張義華 ，朱童娜，周馬云 ，葉夢，李承寶，汪道發(fā)，蔡亦紅

1.銅陵市疾病預(yù)防控制中心，安徽 銅陵 244000；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；3.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

流感病毒是具有高度傳染性的呼吸道病毒，因其突變頻率高，人群對(duì)新出現(xiàn)的流感病毒亞型普遍缺乏免疫力，易造成流感大流行[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球范圍內(nèi)每年流感流行會(huì)導(dǎo)致約500 萬例重癥病例和65 萬例呼吸道死亡病例[2]。流感監(jiān)測對(duì)于流感流行動(dòng)態(tài)、病毒變異趨勢以及疫苗株的推薦具有重要的指導(dǎo)意義[3]。本文通過對(duì)銅陵市兩家哨點(diǎn)醫(yī)院報(bào)告的流感樣病例（influenza-like illnesses，ILI）和病原學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行分析，以了解銅陵市流感流行特征和規(guī)律，為當(dāng)?shù)刂贫鞲蟹揽夭呗院痛胧┨峁┛茖W(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料來源 所有ILI病例資料均來源于中國流感監(jiān)測信息系統(tǒng)。哨點(diǎn)醫(yī)院門急診病例資料來源于各哨點(diǎn)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。

1.2 標(biāo)本來源 按照《全國流感監(jiān)測方案（2017版）》[2]要求，2015 年 4 月 1 至 2020 年 3 月 31 日，由銅陵市人民醫(yī)院和銅陵市第五人民醫(yī)院兩家哨點(diǎn)醫(yī)院每周各送檢至少20 份ILI 咽拭子標(biāo)本，要求采集對(duì)象均為發(fā)病3天內(nèi)，未給予任何抗病毒藥物治療。

1.3 標(biāo)本運(yùn)送和檢測 置于含有病毒保存液（無菌）的采樣管中，低溫運(yùn)送至銅陵市疾病預(yù)防控制中心微生物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行流感病毒核酸檢測，核酸陽性的標(biāo)本再鑒定亞型。

1.3 方法

1.3.1 儀器和試劑 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 擴(kuò)增儀（ABI公司，美國）；HP Viral RNA Kit-高純度RNA病毒核酸純化試劑盒（Roche，德國）、核酸提取試劑盒（磁珠法）（江蘇碩世，中國）；甲型/乙型流感病毒核酸檢測試劑盒（熒光PCR 法）、甲型 H1N1（2009）和流感病毒H3N2 亞型核酸檢測試劑盒（熒光PCR法）、乙型流感病毒Victoria/Yamagata PCR核酸檢測試劑盒（熒光PCR法）（江蘇碩世，中國）。

1.3.2 病毒RNA提取與檢測 采用RNA分離試劑盒提取病毒核酸，實(shí)時(shí)熒光聚合酶聯(lián)反應(yīng)（RT-PCR）法檢測核酸。

1.3.3 病毒培養(yǎng) 檢測出的陽性標(biāo)本，分別接種狀態(tài)良好的MDCK 細(xì)胞和9～10 日齡雞胚進(jìn)行分離培養(yǎng)，收獲的培養(yǎng)液上清通過紅細(xì)胞凝集（HA）及紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)（HI）鑒定分型。

1.4 數(shù)據(jù)分析 流感樣病例百分比（ILI%）=（ILI病例數(shù)/門急診就診病例總數(shù)）×100%；流感樣病例暴發(fā)是指同一地區(qū)或單位內(nèi)在較短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的ILI。采用Excel 2007 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 ILI監(jiān)測

2.1.1 一般情況 2015—2020 年，銅陵市2 家哨點(diǎn)醫(yī)院門急診就診病例總數(shù)為862 671 例，其中報(bào)告ILI 26 862 例，ILI%為3.11%。各監(jiān)測年度報(bào)告ILI分別為 3 703、4 522、6 382、5 615、6 640 例，ILI%分別為2.24%、2.81%、3.50%、3.42%、3.50%。2017—2018年ILI呈現(xiàn)上升趨勢，2018年以后趨于平穩(wěn)，各年度 ILI%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=941.478，P＜0.05）。見表1。

2.1.2 時(shí)間分布 監(jiān)測年度內(nèi)，ILI%共出現(xiàn)8 次高峰，分別為2015 年第30 周（6.11%），2016 年第18 周（4.91%），2017 年第 36 周（6.44%），2018 年第 6 周（6.53%）、24 周（5.98%），2019 第5 周（5.77%）、53 周（7.08%）和2020 第8 周（9.13%）。各年度就診高峰有所不同，主要在冬春季出現(xiàn)，而2017—2018 年、2018—2019 年分別出現(xiàn)夏季、秋季的次要高峰。見圖1。

圖1 2015—2020年銅陵市ILI%年度變化趨勢

2.1.3 年齡分布 ILI 中，0～4 歲組占 46.04%（12 367/26 862），5～14歲組占23.45%（6 299/26 862），15～24 歲組占 6.77%（1 818/26 862），25～59 歲組占17.94%（4 818/26 862），≥ 60 歲年齡組占 5.81%（1 560/26 862）。見表1。

表1 2015-2020年銅陵市哨點(diǎn)醫(yī)院ILI監(jiān)測情況

2.2 病原學(xué)監(jiān)測

2.2.1 年度分布 2015—2020年，共檢測標(biāo)本8 490份，檢出陽性1 082 份，平均陽性率為12.74%，其中2017—2018 年度陽性率最高，為 20.63%，2016—2017年度陽性率最低，為6.46%，年度陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=941.478，P＜0.5）。陽性標(biāo)本中，最多的是甲型H1N1，為417 份（38.54%）；其次是B（Victoria）系（331 份 ，30.59%）、A（H3N2）（253 份 ，23.38%）、B（Yamagata）系（81 份，7.49%）。其中，2015—2016 年主要為甲型 H1N1 和 A（H3N2），2016—2017 年主要為 B（Victoria）系，2017—2019 年主要為甲型H1N1，2019—2020 年度主要為B（Victoria）系。見表2。

