杜啟蓮 李紫嫣 袁 星 張 曉

（西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院，成都 610041）

根管治療失敗的原因很多，其中主要是根管清理和充填不完善[1]，而操作者對牙根和根管形態(tài)的熟練掌握直接關(guān)系到根管清理和充填的效果。我國民族眾多，不同民族的牙齒和根管形態(tài)存在差異[2，3]。藏族世居高原，常常進(jìn)食干牛肉、奶渣、酥油茶等較硬的食物及高蛋白高脂肪飲食。因此，測量和研究藏族和漢族的牙根和根管形態(tài)差異對于臨床根管治療起著重要的指導(dǎo)意義。錐形束CT（CBCT）輻射劑量低，空間分辨率高，能重建3D圖像，從三維角度了解牙齒形態(tài)和根管走向。上頜前磨牙形態(tài)復(fù)雜，其牙根和根管數(shù)目也因人而異。因此，本研究采用CBCT掃描藏族和漢族上頜前磨牙，對比種族之間的差異，以期為臨床治療提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2020年1月期間來我院就診并進(jìn)行常規(guī)CBCT輔助診斷的藏族和漢族患者，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CT圖像300例，藏族和漢族各150例，年齡范圍20 ～ 68歲，且各年齡段被納入的例數(shù)相同：25歲以下20例，26 ～ 39歲60例，40 ～ 55歲60例，55歲以上10例，納入的男女比例均為0.6∶1。被納入的患者簽署知情同意書。CT圖像的臨床診斷包括： 埋伏牙、種植牙術(shù)前評估、隱裂、阻生牙等情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少包含一側(cè)上頜前磨牙，牙體完整，無充填體及修復(fù)體；②未行根管治療，牙根發(fā)育完成，根尖周無病變及牙根吸收等；③直系三代均為漢族或藏族；④患者個(gè)人信息完整；⑤掃描所得CBCT影像清晰無偽影。課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后實(shí)施，倫理批件編號：院級2018科研第17號。

1.2 CBCT掃描

采用 VATECH Uni3D型CBCT設(shè)備及其成像系統(tǒng)。掃描參數(shù)為：像素尺寸140 μm×140 μm；電壓89 kV；電流5 mA；曝光時(shí)間15 s；重建時(shí)間41 ～ 180 s；最小層厚0.2 mm。

1.3 CBCT 圖像分析

1.3.1 分析方法和內(nèi)容 所有CBCT圖像均采用CBCT設(shè)備自帶的圖像重建軟件進(jìn)行重建及測量，由兩名醫(yī)生分別測量，對不同測量結(jié)果進(jìn)行討論，最終達(dá)成共識確定結(jié)果。上頜前磨牙CBCT圖像主要進(jìn)行以下數(shù)據(jù)測量：（1）牙齒長度：使用軟件自帶曲線測量工具，在近遠(yuǎn)中向，順著根管的方向測量從頰尖到根尖的長度；（2）根管近遠(yuǎn)中向的彎曲度；（3）根管近遠(yuǎn)中向的彎曲位置；（4）根管類型；（5）上頜第一前磨牙根分叉-根尖的距 離。

1.3.2 根管彎曲度的分級、彎曲位置的判斷標(biāo)準(zhǔn)和根管類型分類 從近遠(yuǎn)中向測量根管彎曲度及彎曲部位。彎曲度的測量采用改良Schneider測量，具體方法為：用自帶三維重建軟件中的工具設(shè)置根管口為a點(diǎn)，根尖孔為c點(diǎn)，從a點(diǎn)開始沿根管影像畫一直線，直線拐點(diǎn)為b點(diǎn)，連接ab、bc所交之銳角即為根管彎曲度，見圖1右側(cè)根管。根管彎曲度分為3級，1級：彎曲度≤10°，2級：10°＜彎曲度≤30°，3級：彎曲度＞30°或存在第二彎曲（見圖1左側(cè)根管）。根管彎曲位置的測量：以ab和bc的比值作為參考，設(shè)P=ab/bc，根據(jù)P值進(jìn)行分類，共分為3類：I類：P≤0.5，彎曲部位在根冠1/3，Ⅱ類：0.5＜P≤2，彎曲部位在根中1/3，Ⅲ類：P＞2，彎曲部位在根尖1/3。上頜前磨牙存在雙根管的以頰根測量為準(zhǔn)。

