★ 李德維 曾德傳 丁兆輝 萬麗玲（.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院 南昌 330009；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

慢性咳嗽是指病程為8周及以上，以咳嗽為唯一或主要臨床癥狀，胸部體格檢查和X線片未見明顯異常的病癥。在我國呼吸?？崎T診和社區(qū)門診，咳嗽是患者最常見的就診癥狀， 而慢性咳嗽患者約占1/3以上［1］。其病程纏綿難愈， 病情反復多變， 為呼吸系統(tǒng)難治之證， 嚴重影響了患者的工作和生活質(zhì)量， 已成為社會重點關(guān)注的公共衛(wèi)生問題?？人缘牟∫蚍倍嗲疑婕懊鎻V， 尤其是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽， 極易被誤診誤治， 或因診斷不明重復接受各種檢查， 或者長期使用多種抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應［2］。有患者出于對糖皮質(zhì)激素使用及濫用抗生素的擔憂而出現(xiàn)依從性差的情況，不僅不能及時解除患者痛苦， 反而增加了患者的經(jīng)濟和心理負擔。現(xiàn)代醫(yī)學認為咳嗽變異性哮喘、變應性咳嗽、上氣道綜合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎為五大慢性咳嗽主要病因。而在中醫(yī)學中，并無“慢性咳嗽”病名及相關(guān)文獻記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)， 可將之歸于“久咳”“頑咳”“久咳嗽”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中就提出了“久咳”病名，并將咳嗽按臟腑分為五藏咳、六腑咳，且描述了相關(guān)臟腑咳嗽的病因病機及臨床表現(xiàn)，如“五藏之久咳，乃移于六腑”“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲”等，同時還提出“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，強調(diào)了咳嗽與肺、胃的密切相關(guān)［3］。巢元方在《諸病源候論》將咳嗽分為十五候，其中列出“久咳嗽候”“久咳嗽上氣候”“久咳逆候”“久咳嗽膿血候”“久咳逆上氣候”等五候，第一次單獨論述“久咳”“久咳嗽”［4］。隨著近年來對于慢性咳嗽中醫(yī)病因病機的深入研究，以及通過長期的臨床經(jīng)驗總結(jié)，萬麗玲教授認為，運用風寒伏邪理論在該病的診治中療效頗佳。筆者長期跟師于萬教授，現(xiàn)將其用風寒伏邪理論治療慢性咳嗽經(jīng)驗加以總結(jié)。

1 伏邪理論簡述

伏邪一詞，最早見于明·吳又可《溫疫論》，以前的中醫(yī)文獻中通常用“伏于”“伏”“伏氣”“故邪”“不即病”“邪伏”等表達［5］。而伏邪理論則源于《素問》“冬傷于寒，春必病溫”，形成于明清時期且多有發(fā)揮。至清代劉吉人《伏邪新書》中首次提出“伏邪”的概念，認為：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪”［6］。近代的《中醫(yī)大辭典》明確其定義為：“潛藏在體內(nèi)而不立即發(fā)作的病邪?！焙紊燮娼淌谡J為伏邪尚有廣義伏邪與狹義伏邪之分：狹義的伏邪指伏氣溫病，廣義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，即指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素，也包括了伏氣溫病［7］。從中醫(yī)病因?qū)W的角度來說，伏邪既是病因又是病理產(chǎn)物。

