張心愿 梁樑 丁榮琴 劉雅欣 章蓓

1)江蘇南京市中醫(yī)院肛腸科 南京 210000; 2)南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生 南京 210000

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)作為一種反復(fù)發(fā)作、難以治愈的消化系統(tǒng)疾病，與結(jié)直腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系，目前仍未確定其準確病因。常以直腸黏膜受累起始，并逐漸向近端倒灌累及結(jié)腸，少數(shù)可波及至回腸末段。

UC多于青年時起病，以臨床發(fā)病、減輕與復(fù)發(fā)交替，以及病情遷延而嚴重危害患者的身心健康，甚至可引起抑郁癥等精神疾病，且隨著病程進展，結(jié)直腸癌的風(fēng)險顯著提高[1]。國內(nèi)外至今仍沒有根治UC的方法，故UC的診治應(yīng)當(dāng)以引導(dǎo)和支持緩解，提高患者的生存質(zhì)量為首要目標，同時降低危重并發(fā)癥和結(jié)直腸癌發(fā)生率的基本原則已在臨床達成共識[2]。氨基水楊酸類藥物、激素、免疫抑制劑等常用藥物誘導(dǎo)無效，局部并發(fā)癥，常規(guī)療法效果不好，不良反應(yīng)等，仍是困惑臨床醫(yī)師的重點問題。中醫(yī)作為中華民族傳統(tǒng)智慧的結(jié)晶，其整體、多靶點的影響與調(diào)節(jié)能力，越發(fā)表現(xiàn)出實用價值與重要性。

1 中醫(yī)內(nèi)治

當(dāng)代名中醫(yī)經(jīng)過長期臨床實踐，總結(jié)出了許多有代表性的方劑用于治療UC，對指導(dǎo)臨床診療UC有重要借鑒價值。

1.1臟腑辨證用方

1.1.1 脾虛濕困證 UC的起病多由于素體脾虛，加之后天飲食不節(jié)、情志不暢或感受外邪，造成脾氣虧虛，運化不及，濕邪內(nèi)聚?！渡蚴献鹕鷷份d“諸痢……濕病也”，臨床中多應(yīng)用參苓白術(shù)散類來治療該證。張麗萍[3]等在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上加黃連燥濕，木香除脹，三七行瘀，仙鶴草截瘧，隨證加減，收效頗佳。

1.1.2 大腸濕熱證 巢元方言：泄瀉總歸于“邪客腸間”，或素體脾虛，無以運化水谷津液，濕邪中阻，久蘊化熱，或嗜食肥甘厚味，內(nèi)蘊脾胃而生熱。濕熱下注于大腸，腸絡(luò)受損，傳導(dǎo)失司，清濁不分，則見小便短赤、大便急迫等濕熱蘊結(jié)腸道癥狀。朱磊[4]等對102例UC患者進行了多中心、隨機對照、雙盲研究，發(fā)現(xiàn)清腸化濕顆粒口服可明顯緩解UC的臨床癥狀，尤其可緩解膿血便。張林曦等[5]總結(jié)出實炎方，以清熱利濕為根本大法，方中三黃(黃芩、黃連、黃柏)清三焦之熱，加痛瀉要方疏肝理氣，參苓白術(shù)散健脾防苦寒藥物傷胃，標本兼治。

1.1.3 肝郁脾虛證 UC患者常因情志因素導(dǎo)致病情加重或反復(fù)。趙恩春[6]基于肝脾同治的理論，經(jīng)驗方怡情止瀉湯可顯著改善腸道菌群結(jié)構(gòu)，緩解腸道炎癥，有益于癥狀緩解。張樹卿[7]在古方逍遙散基礎(chǔ)上，佐以艾葉、小茴香等加減化裁組方為逍遙煎，前期實驗提示逍遙煎可降低大鼠血清中的5-羥色胺，其與情緒為明顯的正相關(guān)關(guān)系[8]。在臨床試驗中，使用逍遙煎的治療組患者不僅中醫(yī)癥狀緩解明顯，焦慮自評量表評分及抑郁自評量表評分也均低于對照組。

1.1.4 脾腎陽虛證 《醫(yī)宗必讀·痢疾》云：“痢之為證，多本脾腎”。脾腎陽虛證的基礎(chǔ)方為四神丸，現(xiàn)代研究表明[9]，四神丸通過影響細胞因子可起到抑制炎癥反應(yīng)和保持免疫平衡的效果。廖志遠[10]等通過隊列研究，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上，服用由名老中醫(yī)肖振球主任醫(yī)師研制的復(fù)方制劑安腸湯，提高了治療的有效率和安全性，可作為緩解期的藥物長期口服。

