā)生是多因素長期共同作用的結(jié)果。該病的治療方法主要包括改變患者的生活方式、抑制其胃酸的分泌、為其選擇性地使用促胃動力藥物、對其進(jìn)行腔鏡手術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)等，治療目標(biāo)為緩解患者的臨床癥狀，消除其食管炎的癥狀，提高其生活質(zhì)量，防止其出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)防其病情復(fù)發(fā)。

3 GERD的康復(fù)治療現(xiàn)狀

3.1 用呼吸訓(xùn)練法治療GERD

針對GERD的病理生理機(jī)制（即食管的抗反流屏障功能下降、反流物對食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)）[10]，國內(nèi)外研究人員嘗試采用呼吸訓(xùn)練法治療該病，結(jié)果顯示，治療后，患者食管抗反流屏障的功能顯著增強(qiáng)，且該療法有利于減輕由心理、精神、肥胖等因素引起的反流物攻擊。這一研究成果使得呼吸訓(xùn)練法成為繼藥物療法以后又一種治療GERD的有效方法[11]。GERD的典型癥狀為胃有灼熱感、反流。在對GERD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時，其膈肌上下移位的幅度可由平靜呼吸時的1～2cm增加至5～10cm，其腹壁的運動幅度可明顯增加，從而可增大其內(nèi)臟的摩擦力度，加速其胃腸道的蠕動[12]，促進(jìn)胃排空，進(jìn)而可減弱反流物對其食管黏膜的破壞作用，有效緩解其反流的癥狀。呼吸訓(xùn)練法除了可緩解GERD患者反流的癥狀以外，還可減輕其焦慮的情緒，提高其生活質(zhì)量。有研究結(jié)果證實，對GERD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可緩解其反流的癥狀，減輕其焦慮的程度，提高其生活質(zhì)量[13]。Casale等[14]的研究證實，對GERD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可提高其食管抗反流屏障的功能，增加其食管下括約肌的壓力，減輕其食管酸暴露的癥狀。多項研究結(jié)果顯示，對GERD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可減少其對藥物的依賴[15]。呼吸訓(xùn)練法在GERD治療中的積極作用已得到多項研究的證實，該療法已成為治療GERD重要的非藥物干預(yù)方法。但目前，呼吸訓(xùn)練法在GERD治療中的應(yīng)用不夠廣泛，也未能引起醫(yī)護(hù)人員的重視。相關(guān)的研究普遍存在研究對象的樣本量較少、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的強(qiáng)度、遞增過程、持續(xù)時間及周期尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問題。此外，在采用腹式呼吸訓(xùn)練法進(jìn)行治療的GERD患者中，有一定比例的患者不能堅持進(jìn)行治療，其對治療的依從性較差。今后，應(yīng)進(jìn)一步開展更多大規(guī)模的用呼吸訓(xùn)練法治療GERD的臨床試驗，并對相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以促進(jìn)該療法在臨床上的推廣應(yīng)用。

3.2 用Shaker訓(xùn)練法治療GERD

有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，由GERD所致吞咽障礙的發(fā)病率高達(dá)80%。GERD患者的吞咽功能下降、咳嗽反射減弱，可導(dǎo)致其發(fā)生吸入性肺炎。Shaker訓(xùn)練法是由美國的Shaker教授及其團(tuán)隊共同開發(fā)的吞咽功能訓(xùn)練方法[16]，其目的是利用重力的抗阻作用增強(qiáng)舌骨上肌群的力量，通過刺激舌骨上肌的收縮，使舌骨向前、向上移動，使喉上抬，從而促進(jìn)上食管括約肌的開放，改善患者的吞咽功能。進(jìn)行Shaker訓(xùn)練的內(nèi)容包括等長收縮訓(xùn)練和等張收縮訓(xùn)練兩個部分[17]。進(jìn)行等長收縮訓(xùn)練的方法為：患者取仰臥位，努力將頭部抬起，將下頜靠近胸口，并望向自己的腳趾，同時保持肩部不抬離床面，維持該姿勢1 m in后放松1m in，重復(fù)上述動作3組。進(jìn)行等張收縮訓(xùn)練的方法為：患者取仰臥位，努力將頭部抬起后，緩慢地放下，重復(fù)該動作30次。在訓(xùn)練初期，患者維持抬頭的時間若＜1 m in，或重復(fù)訓(xùn)練動作的次數(shù)未達(dá)到30次，不必勉強(qiáng)，可循序漸進(jìn)，逐次增加其訓(xùn)練的強(qiáng)度。每日訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練5d，共訓(xùn)練4周。

