★ 蔡海英 章新根 鮑蔚敏（.北京市東城區(qū)永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 00075；.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院 北京 00070；.北京市東城區(qū)建國門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 00005）

多發(fā)性大動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其主要分支的慢性、非特異性炎癥性疾病，其好發(fā)于年輕女性，以亞洲和中東地區(qū)多見［1］。本病累及的大動(dòng)脈多，影響范圍廣，癥狀表現(xiàn)多種多樣，臨床并發(fā)癥較多，治療難度大，越來越受到大家的重視。中醫(yī)藥對(duì)本病的治療存在一定的優(yōu)勢(shì)。

多發(fā)性大動(dòng)脈炎歸屬于中醫(yī)“無脈癥”范疇，其在中國古代文獻(xiàn)中尚未找到明確的相關(guān)記載和詳細(xì)描述。當(dāng)前，許多中醫(yī)周圍血管病專家和學(xué)者都提出了自己對(duì)多發(fā)性大動(dòng)脈炎的辨治方法，一部分學(xué)科著作及學(xué)術(shù)文章均按疾病發(fā)展的活動(dòng)期和緩解期采用了分期辨治方法［2-4］；還有一部分學(xué)者則采用了分型辨治方法［5］。這些辨治方法在指導(dǎo)中醫(yī)臨床治療上均取得了一定的療效。但是，這些辨治方法沒有體現(xiàn)本病的動(dòng)脈血管的病理變化，且對(duì)本病病位和病機(jī)的闡述不甚清晰。

血脈理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有著較為詳細(xì)地闡述［6］。血脈不僅僅是指氣血運(yùn)行的通道，還是一個(gè)包涵氣血經(jīng)絡(luò)的整體系統(tǒng)。運(yùn)用血脈理論來指導(dǎo)多發(fā)性大動(dòng)脈炎的臨床辨證分型，能夠很好地體現(xiàn)疾病發(fā)展過程中血脈的病理變化，也能夠很好地契合西醫(yī)對(duì)大動(dòng)脈炎的許多研究和認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將基于血脈理論的多發(fā)性大動(dòng)脈炎的辨治論述如下。

1 從血脈論治多發(fā)性大動(dòng)脈炎的理論基礎(chǔ)

1.1 血脈理論與多發(fā)性大動(dòng)脈炎的病位

血脈理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有完整而詳細(xì)地闡述。血脈是人賴以生存的基礎(chǔ)，《靈樞·九針論》曰：“人之所以成生者，血脈也。”血脈的“周流不休”“循環(huán)無端”，從而維系著機(jī)體的生命活動(dòng)［6］。

血脈概括起來有三層含義：一指血管，為奇恒之腑，是運(yùn)行血液的管道，《素問·脈要精微論》有云：“夫脈者，血之府也?！?；二指血絡(luò)，或稱絡(luò)脈。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，血脈和經(jīng)脈（包括絡(luò)脈）都是氣血運(yùn)行的通道，沒有將血脈從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中明確地區(qū)分開來；三代指血脈中的“宛陳”，或稱惡血、瘀血。如《素問·三部九候論》中曰：“必先去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期?！边@里的“去其血脈”，實(shí)際上指的是去除血脈之中的瘀血［6］。

血脈理論包括了血、脈、心等多方面，形成了心—血—脈的整體系統(tǒng)。病理上由于外感寒邪、內(nèi)傷七情和五味偏嗜的影響，引起血脈不行、血脈凝結(jié)、血脈閉塞等血脈失和狀態(tài)，可以導(dǎo)致多種血脈病變［6］。

多發(fā)性大動(dòng)脈炎為機(jī)體大動(dòng)脈出現(xiàn)炎癥增生，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，血流受阻、血液瘀滯而引發(fā)相應(yīng)的病癥。本病的發(fā)生、發(fā)展符合血脈的三層含義，而且與血脈理論病理上引起的血脈不行、血脈閉塞等血脈失和狀態(tài)是一致的。因此將多發(fā)性大動(dòng)脈炎的病位定位在血脈。

1.2 基于血脈理論的多發(fā)性大動(dòng)脈炎病因病機(jī)分析

本病總的病因病機(jī)為患者素體先天稟賦不足，臟腑功能虛弱，氣血化生不足，氣虧血虛，導(dǎo)致機(jī)體氣血精液不足，脈道不充，氣血運(yùn)行不暢，久則脈阻瘀滯，氣血不達(dá)，遠(yuǎn)端失于濡養(yǎng)。脈阻瘀滯是本病的核心病機(jī)，貫穿整個(gè)疾病發(fā)展變化的始終。

