臺(tái)鳴娟，黃淑田，臺(tái)潤東，翟玉娉

心血管疾病是我國城鄉(xiāng)居民第一死亡原因，占居民疾病死亡構(gòu)成比的40%以上，以冠心病常見，盡管抗凝藥物及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療已成熟，但我國冠心病發(fā)病人數(shù)和死亡率仍迅速增加，特別是農(nóng)村死亡率高于城市，已成為重要的公共衛(wèi)生問題，早期防治工作刻不容緩[1]。冠心病的潛在病因是動(dòng)脈粥樣硬化，炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和不穩(wěn)定的重要因素，不穩(wěn)定、易破裂或形成血栓的斑塊是導(dǎo)致心血管事件的主要原因[2]。為早期、迅速篩選出高危病人，預(yù)測(cè)病人病情，炎性因子已逐步成為評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(NLR)、血小板計(jì)數(shù)、血小板/淋巴細(xì)胞(PLR)等均是研究的熱點(diǎn)，但不能特異反映斑塊穩(wěn)定程度[3]。有研究顯示，單核細(xì)胞作為典型的炎癥細(xì)胞，其數(shù)量可預(yù)測(cè)斑塊的發(fā)生發(fā)展[4]。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可介導(dǎo)逆轉(zhuǎn)運(yùn)總膽固醇，抑制低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)氧化，阻止單核細(xì)胞活化和擴(kuò)展等[5]。單核細(xì)胞/HDL-C比值(MHR)將二者的促炎和抗炎作用結(jié)合起來，反映斑塊穩(wěn)定程度，預(yù)測(cè)冠心病嚴(yán)重程度。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)主要介導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng)，高水平RDW與冠心病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，較超敏C反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)價(jià)值更高[6-8]。MHR、RDW作為新型炎癥指標(biāo)，檢測(cè)方便、易快速獲取、價(jià)格低廉，有助于提高對(duì)冠心病的早期診斷及預(yù)后評(píng)估，具有廣泛的臨床意義。現(xiàn)結(jié)合目前國內(nèi)外研究報(bào)道，對(duì)MHR及RDW在冠心病中的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MHR與冠心病

動(dòng)脈粥樣硬化是一種發(fā)生于動(dòng)脈壁的亞臨床慢性炎癥性疾病，導(dǎo)致冠心病和腦梗死等。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的基本特征，參與的炎性因子分為促炎和致動(dòng)脈粥樣硬化因子或抗炎和抗動(dòng)脈粥樣硬化因子，且某些炎性因子在不同環(huán)境中，兩種作用均可發(fā)揮。單核細(xì)胞和膽固醇在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。

1.1 單核細(xì)胞和HDL-C與動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理 單核細(xì)胞來源于骨髓祖細(xì)胞，在炎癥或氧化應(yīng)激刺激下，循環(huán)中單核細(xì)胞進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下分化為巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞及其產(chǎn)生的具有損傷作用的巨噬細(xì)胞是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中脂質(zhì)驅(qū)動(dòng)必需的炎性因子[9]。起初發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，血脂異常或血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致大量以LDL-C為主的脂質(zhì)顆粒侵入血管內(nèi)膜，并修飾為氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞在其刺激下產(chǎn)生血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)、細(xì)胞間黏附因子-1(ICAM-1)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等細(xì)胞因子，激活循環(huán)中的單核細(xì)胞并募集至動(dòng)脈內(nèi)膜下，分化為巨噬細(xì)胞，通過清道夫受體吸收、攝取并吞噬ox-LDL和其他脂質(zhì)，轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，并分泌白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎性因子，啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化。IL-1β、IL-6等作用下伴有平滑肌細(xì)胞和纖維成分增生，共同形成纖維帽、粥樣斑塊；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中，泡沫細(xì)胞首先形成脂質(zhì)條紋，分泌促炎因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、生長因子和組織因子等，刺激平滑肌細(xì)胞增生，加快粥樣斑塊形成，同時(shí)基質(zhì)金屬蛋白酶、IL-1β破壞纖維帽而發(fā)生粥樣斑塊破裂[10-12]。有研究表明，循環(huán)中單核細(xì)胞數(shù)量與斑塊進(jìn)展有關(guān)，可預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展和體積[9]。脂質(zhì)代謝異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。HDL-C的基本功能是介導(dǎo)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，同時(shí)具有強(qiáng)大的抗炎、抗氧化、抗血栓等作用，已證實(shí)HDL-C為抗動(dòng)脈粥樣硬化因子[13]，是冠心病的保護(hù)因子。流行病學(xué)資料顯示，HDL-C每增加0.025 8 mmol/L，冠心病危險(xiǎn)性減少2%～3%，HDL-C促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，減少膽固醇在外周組織和血管沉積；抑制LDL-C的物理和化學(xué)修飾，減少泡沫細(xì)胞形成；減輕內(nèi)皮功能的紊亂；緩解細(xì)胞炎癥信號(hào)誘導(dǎo)的MCP-1和CD11b表達(dá)，降低單核細(xì)胞F肌動(dòng)蛋白的表達(dá)，阻止單核細(xì)胞的趨化作用，抑制內(nèi)皮細(xì)胞炎癥和降低氧化應(yīng)激[14]；HDL-C通過上述機(jī)制發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。低水平HDL-C和受損HDL-C介導(dǎo)的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，引起造血干細(xì)胞增殖，尤其單核細(xì)胞增多，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展。低水平HDL-C是冠心病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]。