圖1 根管彎曲度和彎曲位置測量示意圖

根管類型分類根據(jù)Vertucci分類法，將根管構(gòu)型分為8種，見圖2。

圖2 根管類型Vertucci分類法示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 根管彎曲度、彎曲位置、根管類型的比較采用秩和檢驗(yàn)，牙齒長度、根分叉-根尖距離的比較使用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 藏漢族上頜前磨牙根管長度比較

經(jīng)t檢驗(yàn)，藏族上頜第一、第二前磨牙均比漢族長，P＜0.05（見表1）。圖3為藏族一男性上頜第一前磨牙的牙齒長度示例。

圖3 藏族男性上頜第一前磨牙牙齒長度

表1 藏族和漢族上頜前磨牙牙齒長度比較（mm）

2.2 藏漢族上頜前磨牙根管彎曲度比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，上頜第一前磨牙根管彎曲度的比較結(jié)果顯示：P＜0.05，總體看，藏族比漢族的彎曲度更大。藏漢族的上頜第二前磨牙根管彎曲度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2）。圖4為藏族一女性上頜第一、第二前磨牙均為3級彎曲度示例。

圖4 藏族女性上頜前磨牙彎曲度

表2 藏族和漢族上頜前磨牙根管彎曲度比較

2.3 藏漢族上頜前磨牙根管彎曲位置比較

比較藏族與漢族上頜第一前磨牙頰根的根管彎曲位置，經(jīng)秩和檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：藏族彎曲在根尖較多，而漢族彎曲在根中分較多，P＜0.05（見圖5）。而藏漢族上頜第二前磨牙頰根的根管彎曲位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。圖5為藏族一男性上頜第一前磨牙彎曲位置III類示例。

圖5 藏族男性上頜第一前磨牙彎曲位置

表3 藏族和漢族上頜前磨牙根管彎曲位置比較

2.4 藏漢族上頜前磨牙根管類型比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，藏漢族上頜第一、第二前磨牙的根管類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。圖6為藏族一男性上頜第二前磨牙根管類型為VII的示 例。

圖6 藏族男性上頜第二前磨牙根管類型

表4 藏族和漢族上頜前磨牙根管類型比較

2.5 藏漢族上頜前磨牙根分叉-根尖距離比較

根分叉發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)，藏漢族上頜第一、第二前磨牙根分叉發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根分叉-根尖距離采用t檢驗(yàn)，上頜第一前磨牙根分叉-根尖距離P＜0.05，藏漢族差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藏族的根分叉更靠冠方，見表5。

表5 藏族和漢族上頜前磨牙根分叉-根尖距離比較

3 討論

3.1 上頜前磨牙牙根形態(tài)和根分叉位置比較

上頜第一前磨牙牙根形態(tài)有單根、雙根和三根，不同的研究手段得出的單根率不同，通過對離體牙進(jìn)行觀察，林春平等對蘭州市成人前磨牙的研究得出單根率僅為29.4%[4]，而梁秋娟等對新疆地區(qū)青少年前磨牙研究顯示單根率為42.95%[5]。通過CBCT觀測，姚雪芹等得出單根率為65.1%[6]。本研究上頜第一前磨牙的單根率超過70%，上頜第二前磨牙單根率高達(dá)95%以上，可能與作者在CBCT上的測量標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本文是以根分叉-根尖距離為零作為單根牙的判斷標(biāo)準(zhǔn)，此結(jié)果與同為成都地區(qū)的研究一致[7]。雙根牙的根分叉位置方面，現(xiàn)有研究多以位于根尖1/3、根中1/3、根冠1/3作為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根分叉位于根中1/3較為多見[4]。本研究以根分叉到根尖的距離為實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，得出藏族人上頜第一前磨牙的根分叉更靠近冠方，即根分叉更長的結(jié)果，也有待收集更多的樣本及更細(xì)致的分析方法進(jìn)行進(jìn)一步研究。此次初步結(jié)果對臨床具有一定的指導(dǎo)意義，比如拔牙難度將更大，與單根相比更適合即拔即種 等。