1.2.1 先天不足、血脈痹阻先天不足，血脈發(fā)育不良，導(dǎo)致血脈痹阻而不通，脈阻瘀滯?；颊呦忍旆A賦不足，腎為先天之本，《醫(yī)宗金鑒·卷二十六·刪補(bǔ)名醫(yī)方論卷一》云：“先身而生，謂之先天?！薄鹅`樞·經(jīng)脈第十》云：“人始生，先成精?！蹦I主藏精，主骨生髓，精血同源。又腎為人體陰陽之本，腎臟虧虛則機(jī)體陰陽、氣血俱虛，心肝脾腎等臟腑功能虛弱?！恫痪蛹ぶT痛》云：“虛勞之人，精不化氣，氣不化精，先天之真元不足則周身之道路不通，阻礙氣血不能營養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而為痛也……此皆非外邪有余，實(shí)由肝腎不足所致也?！?/p>

1.2.2 后天失養(yǎng)、血脈不充后天臟腑功能虛弱，氣血化生不足，致使血脈不充，氣血運(yùn)行不暢，脈阻瘀滯。后天之精的化生有賴先天之精的支持，脾為后天之本，后天之精不足則脾虛，加上后天飲食勞倦，脾胃受損，脾胃為氣血生化之源，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，水谷精微化生乏力，則氣血化生減少而致氣血不足；心主血脈，氣血不足，心氣不能主血脈行氣血，出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢；氣血不足，肝失所藏，肝失所養(yǎng)，肝主情志，調(diào)暢氣機(jī)，肝疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)脈道不利。

1.2.3 外邪阻滯、客于血脈風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，痹于血脈，阻滯氣機(jī)，脈阻瘀滯，誘發(fā)或加重本病。

2 基于血脈理論指導(dǎo)下的多發(fā)性大動(dòng)脈炎辨治策略

2.1 分部論治，突顯病位價(jià)值

本病好發(fā)于頭臂動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，大動(dòng)脈受損，血管狹窄，導(dǎo)致相關(guān)臟器供血不足而引起一系列的癥候群。頭臂動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈處于人體上中下三部，根據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)，將其進(jìn)行分部論治，可以明確地反應(yīng)出上中下不同部位血脈受損的情況。

（1）發(fā)于上部，頭臂血脈受損，脈阻瘀滯，氣血不通，頭部和上肢缺乏滋養(yǎng)而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、耳鳴目澀、視物不清、上肢乏力、酸麻指涼、記憶力減退，或脅痛，或腰膝酸痛。頸動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱或消失。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)。辨證為肝腎陰虛、脈阻瘀滯證。治則：滋補(bǔ)肝腎、活血通脈。方藥：杞菊地黃丸合桃紅四物湯加減。

（2）發(fā)于中部，胸腹血脈受損，脈阻瘀滯，氣血不通，胸部和下肢缺乏滋養(yǎng)而出現(xiàn)心悸、胸部刺痛、下肢發(fā)涼、行走后下肢酸痛無力、間歇性跛行、失眠多夢(mèng)，或頭暈，上肢血壓可升高，腹主動(dòng)脈和雙股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱或消失。舌質(zhì)淡紫，脈弦細(xì)。辨證為心血不足、脈阻瘀滯證。治則：活血化瘀、通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯合八珍湯加減。

（3）發(fā)于下部，腎血脈受損，脈阻瘀滯，氣血不通，腎缺乏滋養(yǎng)而出現(xiàn)年輕人長期血壓升高，或頭暈，伴腰背疼痛，腹部血管雜音，部分腎功能異常。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)澀。辨證為腎精不足、脈阻瘀滯證。治則：補(bǔ)腎益精、活血通脈。方藥：左歸丸合桃紅四物湯加減。

2.2 活血通脈，切中核心病機(jī)

在治療上，活血通脈法貫穿本病分部辨治的始終。發(fā)于上部，用桃紅四物湯養(yǎng)血活血通脈；發(fā)于中部，用血府逐瘀湯行氣活血通脈；發(fā)于下部，用桃紅四物湯養(yǎng)血活血通脈。脈阻瘀滯是本病的核心病機(jī)，活血通脈法的全程使用，有效地切中了本病的核心病機(jī)。