表2 2015-2020年銅陵市2家哨點(diǎn)醫(yī)院ILI標(biāo)本核酸檢測結(jié)果

2.2.2 人群分布 監(jiān)測年度中，男性流感標(biāo)本陽性率為14.44%（586/4 059），女性為11.19%（496/4 431）；不同年齡段中，5～14 歲年齡組流感檢出率較高，達(dá)到22.41%（322/1 437），≥60 歲年齡組較低，為6.05%（77/1 273），不同性別、年齡組標(biāo)本陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.038、249.020，P均＜0.05）。優(yōu)勢毒株分布中，5～14 歲年齡組B（Victoria）系占比較高（45.03%）；其他年齡組甲型H1N1 占比均超過30.00%，各年齡組病毒亞型構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=82.060，P＜0.05）。見表3。

表3 銅陵市流感病毒核酸監(jiān)測人群分布

2.2.3 季節(jié)分布 2015—2020 年，銅陵市甲型H1N1、A（H3N2）和B 型在不同年度呈交替流行。其中甲型H1N1 和B（Yamagata）系高峰期主要集中在冬春季節(jié)（1—4 月）。A（H3N2）和B（Victoria）系沒有明顯季節(jié)性，全年均有流行。見圖2。

圖2 2015—2020年銅陵市流感病毒陽性病原學(xué)分型

2.3 暴發(fā)疫情監(jiān)測 2015—2020 年銅陵市共報(bào)告ILI 暴發(fā)疫情20 起，均發(fā)生在中小學(xué)校。其中流感A（H3N2）型暴發(fā) 5 起，甲型 H1N1 暴發(fā) 3 起，B（Yamagata）系暴發(fā)2起，B（Victoria）系暴發(fā)9起。

3 討 論

2015—2020 年，銅陵市ILI%總體上較為穩(wěn)定，平均ILI%為3.11%，低于全省平均水平[4]。但2017—2018 年度ILI%上升至3.50%，流感樣病例人數(shù)較上年度增加，且病原學(xué)檢測陽性率為20.63%，這可能與2017 年11 月份開始B（Yamagata）系流行，但這一型別與當(dāng)年WHO 推薦的三價(jià)流感疫苗中所含B 型系別不匹配有關(guān)[5]。另外，也可能因該年度銅陵市出現(xiàn)人感染H7N9禽流感疫情[6]，流感患者更傾向去醫(yī)院就診，導(dǎo)致就診率提高。

流感在我國北方和南方的流行規(guī)律有明顯差異：北方每年通常只有1個(gè)流感高峰，多為初春和冬季；南方則包括冬季流感高峰和夏季流感次高峰，有明顯的季節(jié)性雙峰現(xiàn)象[7]。部分亞熱帶地區(qū)也有冬、夏兩季的雙峰現(xiàn)象[8-9]。銅陵市屬于亞熱帶地區(qū)，本研究中，該市每個(gè)監(jiān)測年度出現(xiàn)1個(gè)流感高峰，且多在冬春季，2017—2018 年則出現(xiàn)夏季、冬季雙高峰。

ILI主要集中在5 歲以下人群，但是該年齡組流感病毒檢出率相對(duì)較低，僅為6.47%，這與文獻(xiàn)[8,10]報(bào)道一致。從標(biāo)本采集數(shù)量來看，可能與患兒配合度差導(dǎo)致咽拭子采集質(zhì)量不高，以及家長放棄采樣等原因有關(guān)。≥60歲組人群ILI最少，標(biāo)本陽性率也最低，但老年人并發(fā)癥的比例高，這可能會(huì)增加流感病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)及加重病情程度[11]。社區(qū)應(yīng)加大對(duì)老年群體流感知識(shí)宣傳力度，鼓勵(lì)60歲以上及患有慢性心肺疾病者接種流感疫苗，降低老年人疾病負(fù)擔(dān)。

2015—2020年銅陵市流感病毒呈現(xiàn)A（H3N2）、甲型H1N1 和B 型流感混合流行的狀態(tài)，每種型別占比不同。夏季高峰主要以A（H3N2）為主，而冬季高峰以 B 型和 A 型（甲型 H1N1 和 H3N2）流感共同流行，這與其他地區(qū)的監(jiān)測結(jié)果一致[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，B 型流感病毒部分基因型突變致使體外復(fù)制能力增強(qiáng)和體內(nèi)致病性增加[14]，本研究中，2016-2017年、2019-2020 年均出現(xiàn)了 B（Victoria）系流行高峰，且5～14 歲年齡組B（Victoria）系流感占比達(dá)到45.03%，可能是由于B（Victoria）系比B（Yamagata）系更容易感染年輕患者[15]。

監(jiān)測期間報(bào)告的ILI 暴發(fā)疫情均發(fā)生在中小學(xué)校，與曾曉旭等[16]報(bào)道一致，這主要由于學(xué)校人口密度高，班級(jí)環(huán)境較為封閉，為流感病毒的傳播創(chuàng)造條件。為做好學(xué)校ILI 暴發(fā)疫情的防控，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)校流感監(jiān)測工作，倡導(dǎo)學(xué)生積極接種流感疫苗。

此外，今后還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流感監(jiān)測以及流感病毒HA 和NA 基因的變異性分析及耐藥分析，以掌握流感病毒毒株變化情況，為制定流感防控和疫苗接種策略提供更準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。