1.2 MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 冠狀動(dòng)脈斑塊易損性較其引起的冠狀動(dòng)脈狹窄更易引起急性冠脈綜合征發(fā)生，斑塊易損性主要是通過血管內(nèi)超聲(IVUS)判斷，該檢查為有創(chuàng)性檢查且價(jià)格高，炎癥指標(biāo)在判斷斑塊易損性方面具有較高的臨床價(jià)值。李莉等[17]采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估外周血MHR輔助診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的效能，發(fā)現(xiàn)外周血MHR評(píng)估斑塊易損性的ROC曲線下面積為0.785，最佳臨界值為3.18，診斷靈敏度為72.45%，特異度為76.83%，提示MHR診斷易損斑塊具有較高的臨床價(jià)值，同時(shí)發(fā)現(xiàn)MHR與易損斑塊壞死核心構(gòu)成比呈正相關(guān)。陳潔霞等[18]研究顯示，單核細(xì)胞通過促進(jìn)黏附纖維蛋白原，吞噬脂質(zhì)顆粒，增強(qiáng)局部血栓形成等途徑促進(jìn)動(dòng)脈狹窄發(fā)生發(fā)展，單核細(xì)胞、MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及不穩(wěn)定有關(guān)。MHR綜合了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊損傷與保護(hù)機(jī)制信息，可動(dòng)態(tài)反映促炎與抗炎因素之間的平衡狀態(tài)，MHR與斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)，但其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

1.3 MHR與冠狀動(dòng)脈病變程度和預(yù)后判斷 冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官受損的常見類型，多數(shù)病人經(jīng)過溶栓或PCI治療后得到良好的預(yù)后，但病人可能發(fā)生不良心血管事件。Akboga等[19]研究1 229例穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病病人發(fā)現(xiàn)，SYNTAX評(píng)分(SYNTAX評(píng)分是一種根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高提示冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度越高)高組MHR明顯較高。Cetin等[20]開展了大規(guī)模臨床研究，納入了2 661例急性冠脈綜合征病人，平均隨訪31.6個(gè)月，結(jié)果顯示MHR與SYNTAX評(píng)分呈正相關(guān)，證實(shí)MHR越高，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高M(jìn)HR組主要不良心血管事件更常見。Cagda等[21]納入315例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)并接受PCI的病人進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示MHR可反映促動(dòng)脈粥樣硬化因素和抗動(dòng)脈粥樣硬化因素之間的平衡，預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度方面，MHR較NLR和C反應(yīng)蛋白效果更好，并能預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征病人預(yù)后。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)較STEMI具有較高的發(fā)病率及復(fù)發(fā)可能。姜振華等[22]研究顯示，高水平MHR與NSTEMI病人冠狀動(dòng)脈病變程度及GRACE評(píng)分危險(xiǎn)分組呈正相關(guān)，有助于判斷危險(xiǎn)分層及短期預(yù)后。Karatas等[23]研究證實(shí)了高M(jìn)HR組病人主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加2.81倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加19.15倍。董秋婷等[24]研究顯示，MHR是冠心病病人發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)價(jià)值不優(yōu)于單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，該研究為單中心觀察研究，可能是研究設(shè)計(jì)所致。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象(CNF/CSF)是急性心肌梗死病人采用PCI或溶栓治療，心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞減輕或消除后，梗死相關(guān)動(dòng)脈支配區(qū)域心肌組織無灌注/灌注不良的現(xiàn)象，結(jié)果顯示每年P(guān)CI術(shù)后CNF/CSF發(fā)生率為5%～25%。Balta等[25]將600例經(jīng)PCI治療的STEMI病人分為CNF/CSF組及正常血流組，Logistic分析結(jié)果顯示，MHR是PCI術(shù)后無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且MHR最佳截?cái)嘀禐?2.5。隨著PCI技術(shù)不斷成熟，支架內(nèi)再狹窄(ISR)發(fā)生率明顯降低，3%～5%的病人出現(xiàn)ISR，高M(jìn)HR病人PCI術(shù)后發(fā)生ISR概率提高2倍，高水平MHR是不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后發(fā)生ISR獨(dú)立且有效的預(yù)測(cè)因素[26-27]。MHR包括炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)蓄積兩方面，作為一項(xiàng)定量的炎癥指標(biāo)，可一定程度反映機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激程度，已證實(shí)可輔助診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性，MHR升高與冠心病嚴(yán)重程度和不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。