3.2 上頜前磨牙牙齒長度比較

不同地區(qū)、不同民族的牙齒解剖形態(tài)存在一定的差異。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示藏族前磨牙牙齒長度均比漢族長，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我們在臨床工作中要根據(jù)不同民族特點(diǎn)識別牙齒長度和根管長度，這也與筆者10余年來診治藏族患者的臨床經(jīng)驗(yàn)一致。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，測量前磨牙長度大多使用離體牙[4，5]，多以頰尖到根尖的垂直距離作為測量標(biāo)準(zhǔn)，得出上頜第一前磨牙牙齒全長均值在20.5 ～ 21.8 mm，上頜第二前磨牙牙齒全長均值在21.5 ～ 21.8 mm。本研究采用CBCT自帶軟件沿根管走向測量從頰尖到根尖的曲線距離，與離體測量值相近，印證了楊藝強(qiáng)等的體外實(shí)測結(jié)果[8，9]，且與臨床中根管長度的測量方式更加相近。增齡性牙齒磨耗、性別等因素會影響牙齒長度的測量，本研究藏漢族兩組的年齡段、性別比例相同，能一定程度減少誤差。

3.3 根管彎曲度及彎曲位置比較

根管的彎曲度過大，可能導(dǎo)致根管壁側(cè)穿、器械分離、拔牙容易斷根等并發(fā)癥。測量根管彎曲度的方法眾多，其中CBCT可以從不同的平面連續(xù)觀察根管的走向，且反映初始狀態(tài)的根管彎曲度， 更有利于臨床分析。關(guān)于上頜前磨牙根管彎曲度的研究較少，梁秋娟等[5]測量新疆地區(qū)維吾爾族人上頜第一前磨牙的根管彎曲率為42.95%。本研究測量上頜第一前磨牙的根管彎曲率，藏族為55.3%，漢族為44.6%，從彎曲度分級的結(jié)果看，藏族的彎曲較漢族更大。且從彎曲位置的分布看，藏族上頜第一前磨牙的彎曲位置多在根尖，而漢族多在根中分。這提示我們因民族、遺傳等原因，根管彎曲情況可能存在一定的差異，藏族的根管彎曲度較大且位于根尖較多，應(yīng)在臨床工作中加以注意，避免機(jī)用擴(kuò)挫器械的折斷。

3.4 根管類型比較

關(guān)于上頜前磨牙根管類型的研究較多，在上頜第一前磨牙中，總體而言IV型最常見，其次是II型和I型[10，11，12]。本研究結(jié)果也相同。上頜第二前磨牙以Ⅰ型最多，其次是II型、IV型[12，13]，本研究也是I型占多數(shù)，其次是II型、III型，藏族的V型也相對多。根管類型的分型判斷與CBCT的清晰程度及觀察者主觀性有一定關(guān)聯(lián)。本實(shí)驗(yàn)采用的CBCT設(shè)備清晰度尚可，對比的藏漢兩組的性別比例、年齡比例一致，且經(jīng)過兩名醫(yī)生的分別測量和一致性討論，能一定程度減少結(jié)果的誤差。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示藏漢兩個(gè)民族上頜前磨牙的根管類型無差異。

4 結(jié)論

本研究借助CBCT圖像，比較藏族和漢族上頜前磨牙的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)藏族人的牙齒長度較漢族長，上頜第一前磨牙根分叉更靠近冠方，其中頰根近遠(yuǎn)中向彎曲度更大，彎曲位置位于根尖的較多，與漢族有所不同。因此在行根管治療、拔牙等手術(shù)前，應(yīng)充分考慮到民族的差異，避免因牙根彎曲導(dǎo)致的拔牙斷根、根管臺階等不良后 果。