馮麗偉，付麗，魏立娜，張清照，劉華宇，晏?hào)|波

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，天津 300211）

營(yíng)養(yǎng)支持治療是重癥醫(yī)學(xué)科危重患者治療的重要組成部分。危重患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%[1]，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)引起機(jī)體負(fù)氮平衡，延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增加病死率[2]。因此，及早給予恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩大類，腸外營(yíng)養(yǎng)一般用于胃腸道功能喪失或胃腸道術(shù)后的患者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于胃腸道功能可利用的患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理模式，操作方便且安全有效，縮短患者住院時(shí)間，降低患者的病死率[3]，是目前公認(rèn)的首選營(yíng)養(yǎng)支持方式[4]。有研究者對(duì)不同病種的患者給予不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式做了相關(guān)研究，如顱腦損傷、胰腺炎患者不同營(yíng)養(yǎng)方式的對(duì)比研究。但對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)比研究尚少。本研究通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者給予不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比研究，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020年12月—2021年12月收治的接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。采用病例對(duì)照研究方法，隨機(jī)將患者分為頓服組與泵入組，共130例，其中男性79例（61%），女性51例（39%），平均年齡為（72.21±13.42）歲。頓服組66例，泵入組64例。兩組患者在性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。此研究通過(guò)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：KY2021K073）。所有患者或家屬均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）學(xué)組制定的《COPD診療指南（2013年修訂版）》中關(guān)于COPD的定義標(biāo)準(zhǔn)及呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）接受機(jī)械通氣治療。（3）接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。（4）年齡≥18歲。（5）無(wú)明顯的腸道消化、吸收功能障礙，不能經(jīng)口進(jìn)食。（6）病例資料保存完整，可滿足本研究需要。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療未超過(guò)24 h死亡或因各種原因放棄治療的患者。（2）患有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證及代謝系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 研究方法 兩組患者均在入ICU 24～48 h內(nèi)選擇經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)液的種類如：百普力、瑞代、瑞高、瑞能、能全力等。根據(jù)患者機(jī)體需要量每日評(píng)估并制定喂養(yǎng)方案。頓服組使用60 mL推桿喂食器鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，每日4次，一般從50 mL/次開始，根據(jù)患者情況逐漸加量，50～250 mL/次不等。泵入組使用專用佰通營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，速度一般從20 mL/h開始，根據(jù)患者情況逐漸加量。在持續(xù)泵入的過(guò)程中，Q4 h間斷回抽鼻胃管，評(píng)估患者胃內(nèi)殘余量并注入溫水沖洗胃管，避免營(yíng)養(yǎng)液堵塞鼻胃管[5]。

1.3 資料收集 基本情況：性別、年齡、來(lái)源、轉(zhuǎn)歸、診斷、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類、時(shí)間、每日的量等；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分；感染指標(biāo)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、淋巴細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；肝、腎功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐值。

1.4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表 此量表包括5個(gè)部分：患者資料、疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果。最終得分為各項(xiàng)條目得分的總和，得分≥3分，表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)該給予營(yíng)養(yǎng)支持；得分<3分，則每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。得分越高，營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，屬于正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用±s表示；兩組間的對(duì)比采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同組治療前后的對(duì)比，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。對(duì)于非正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料運(yùn)用頻數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的對(duì)比 治療前，兩組血清白蛋白、總蛋白、NRS-2002評(píng)分、血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組血清白蛋白、總蛋白、NRS-2002評(píng)分、血紅蛋白差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但治療后，泵入組血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白均高于頓服組，見表1。與治療前比，頓服組治療后白蛋白（t=2.493，P=0.018）、總蛋白（t=2.309，P=0.027）、血紅蛋白（t=5.722，P=0.001）降低，NRS-2002評(píng)分（t=-0.962，P=0.340）升高；泵入組治療后，白蛋白降低（t=2.101，P=0.046），總蛋白（t=-0.818，P=0.393）、血紅蛋白升高（t=-0.431，P=0.670），NRS-2002評(píng)分降低（t=1.001，P=0.329）。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的對(duì)比（±s）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between the two groups（±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的對(duì)比（±s）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between the two groups（±s）

組別 例數(shù) 血清白蛋白（g/L） 總蛋白（g/L） NRS-2002評(píng)分（分） 血紅蛋白（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后頓服組 66 30.47±6.31 28.34±3.86 58.56±10.86 55.95±7.08 4.47±0.80 4.49±0.74 115.31±24.22 98.32±23.44泵入組 64 30.36±4.62 28.36±3.43 58.40±7.89 72.87±14.66 4.76±0.63 4.46±0.44 98.50±23.96 101.23±34.43 t 0.218 -0.351 0.13 -0.456 -1.808 1.709 1.242 -1.53 P 0.828 0.727 0.897 0.650 0.074 0.091 0.217 0.13

2.2 兩組感染指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組白細(xì)胞、PCT、CRP、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后，兩組白細(xì)胞、PCT、CRP、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。與治療前比，頓服組治療后白細(xì)胞（Z=-3.236，P=0.001）降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PCT（Z=-1.412，P=0.158）降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；泵入組治療后白細(xì)胞（Z=-1.153，P=0.249）、PCT（Z=-0.447，P=0.655）降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頓服組治療后的淋巴細(xì)胞百分比（Z=-1.888，P=0.059）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Z=-0.139，P=0.890）升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；泵入組治療后的淋巴細(xì)胞百分比（Z=-1.999，P=0.046）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Z=-2.080，P=0.038）升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組感染指標(biāo)的對(duì)比[M（P25，P75）]Tab 2 Comparison of infection indicators between the two groups[M（P25，P75）]