2 RDW與冠心病

RDW是反映外周血紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù)，可反映紅細(xì)胞體積大小程度，以往主要應(yīng)用于貧血的診斷，近年來發(fā)現(xiàn)，RDW與急性心肌梗死、心力衰竭、周圍性血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤關(guān)系密切，是機(jī)體炎癥水平的標(biāo)志物。

2.1 RDW與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 RDW可反映體內(nèi)炎癥程度，炎性因子通過抑制促紅細(xì)胞生成素對(duì)紅細(xì)胞成熟的誘導(dǎo)，導(dǎo)致幼稚紅細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)，引起RDW水平增高，由于炎癥和氧化應(yīng)激對(duì)紅細(xì)胞生成的影響，RDW增加可能提示動(dòng)脈粥樣硬化惡化、斑塊破裂，導(dǎo)致急性心腦血管事件發(fā)生率升高[6，28]。早期識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性對(duì)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。王鵬等[29]研究了165例急性腦梗死伴頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人，結(jié)果顯示老年腦梗死病人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與RDW相關(guān)，RDW增高提示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。薛國華等[30]通過分析急性冠脈綜合征病人RDW與冠狀動(dòng)脈斑塊易損性的關(guān)系，結(jié)果顯示高RDW組罪犯血管病變最小管腔處斑塊負(fù)荷、壞死核心成分比例均高于對(duì)照組，纖維組織成分比例低于對(duì)照組，表明RDW與急性冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的指標(biāo)。

2.2 RDW與冠心病病變程度及預(yù)后判斷 多項(xiàng)研究顯示，RDW與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，RDW升高是冠狀動(dòng)脈病變程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，較超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)價(jià)值更高[9，31-32]。RDW是冠心病病人發(fā)生心血管事件的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，劉慧等[33]研究顯示，NSTEMI病人側(cè)支循環(huán)不良組RDW高于側(cè)支循環(huán)良好組，高RDW是NSTEMI病人側(cè)支循環(huán)不良的預(yù)測(cè)因子。PCI是一種創(chuàng)傷小且被臨床廣泛應(yīng)用于冠心病的治療手段，PCI術(shù)后發(fā)生心源性死亡的冠心病病人入院時(shí)RDW明顯升高，RDW可一定程度預(yù)測(cè)冠心病病人PCI預(yù)后，且RDW增高與ISR發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)[34-35]。Pilling等[36]通過對(duì)健康人群隨訪9年，結(jié)果顯示RDW與冠心病、心力衰竭、腦血管疾病和癌癥相關(guān)，表明RDW不僅是一個(gè)短期預(yù)測(cè)因子，也可預(yù)測(cè)健康人群4.5～9.0年的不良事件發(fā)生情況。RDW對(duì)冠心病病人冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，臨床通過早期監(jiān)測(cè)RDW，可較好地評(píng)估并判斷病人病情及預(yù)后。

3 小 結(jié)

MHR和RDW作為新型的炎癥標(biāo)志物，與多種心血管疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。多項(xiàng)研究已證實(shí)，MHR是預(yù)測(cè)冠心病嚴(yán)重程度與預(yù)后判斷的良好指標(biāo)，同時(shí)RDW與冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)測(cè)心血管事件密切相關(guān)。單項(xiàng)指標(biāo)診斷效能低的前提下，聯(lián)合檢測(cè)可彌補(bǔ)單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)不足，進(jìn)一步提高檢測(cè)靈敏度，為早期診斷和治療提供參考依據(jù)。今后需進(jìn)一步探討MHR聯(lián)合RDW對(duì)冠心病嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床醫(yī)生提供高效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。MHR、RDW兩項(xiàng)指標(biāo)簡(jiǎn)單方便、重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)成本低，易于基層醫(yī)院推廣普及，有助于早期、高效地篩選潛在的高危病人，為臨床提供廣泛的應(yīng)用價(jià)值。