高偉琪等[18]用Shaker訓(xùn)練法聯(lián)合其他康復(fù)療法對GERD患者進(jìn)行治療，有效改善了其反流的癥狀，提高了其吞咽功能，降低了其吸入性肺炎的發(fā)生率。但Easterling等[19]的研究報道顯示，在采用Shaker訓(xùn)練法對年齡在66～93歲之間、身體機(jī)能正常的老年GERD患者進(jìn)行訓(xùn)練的過程中，僅有50%的人完成了等長Shaker訓(xùn)練，約有70%的人完成了等張Shaker訓(xùn)練，部分患者因頸部疼痛、肌肉疲勞及不舒適而退出了訓(xùn)練。事實上，對于許多超過年齡65歲的老年患者而言，Shaker訓(xùn)練法具有一定的挑戰(zhàn)性，患者可因很難看到自己的腳趾而無法完成訓(xùn)練動作。

3.3 用下頦抗阻力CTAR訓(xùn)練法治療GERD

CTAR訓(xùn)練法是利用皮球彈性的抗阻來增強(qiáng)舌骨上肌群力量的一種訓(xùn)練方法。在進(jìn)行該項訓(xùn)練時，患者可通過屈曲頭、頸，激活舌骨上肌等肌群，牽拉下頜骨向胸骨方向移動，以改善與吞咽功能相關(guān)的肌群，進(jìn)而改善自身的吞咽功能。進(jìn)行CTAR訓(xùn)練的方法為：患者端坐在椅子上，將充氣皮球放在下頦與胸骨柄之間，然后將下頦向內(nèi)收，盡量擠壓皮球。每次進(jìn)行3次等長CTAR訓(xùn)練（即維持?jǐn)D壓皮球的動作60 s后休息60 s，重復(fù)上述動作3組），再進(jìn)行30次等張CTAR訓(xùn)練（即頸部與下頜互相配合，交替擠壓皮球、放松，重復(fù)該動作30次），每日訓(xùn)練2次，每周訓(xùn)練5d，共訓(xùn)練6周。黃海珍等[20]的研究顯示，用Shaker訓(xùn)練法和CTAR訓(xùn)練法對接受放療后發(fā)生吞咽障礙的鼻咽癌患者進(jìn)行治療，可取得相似的療效，且可降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，提高且生存質(zhì)量。另外，與進(jìn)行Shaker訓(xùn)練相比，進(jìn)行CTAR訓(xùn)練不受環(huán)境的限制，操作相對方便，但其不適用于因病情需保持平躺體位的患者。

3.4 用膈肌生物反饋訓(xùn)練法治療GERD

在正常的生理狀態(tài)下，胃食管交界處的高壓帶具有防止胃食管反流的作用，是胃食管內(nèi)的一道重要屏障。胃食管交界處的高壓帶結(jié)構(gòu)主要是由骨骼肌和食管括約肌組成的，其中，骨骼肌的外括約肌能有效防御胃食管反流。相關(guān)的研究表明，處于靜息狀態(tài)的GERD患者骨骼肌的張力明顯低于健康人。腹式呼吸主要是在膈肌的舒縮運動下完成的。尤其是在進(jìn)行腹式深吸氣時，通過膈肌的收縮運動可進(jìn)一步加強(qiáng)骨骼肌的收縮能力，從而可增加外括約肌的作用。因此，通過對GERD患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，可增加其骨骼肌的張力，加強(qiáng)其胃食管交界處的抗反流屏障作用，從而可達(dá)到治療的效果。既往的臨床研究證實，膈肌在胃食管交界處具有較強(qiáng)的活瓣作用，可有效防止胃內(nèi)食物的反流。