2 風寒伏邪是慢性咳嗽的主要病因

關(guān)于慢性咳嗽的病因，不同醫(yī)家有不同的認識。楊道文［8］認為，風邪犯肺日久導致氣道攣急、氣道反應性升高是其基本病機。黎朱紅、張潔等［9］認為，寒邪凝滯，肺氣不宣，水液運化失常，聚而成痰飲，寒痰飲互結(jié)，內(nèi)蘊于肺經(jīng)，遂成寒飲伏肺而至咳嗽遷延難治。史利卿［10］則認為，濕熱內(nèi)伏中焦，巡經(jīng)上傳，受外感濕熱引動是慢性咳嗽的主要病因。李丹等［11］認為，痰濁是其主要病因。張元兵［12］則認為，瘀血阻滯肺系，以致肺氣不利，肺氣逆是慢性咳嗽的重要原因之一。而結(jié)合相關(guān)文獻的的論述及臨床實際，萬麗玲教授認為，風寒伏邪是慢性咳嗽的主要病因。其原因有二：一是據(jù)文獻研究，明清部分醫(yī)家以為“六淫皆可感而不即發(fā)”，風寒之邪侵犯人體，不即發(fā)病，伏于體內(nèi)，或是除邪未盡，留存體內(nèi)則成伏風、伏寒。由于在外感病中，風寒之邪常相兼為伴，兩者內(nèi)伏人體而成風寒伏邪。風寒之邪從體表而入，皮毛首當其沖，而皮毛由肺所主，故外感風寒多侵犯肺系，影響肺氣宣發(fā)，肺氣不利，肺氣上逆則生咳嗽，又風寒之邪不解，伏于人體，經(jīng)久不愈，遂成慢性咳嗽，此正如《諸病源候論》［4］所說：“肺感于寒，微者即成咳嗽”，而久咳是“連滯歲月，經(jīng)久不瘥”的一種；二是治不得法、傷及陽氣，正不抗邪、風寒邪氣內(nèi)伏，在臨床中不乏此類情況。據(jù)臨床實際觀察我們發(fā)現(xiàn)，咳嗽風寒外受者占門診比例的大多數(shù)，而在西醫(yī)學中則認為抗生素的使用是治療呼吸道細菌感染的首要措施。而抗生素屬于苦寒之品，常用難免導致邪氣冰伏，損傷陽氣。亦或者是部分醫(yī)生在不辨證的情況下，濫用苦寒中成藥，傷及陽氣。陽氣損傷，無力推邪外出，風寒邪氣內(nèi)伏，留戀肺系，癥狀遷延難愈，故而發(fā)展成為慢性咳嗽。再結(jié)合慢性咳嗽病情遷延、反復發(fā)作，亦正符合伏邪致病之特點。

3 正虛邪伏是慢性咳嗽的根本病機

從風寒伏邪在慢性咳嗽的發(fā)病形式來看，正虛邪伏是該病的根本病機。伏邪致病，其發(fā)病形式通常有兩種情況：一是先期感邪，過期而發(fā)；二是上述治不得法、傷及陽氣。前者又包括以下兩種情況：一是邪氣的積累過程，即感受外邪后未達到疾病爆發(fā)的閾值（正勝于邪，未打破陰陽動態(tài)平衡，或者是邪勝于正，但正氣仍較強，僅在局部引起病變，尚未引起肺氣不利），隨著時間的推移或再受外邪侵襲而致邪氣慢慢累積最終爆發(fā)。臨床所見如一些鼻淵患者，風寒邪氣伏于肺系，病情遷延、經(jīng)久不治，部分可發(fā)展為慢性咳嗽，亦有部分發(fā)展為哮喘??；二是素體氣陽虛弱，風寒之邪伏于人體，受新感外邪而驟然爆發(fā)，臨床常見于咳嗽變異性哮喘患者。正虛邪盛，是伏邪致病的病理基礎，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，素體正氣不足或邪氣損傷正氣，正氣不能推邪外受，以致風寒邪氣內(nèi)伏，病情遷延，這也是慢性咳嗽的根本病機。