2.3 脈體結(jié)合，靈活變通

在辨治方面，不僅要抓住脈阻瘀滯這個(gè)相同的核心病機(jī)，也要抓住引起上中下三部病變所涉及的不同臟腑和氣血精液的情況。發(fā)于上部，重在腦，責(zé)之于肝腎陰虛，用杞菊地黃丸滋補(bǔ)肝腎；發(fā)于中部，重在心，責(zé)之于心血不足，用八珍湯大補(bǔ)氣血；發(fā)于下部，重在腎，責(zé)之于腎精不足，用左歸丸大補(bǔ)腎精。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，36歲。因反復(fù)胸悶、心悸、間歇性跛行4年就診。其訴時(shí)有胸悶、胸痛、心悸、心慌，下肢發(fā)涼，間歇性跛行，跛行距離500余米，失眠多夢(mèng)。4年前，患者出現(xiàn)胸悶、心悸，多次就診后在省級(jí)三甲醫(yī)院診斷為“多發(fā)性大動(dòng)脈炎”，服用一段時(shí)間激素，病情穩(wěn)定后停用。癥狀時(shí)輕時(shí)重。檢查：血壓142/88 mm Hg，雙側(cè)腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，在胸骨左緣、劍突下、腹正中區(qū)可聞及血管雜音。舌質(zhì)淡紫，脈弦細(xì)。輔助檢查：心臟彩超：左室輕度增厚，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全。CTA：胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈上段中段管壁內(nèi)膜彌漫性增厚，管腔廣泛狹窄。診斷：中醫(yī)：無脈癥；西醫(yī)：多發(fā)性大動(dòng)脈炎（胸腹主動(dòng)脈型）。辨證為心血不足、脈阻瘀滯證。處方：生黃芪30 g，丹參30 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，生地黃20 g，白芍10 g，川芎6 g，地龍10 g，川牛膝10 g，生牡蠣30 g，制遠(yuǎn)志20 g，枳殼6 g，柴胡3 g，生甘草6 g。水煎服，每日1劑，分2次服。用此方治療28 d，患者失眠癥狀基本消失，胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，步行距離延長至650 m左右，舌質(zhì)淡紫，脈弦細(xì)。調(diào)整處方：生黃芪30 g，丹參30 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，生地黃20 g，白芍10 g，川芎6 g，地龍10 g，制沒藥6 g，川牛膝5 g，桔梗5 g，枳殼6 g，柴胡3 g，生甘草6 g。經(jīng)用此方加減治療3月余，患者胸悶、胸痛、心悸、心慌基本消失，下肢發(fā)涼明顯減輕，跛行距離800余米。繼續(xù)以此方加減治療。

按語：本患者為年輕女性，胸悶、胸痛、心悸、心慌，排除心臟疾病所致，且有下肢發(fā)涼、間歇性跛行等下肢缺血表現(xiàn)，病程進(jìn)展緩慢，沒有血脂、血糖異常，結(jié)合胸腹主動(dòng)脈CT檢查結(jié)果，可以明確診斷。本案取效的關(guān)鍵在于對(duì)血脈的理解和活血通脈法的運(yùn)用。本證患者有胸悶、心慌、胸痛、心悸，下肢發(fā)涼，舌質(zhì)淡紫，脈弦細(xì)，提示心血不足，血脈不通，運(yùn)行無力，脈阻瘀滯。本方黃芪、當(dāng)歸、丹參合桃紅四物湯補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，氣血足則血脈充，心血足則胸悶、心慌、心悸減輕，輔以地龍、沒藥活血通脈，柴胡、枳殼、牛膝以行氣化滯，使心血充足，血脈通暢，下肢發(fā)涼減輕，跛行距離明顯延長。本患者雖然血脈瘀滯較重，但其血脈瘀滯是心血不足，血脈不充，無力運(yùn)行所致，重點(diǎn)不在于化瘀而在于補(bǔ)益心血，心血足而血脈充，氣血運(yùn)行有力則瘀滯易通。

本病病位在血脈，核心病機(jī)在于脈阻瘀滯。《脈書·六痛》有云：“血者濡也，脈者瀆也”。本病基于血脈理論的辨治重在大補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血、通利脈道，這樣才能保證臟腑功能的正常運(yùn)行，從而達(dá)到疾病的治愈。本文臨床病例數(shù)量偏少，今后將會(huì)進(jìn)一步收集病例，開展對(duì)照研究。