生物反饋訓(xùn)練法是對肌電活動、腦電、心率等生物學(xué)信息進(jìn)行處理后，通過視覺和聽覺等方式將其顯示出來，指導(dǎo)人們有意識地控制自己的心理活動，訓(xùn)練和調(diào)整機(jī)體功能的一種訓(xùn)練方法。臨床上多選用多功能生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)對患者進(jìn)行訓(xùn)練。通過體表電極記錄膈肌和腹肌的肌電活動，利用計算機(jī)將肌電信號轉(zhuǎn)換為可視圖形，使患者在可視圖形的指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練。在患者進(jìn)行訓(xùn)練時，將記錄膈肌肌電活動的體表電極分別放置在其劍突下、鎖骨中線與第5肋間的交點，將記錄腹肌肌電活動的體表電極分別放置在其劍突與臍連線的中點及左右旁開3～4cm處。進(jìn)行膈肌生物反饋訓(xùn)練的重點在于指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸，且呼氣時需放松全身。在患者住院期間，指導(dǎo)其每周訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練20 m in。在患者出院后，囑其每日訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練20 m in。在早晚空腹的狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練，堅持訓(xùn)練8周。

近年來，生物反饋訓(xùn)練法在尿失禁、功能性便秘等疾病的治療中得到廣泛的應(yīng)用。膈肌生物反饋訓(xùn)練法是通過長期有意識地指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，增加其靜息膈角的壓力，從而增強(qiáng)其胃食管交界處的抗反流屏障功能。北京協(xié)和醫(yī)院采用膈肌生物反饋訓(xùn)練法對GERD患者進(jìn)行治療，有效改善了其焦慮、抑郁等不良情緒。對于合并有呼吸道癥狀的GERD患者，在用抑酸藥物對其進(jìn)行治療的同時對其實施膈肌生物反饋治療，可在短期內(nèi)改善其反流及咳嗽的癥狀。需要注意的是，在患者進(jìn)食后，食物殘留在其近端胃部，其腹肌若用力過度，易促使食物反流到食管，加重其病情。因此，需在GERD患者處于空腹的狀態(tài)時對其進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練。

4 小結(jié)

GERD是一種常見的慢性上消化道疾病。長期以來，臨床上多采用PPI等藥物對該病患者進(jìn)行治療，以抑制其胃酸的分泌。但受膽汁反流、食管對胃酸、膽汁高度敏感、食管動力障礙等因素的影響，40%的GERD患者難以取得理想的療效。加之該病長期反復(fù)發(fā)作，可嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給其帶來較大的心理壓力。部分患者在接受足量、足療程的藥物治療后，其癥狀仍難控制或可反復(fù)發(fā)作，故需采取綜合性、個體化的治療方法對該病患者進(jìn)行治療。采用外科手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)治療GERD具有創(chuàng)傷性較大、術(shù)后患者的并發(fā)癥較多等弊端。采用生活方式干預(yù)、心理治療及中醫(yī)針灸療法、拔罐療法、推拿療法、氣功療法、五行音樂療法、導(dǎo)引養(yǎng)生功療法治療GERD可取得良好的療效。近年來的研究證明，采用康復(fù)療法對GERD患者進(jìn)行治療具有無創(chuàng)傷性、費用低、操作簡便易行等優(yōu)勢，可有效改善其臨床癥狀，減少其對抑酸藥物的依賴，減輕其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。今后，康復(fù)療法及中醫(yī)療法都將成為綜合性、個體化治療GERD的研究熱點。