劉敏，翟大明，湯衛(wèi)忠，趙奕文

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201499

膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous cholecystostomy，PC）多應(yīng)用于急性膽囊炎、低位膽道梗阻等疾病的治療，是一種簡便、安全、有效的臨床治療方法[1]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)肝PC 術(shù)引流套管針需穿過2～3 cm 肝組織，再經(jīng)過膽囊床進(jìn)入膽囊[2]。晚期血吸蟲病患者常出現(xiàn)肝臟右葉萎縮、左葉增大，膽囊床容易向右、后、上移位，使得膽囊三角深陷，易被肝方葉掩蓋，從而經(jīng)肝PC 操作比較困難。而經(jīng)腹腔PC也存在一定爭議，以往觀點主要有膽漏，膽汁性腹膜炎等風(fēng)險，還存在拔管時竇道形成不理想的問題。目前經(jīng)腹腔PC 國內(nèi)外研究較少，Beland[3]和Kallini[4]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔PC與經(jīng)肝PC 相比，短期并發(fā)癥發(fā)生率無差異。為進(jìn)一步考證經(jīng)腹腔PC 在晚期血吸蟲肝病患者急性膽囊炎治療中的安全性及有效性，筆者對在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院行經(jīng)腹腔PC的晚期血吸蟲病合并急性膽囊炎患者進(jìn)行了回顧性分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月—2021 年1 月在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科行經(jīng)腹腔PC 的晚期血吸蟲病伴急性膽囊炎患者17 例，其中男性 10 例，女性 7 例；年齡 56～90 歲，中位數(shù)為 75歲；血吸蟲確診年限34～57年，中位數(shù)為46歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合晚期血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合急性膽管炎、膽囊炎治療東京指南（2013 版）[6]，中度或重度急性膽囊炎需要行膽囊穿刺引流的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)（符合下列條件之一）：①有肝臟手術(shù)史；②膽囊癌患者；③拒絕穿刺置管治療者。

1.3 PC置管操作方法 穿刺前向患者及其家屬詳細(xì)交代穿刺置管目的、方法、術(shù)后注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者及家屬簽署知情同意書。在實時超聲圖像引導(dǎo)下，選擇最佳穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后用尖刀切開皮膚3 mm 左右，選擇7F“豬尾”引流套管（內(nèi)含金屬內(nèi)芯、金屬套管及軟質(zhì)套管），從膽囊底部進(jìn)入膽囊后將引流套管針尖置于膽囊內(nèi)（圖1 所示），抽出膽囊液，留置“豬尾”引流管，然后拔出金屬套管，再拉緊兩細(xì)線纏繞，于膽囊內(nèi)成袢（留置長度4～6 cm）后固定引流管，最后連接引流袋。抽取適量膽囊液常規(guī)送藥敏試驗及細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。注意保持引流管通暢，定期沖洗引流管，每日更換引流袋，以免引流管堵塞。

圖1 超聲引導(dǎo)下PC置管操作示意圖

1.4 觀察指標(biāo) 觀察癥狀改善情況確定手術(shù)是否成功。記錄置管操作時間、臨床癥狀緩解時間、保留置管時間；觀察術(shù)后72 h 血清炎癥因子水平、肝功能指標(biāo)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)若滿足正態(tài)分布，以表示，采用t檢驗；若不滿足正態(tài)分布，使用M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺置管安全性 所有穿刺置管均一次性成功，置管操作時間為 8～20 min，平均（14.1±4.3）min，部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛癥狀，無患者出現(xiàn)出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。3 例危重患者因不能移動至超聲科，在病房床旁完成操作。

2.2 穿刺置管有效性 臨床癥狀緩解時間為24～96 h，平均（54.2±9.8）h，保留置管時間為15～30 d，平均（19.0±5.4）d。術(shù)后72 h血清白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、超敏C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原和白細(xì)胞介素-6 水平均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后72 h 血清總膽紅素水平明顯下降，血清總蛋白水平上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 患者置管前后血清炎癥因子及肝功能相關(guān)指標(biāo)水平

10例患者在術(shù)后1～3個月返院至普外科，在全麻下成功實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并順利康復(fù)出院，其余7 例患者因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重且年齡大于85歲，未進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療。