4 慢性咳嗽風寒邪伏證論治思路

伏邪的治療原則是祛邪與扶正辨證使用，劉吉人在《伏邪新書·序》中云：“一面扶正，一面祛邪，不操切圖功，務使內(nèi)伏之邪外解，臟腑之真元復舊而后已”［6］。風寒伏邪，乃由伏風與伏寒相兼而成。在慢性咳嗽風寒邪伏的論治過程中，我們應當追根溯源，根據(jù)其發(fā)病形式、病位深淺施治。風寒伏邪亦有風偏重，寒偏重之分，此時當結(jié)合風寒邪氣的性質(zhì)和致病特性區(qū)別對待，酌情采用相對應的治法。在肺系疾病中，呼吸道的任何部位有邪氣稽留均可導致肺氣不利而生咳嗽，把握病所（病之所在）如肺衛(wèi)與鼻、咽喉、氣管、支氣管與肺臟，引藥入相關(guān)部位方可取得滿意療效。大抵而言，慢性咳嗽風寒邪伏而風偏重者多以“癢”為主，因癢作咳，越癢越咳，治以疏風宣肺為法，方選止嗽散加減；寒偏重者則多以“咳聲緊、得溫可減”為主，治以宣肺散寒為法，方選三拗湯、溫肺煎（國醫(yī)大師洪廣祥教授經(jīng)驗方：生麻黃、生姜、細辛、法半夏、款冬花、紫菀、矮地茶、天漿殼）加減；在肺衛(wèi)與鼻者，咳嗽伴有突出鼻竅癥狀，治以疏風散寒、通利鼻竅為法，方選冬菀止咳湯（溫肺煎的基礎上去矮地茶、天漿殼，加辛夷花、蒼耳子）加減；在咽喉者則以咳嗽伴咽癢、咽中異物感為突出癥狀，治以疏風散寒。利咽止咳為法，方選半夏厚樸湯加減；在氣管、支氣管則以咳嗽伴胸悶為主，此時風寒伏邪較深，寒邪阻礙氣機，肺氣宣降所受影響較大，治以宣肺散寒。降氣止咳為法，輕者可選半夏厚樸湯加減，重者可選溫肺降氣止咳湯加減（萬麗玲教授經(jīng)驗方：麻黃、蘇葉、生姜、細辛、白前、杏仁、桔梗、旋覆花）；而至肺臟者，則以咳嗽胸悶，肺中寒，喜溫，咳聲緊為主要表現(xiàn)，治當宣肺散寒。降氣止咳，方選溫肺煎、溫肺降氣止咳湯加減。最值一提的是，據(jù)慢性咳嗽正虛邪伏之病機，結(jié)合洪廣祥“氣陽虛弱是哮喘發(fā)作的內(nèi)因”［13］觀點及臨床觀察認為，肺氣陽虛弱不僅是哮喘發(fā)作的內(nèi)因，亦是多數(shù)慢性咳嗽患者的疾病本質(zhì)，故在辨證的基礎上，若肺氣陽虛證表現(xiàn)突出，亦可祛邪與扶正相結(jié)合，可在上述方案進行的同時輔以玉屏風散，或是以益氣溫陽解表法治療；而在善后調(diào)理中，益氣溫陽護衛(wèi)法亦是謹防病情反復的關(guān)鍵措施。

5 典型病案

彭某，女，58歲，2016年12月6日初診，以“咳嗽3月余、加重3 d”為主訴。患者3月余前不慎受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛、發(fā)熱，于當?shù)卦\所輸液治療3 d后發(fā)熱退，鼻塞除，咽痛減輕，然增咳嗽、咽癢，遂自服阿莫西林、蒲地藍、止咳糖漿等，效不佳，后間斷再進阿莫西林、頭孢拉定等。20 d前再次于當?shù)卦\所輸液3 d，并予以口服復方甘草片等，癥狀減輕。3 d前受風后咳嗽加重。刻下見：咳嗽，晝輕夜重，咽癢作咳，咳聲緊悶，伴咽中異物感，遇風寒咳嗽增加，得溫飲則咳減，無后半夜咳醒，無咳痰，伴耳癢、頭痛，疼痛以枕后為主，伴緊束感，鼻塞，流少許清涕，胸悶，無胸痛，無發(fā)熱惡寒，無汗出，無惡心嘔吐，無口干口苦口粘，平素易感冒，納一般，寐尚可，二便平，舌淡紅苔薄，右脈浮滑寸弱，咽無紅腫。擬診為慢性咳嗽風寒伏肺證，治以疏風散寒，宣肺止咳。處方：蘇葉10 g，炙麻黃8 g，苦杏仁10 g，甘草6 g，薄荷10 g，桔梗10 g，白前10 g，辛夷花15 g，白芷10 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g。共5劑，日1劑，分2次溫服，囑清淡飲食。

2016年12月13日二診：藥后頭痛、胸悶等癥已除，仍有咽中異物感，咳嗽稍頻，咳聲淺，遇風、言多及聞及油煙等刺激性氣味則咳嗽增，咽癢不甚，無咳痰，仍有鼻塞，鼻涕較多，色白質(zhì)稍稠，舌淡紅苔薄白，脈略滑。處方：法夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，生姜3片，蘇葉10 g，桔梗10 g，炒枳殼10 g，辛夷花15 g，白芷10 g，蒼耳子10 g。共7劑，日1劑，分2次溫服，忌油膩。

2016年12月20日三診：諸癥幾除，遇風偶有咳嗽，平素怕冷，喜溫飲，舌淡紅，苔薄，咽不紅，右脈偏滑、寸弱。遂予益氣護衛(wèi)湯加減善后：黃芪15 g，防風10 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，甘草6 g，大棗6 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g。共10劑，日1劑，分2次溫服，忌油膩。半年后攜帶孫子來門診就診，訴藥后咳嗽未再作，且近半年未發(fā)感冒。