2.3 兩組肝腎功能的對(duì)比 治療前，兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后，兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐值差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。與治療前比，治療后頓服組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Z=-0.581，P=0.561）升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，谷草轉(zhuǎn)氨酶（Z=-0.754，P=0.451）、肌酐值（Z=-0.972，P=0.354）降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；泵入組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Z=-0.971，P=0.331）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Z=-1.857，P=0.063）、肌酐值（Z=-0.601，P=0.548）均降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組肝腎功能的對(duì)比[M（P25，P75）]Tab 3 Comparison of liver and kidney function between the two groups[M（P25，P75）]

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間對(duì)比 頓服組與泵入組機(jī)械通氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間對(duì)比[M（P25，P75）]Tab 4 Comparison of mechanical ventilation time，length of ICU stay and total hospital stay between the two groups[M（P25，P75）]

3 討論

AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，換氣功能障礙，需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療。在此過(guò)程中，患者肺部過(guò)度通氣，導(dǎo)致膈肌功能下降，呼吸消耗的能量增多，加上患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體消耗增加，白蛋白降低，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體自身保護(hù)機(jī)制會(huì)優(yōu)先分解肌肉來(lái)維持機(jī)體的基本代謝。首先分解的是骨骼肌，膈肌屬于骨骼肌[6]，因此重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，肌肉含量減少，膈肌力量減弱，影響呼吸功能，造成呼吸機(jī)依賴，惡性循環(huán)，造成患者脫機(jī)困難，反復(fù)上機(jī)[7]。由此可見，營(yíng)養(yǎng)支持起著舉足輕重的作用[8]。它可以提供足夠的代謝底物，糾正分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，緩解呼吸肌的疲勞及萎縮，提高呼吸肌的強(qiáng)度和耐力，增加膈肌力量，改善呼吸功能[9]，而且能夠預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10-13]。

對(duì)比治療前，頓服組治療后白蛋白、總蛋白和血紅蛋白下降，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況并非給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后立即好轉(zhuǎn)，而在早期越來(lái)越差，原因是由于患者病情危重，機(jī)體消耗大，分解代謝增加，給予的小劑量營(yíng)養(yǎng)不能抵消患者高分解代謝，因此營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)變差。但泵入組治療后總蛋白、血紅蛋白比治療前上升，是因?yàn)槌掷m(xù)泵入組患者機(jī)體吸收好，胃腸道黏膜能夠持續(xù)緩慢的得到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滋養(yǎng)，促進(jìn)腸道黏膜細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)的改善，促進(jìn)肝內(nèi)蛋白合成與代謝，還可刺激胃腸激素和消化液的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，同樣的低供給量和高消耗，泵入組重要營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均比治療前有增加，且高于頓服組[14]。持續(xù)泵入與頓服組比差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有一定的臨床意義。

白細(xì)胞是反映機(jī)體感染的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體感染病原菌時(shí)，白細(xì)胞就會(huì)發(fā)揮其免疫作用，吞噬病原菌，白細(xì)胞升高。PCT是一種前肽糖蛋白，多由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等分泌，是臨床上常用的炎癥指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，此項(xiàng)指標(biāo)會(huì)明顯升高，感染得到控制時(shí)，PCT會(huì)逐漸降至正常水平。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以有效的阻止患者腸道通透性增加，避免腸道內(nèi)的大量細(xì)菌及內(nèi)毒素入血，減少內(nèi)毒素血癥、菌血癥的發(fā)生概率。對(duì)比治療前，治療后頓服組與泵入組白細(xì)胞、PCT均降低，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善患者的感染情況起著積極作用。然而，頓服組與泵入組治療后感染指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)患者的感染指標(biāo)改善無(wú)明顯差別。無(wú)論是頓服還是泵入，都可以促進(jìn)患者胃腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善胃腸功能，避免細(xì)菌移位以及細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，控制感染的發(fā)生。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者肝腎功能的恢復(fù)及保護(hù)起著積極作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以提供腸黏膜所需的營(yíng)養(yǎng)底物，如短鏈氨基酸、谷氨酰胺等，保障腸道黏膜淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞所需的能源，維護(hù)腸道黏膜的屏障功能，減少內(nèi)毒素易位，防止內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈或體循環(huán)系統(tǒng)。門靜脈是入肝血流的重要組成部分，一旦有大量的細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，就會(huì)隨著血液循環(huán)進(jìn)入肝臟，造成肝損害；當(dāng)腸源性內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，損傷組織器官，脆弱的腎臟就會(huì)受累，因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以有效的保護(hù)肝腎功能。

本研究結(jié)果表明，治療前、后兩組肝腎功能對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于兩組患者治療前肝腎功能均在正常范圍內(nèi)，在給予頓服或泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組患者肝腎功能仍正常，由此可見，頓服與泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)患者的肝腎功能影響無(wú)差異，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以在不影響肝腎功能的情況下改善機(jī)體的各項(xiàng)指標(biāo)。

頓服組與泵入組在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間上無(wú)差異?；颊咴谧≡浩陂g，機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素眾多，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀況等，并非單一因素起決定性作用。因此，營(yíng)養(yǎng)支持只可促進(jìn)患者改善病情，但是不能從根本上減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間，又因?yàn)轭D服與泵入兩種營(yíng)養(yǎng)方式差別不大，臨床上可以根據(jù)患者的病情以及醫(yī)生的評(píng)估給予恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。

綜上所述，泵入與頓服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者在相關(guān)指標(biāo)差異雖沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但泵入組營(yíng)養(yǎng)改善較頓服組好。在今后的研究中，可以再延長(zhǎng)觀察時(shí)間，增加樣本量，進(jìn)行多中心動(dòng)態(tài)延續(xù)性觀察患者的各項(xiàng)治療指標(biāo)，得出更精準(zhǔn)的結(jié)論，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用。