3 討 論

晚期血吸蟲病患者確診時間大多在30年以上，且以60 歲以上老年人居多。上海市金山區(qū)2007—2019 年晚期血吸蟲病患者隨訪數(shù)據(jù)顯示，死亡原因第一位的是血吸蟲病后遺癥及并發(fā)癥[7]。血吸蟲卵不斷阻塞門靜脈分支，機(jī)體對蟲卵抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈干支發(fā)展為干線形肝纖維化，破壞了正常膽汁循環(huán)平衡，膽囊對細(xì)菌及毒素的防御能力下降，導(dǎo)致晚期血吸蟲病患者好發(fā)膽囊急性炎癥[8]。膽囊位置正常時，超聲掃查在鎖骨中線肋間縱或右肋緣下縱切面時就能清晰地顯示膽囊[9]，當(dāng)晚期血吸蟲肝纖維化時，膽囊周圍結(jié)締組織硬化松弛，膽囊活動度增加[10]，當(dāng)肝右葉萎縮和肝左葉代償性肥大逐漸加劇，萎縮的肝右葉被肥大的肝左葉推向后上方帶動肝門的旋轉(zhuǎn)。肝門的旋轉(zhuǎn)是膽囊以頸部為軸心，底部逆時鐘旋轉(zhuǎn)，從而發(fā)生了膽囊移位[11]。膽囊移位時經(jīng)肝臟路徑穿刺較困難，因此常選擇經(jīng)腹腔穿刺置管。有研究顯示急性膽囊炎患者經(jīng)腹腔PC與經(jīng)肝臟PC短期并發(fā)癥發(fā)生率無差異[3-4]。本研究所有經(jīng)腹腔穿刺置管均一次性成功，無一例患者出現(xiàn)出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。PC術(shù)能夠有效地解決膽汁引流問題，減輕膽囊內(nèi)壓力，可以快速緩解感染與中毒癥狀，止痛效果明顯，保護(hù)肝功能，為擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)造有利條件，降低急診手術(shù)風(fēng)險[12]。

本研究經(jīng)腹腔途徑置管操作平均時間短于余偉平等[13]對43 例患者行經(jīng)肝臟PC 操作所用時間（平均25 min），主要原因為經(jīng)腹腔PC 穿刺路徑較經(jīng)肝PC短，操作相對簡便。經(jīng)肝臟PC時，需要患者半左側(cè)臥位，在超聲科沒有手術(shù)床的情況下，需要用枕頭墊高患者右側(cè)，而經(jīng)腹腔PC 時患者平臥位也可以完成，操作更便捷。此外，晚期血吸蟲病肝纖維化患者肝間質(zhì)損害，肝包膜變韌、變硬[14]，采用一步法穿刺trocar 技術(shù)時，針尖后方直接帶有引流管，肝包膜難以突破，用力過猛時會給患者帶來痛苦，力道分寸掌握不夠還容易對肝臟產(chǎn)生不必要的損傷。

判斷竇道是否完整形成對預(yù)防拔管后膽漏引起膽汁性腹膜炎具有重要的意義[15]。為防范膽漏形成或膽囊炎復(fù)發(fā)，以確保竇道形成和膽汁排泄通暢，臨床上主要根據(jù)患者的臨床癥狀和體征決定拔管時間[16]。本研究經(jīng)腹腔PC 后保留置管時間平均19 d，比 Kamezakih 等[17]采用經(jīng)肝 PC 保留置管時間7～10 d 長，可能原因為晚期血吸蟲病患者病程長、病情重，且營養(yǎng)狀態(tài)差，導(dǎo)管經(jīng)過腹腔使腹膜受損，導(dǎo)致竇道形成的能力減退；此外，導(dǎo)管經(jīng)過腹腔，導(dǎo)管的固定效果沒有經(jīng)過肝臟好，相對空間較大，也影響竇道的形成。

綜上，經(jīng)腹腔PC 術(shù)適合晚期血吸蟲病合并急性膽囊炎患者，置管操作時間短，安全有效，特別是對于有膽囊移位、肝臟疾病、凝血病的患者，該法可以減少出血和肝臟損傷的風(fēng)險，并控制炎癥，保護(hù)肝功能。