按語：該案患者為中老年女性，素體正氣不足，易發(fā)感冒，本次外受風寒，客于肺系，以致肺氣不利，肺氣上逆而生咳嗽，法當辛溫宣散，治療卻誤用苦寒之品使邪氣冰伏不得出，病情遷延，發(fā)為慢性咳嗽。從發(fā)病形式看，既有先期感邪、正虛邪伏、過期而發(fā)，亦有治不得法者。治療體會如下：

在一診中，患者本有邪氣伏內(nèi)，又再次感受風寒之邪，陰陽動態(tài)平衡被迅速打破（非正常平衡），此時風寒伏邪均偏重，且侵犯人體病位較深，故治以辛溫宣散，處炙麻黃、蘇葉以辛溫解表。黃元御《長沙藥解》謂麻黃“入肺家而行氣分，開毛孔而達皮部，善瀉衛(wèi)郁，專發(fā)寒邪”，寒伏于肺系較深部位，非麻黃之力不可發(fā)。苦杏仁味苦制肺，制則下行，所以下肺氣。桔梗宣肺氣，以助麻黃之力。白前降氣，以佐杏仁之降。辛夷花、白芷辛溫通竅，專治鼻疾。川芎辛溫入太陽，為太陽頭痛之引經(jīng)藥。又風寒邪伏日久，氣機不利，以炒枳殼、陳皮主之，枳殼性本微寒，炒后則微溫，善下胸中至高之氣。再配以薄荷清利咽喉止癢，甘草調(diào)和諸藥。全方以辛溫宣散，疏理氣機為法，以驅(qū)肺系風寒伏邪，恢復肺宣發(fā)肅降之職能。

二診風寒伏邪稍減，且以鼻咽癥狀為主，病位較前更淺，乃風寒伏邪由里出表之佳象也。其言多則咳者，《諸病源候論·咳嗽病諸候》［4］有“欲語因咳，言不得竟是也”為“風咳”之論，治以半夏厚樸湯加味。該方原為治療梅核氣之名方，四川陳潮祖老先生謂其乃治邪伏上焦焦膜［14］。臨證時我們緊扣咽喉這一靶點，處之以療慢性咳嗽，亦有經(jīng)方活用之妙。黃元御于《四圣心源》中謂：“咽喉者，陰陽升降之路也。咽為六腑之通衢，喉為五臟之總門……而總之咽通六腑而胃為之主，喉通五臟而肺為之宗?！敝屎碚撸朔挝钢T戶也，咽喉之地受邪，肺胃氣機不利，發(fā)于肺則咳嗽生。黃氏謂半夏有“下沖逆而除咳嗽，降濁陰而止嘔吐，開胸膈脹塞，消咽喉腫痛”之功，可運輸脾精；生姜解表溫肺胃、亦化飲，黃謂之可“降逆止嘔，瀉滿開郁，入肺胃而驅(qū)濁，走肝脾而行滯”；茯苓淡滲利濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主胸脅逆氣，寒熱煩滿，咳逆，利小便”；厚樸下氣寬中，《長沙藥解》云“降沖逆而止嗽，破壅阻而定喘，善止疼痛，最消脹滿”；蘇葉味辛，具芳香味，可開郁解表，《玉楸藥解》謂之有溫肺降逆、止喘定嗽之功?？v觀其藥物組成及功用，知此方不失為降逆化痰止咳之良方。且方中蘇葉、生姜均為疏風散寒之良藥，再配以辛溫之辛夷花、白芷、蒼耳子，通利鼻竅；佐以桔梗宣肺排膿，炒枳殼疏利肺氣。

三診患者風寒伏邪幾除，咳嗽零星，結(jié)合其既往怕冷、喜溫、易感冒等癥，及其舌脈象，診為肺氣陽虛弱證，正所謂：“邪之所在，皆為不足”。正虛無力推動邪氣外達以致邪氣伏于肺系是該患者的根本病機，法當益氣護衛(wèi)，推邪外出，治以益氣護衛(wèi)湯加減。方由玉屏風散合桂枝湯加味而成，取玉屏風益氣固表祛風，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)散寒，并據(jù)肺主宣肺肅降之功佐以桔梗、杏仁宣降肺氣，以暢氣機。

本案緊扣風寒伏邪是慢性咳嗽的主要病因，正虛邪伏是其根本病機，以伏邪理論論治慢性咳嗽，并把握先祛邪后扶正的治療原則，獲效頗佳?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈谑吩唬骸笆ト穗s合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！保?］本文基于風寒伏邪理論剖析慢性咳嗽的中醫(yī)病因病機，結(jié)合邪伏之病所，辨證施治，擴展了慢性咳嗽的中醫(yī)診療思路，以供同道參考指正。