1.1.5 肺氣郁閉證 UC患者常伴有咳嗽、咳痰等癥狀。中醫(yī)認為肺主一身之氣，氣機的運行、津液的輸布均依賴肺氣的宣發(fā)肅降；而肺與大腸相表里，若肺氣失司，肺痰下犯大腸，大腸傳導(dǎo)不行，則生泄瀉。王秀娟[11]在李東垣補中益氣湯基礎(chǔ)上加減而成補肺通腸湯，根據(jù)蘇子降氣湯加減而創(chuàng)降肺通腸湯，吸取葛根湯、活人敗毒散之宣肺解表、五苓散利小便之法，創(chuàng)宣肺通腸湯以提壺揭蓋、通調(diào)水道，在UC的治療中積累了豐富的經(jīng)驗。

1.2六經(jīng)辨證六經(jīng)辨證來源于《傷寒論》，三陽為陽明、太陽、少陽。陽明屬胃腸，為多氣多血之經(jīng)，故多為陽明實熱證。UC多為濕熱下注大腸，損傷腸絡(luò)，下痢急迫，當(dāng)清腸化濕，可用白頭翁湯加減；若兼有表證，則為太陽與陽明合病，應(yīng)與葛根湯配合治痢之品解表清里；若見情志不舒，口干、口苦、脈弦等，需用黃芩湯和解少陽[12]。

病程日久，病邪入里，則從三陽轉(zhuǎn)為三陰為病。太陰為里證之輕證，多有腹脹、食少、自利不渴、舌淡苔白等脾虛表現(xiàn)，當(dāng)健脾益氣，輔以清腸止??；少陰為久病及腎，陰陽兩虛，多見于UC疾病晚期，滑脫不禁，常用桃花湯[13]加減，配合益智仁、菟絲子等補腎固本之品?！夺t(yī)略六書》中云：濕熱下痢，久則生寒。臨床中多有口干而苦、肛門灼熱、里急后重與腹冷喜溫、腰膝冷痛等并見，此屬厥陰病，烏梅丸[14]加減常有奇效。

1.3從病理因素、病機論治UC病因病機復(fù)雜，病理因素包括寒濕、血瘀、熱毒等。針對腹部畏寒、痢下白多赤少或純?yōu)榘變觯橛袣舛谭α?，肛門墜脹等寒濕致病患者，當(dāng)溫陽升陷，常用方藥為升陽益胃湯[15]，佐以辛溫之風(fēng)藥，達到散寒祛濕的效果。魏敏[16]認為瘀毒阻絡(luò)是UC發(fā)病的重要病機之一，且瘀、毒病理因素貫穿始終，故應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上運用解毒祛瘀之法。其自擬三黃七黛散，療效頗佳。UC反復(fù)發(fā)作為正氣不足，血分受損，瘀血停于腸絡(luò)，表現(xiàn)為病程日久，排便次數(shù)多，黏液膿血便，白多赤少或便下鮮血，治宜扶正祛瘀[17]。

2 中醫(yī)外治

2.1中藥栓劑及灌腸在口服給藥的同時，考慮到UC主要累及直腸及遠端結(jié)腸，經(jīng)肛門通過納入栓劑或者灌腸的方式使藥物得以快速作用于病變部位，病灶局部血藥濃度明顯提高，可有效發(fā)揮藥效，并可避免對消化道的干擾。對病變主要在乙狀結(jié)腸以下者，常用中藥栓劑清腸栓納肛清熱利濕[18]。對病變部位較高或范圍廣泛者，則使用灌腸方式治療。楊秀薇[19]等選用UC患者82例，對照組口服柳氮磺胺吡啶，觀察組在此基礎(chǔ)上給予康復(fù)新液灌腸，結(jié)果顯示，觀察組患者治療前后的C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT)、腸道黏膜核因子、療效，以及不良反應(yīng)率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2針灸治療

2.2.1 針刺治療 通過辨證，采用獨特的針刺技術(shù)刺激人體經(jīng)絡(luò)腧穴，起到鼓舞正氣以扶正祛邪的作用。現(xiàn)代研究認為，針刺治療UC是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活性等，減輕腸道炎癥反應(yīng)，促進腸黏膜屏障功能恢復(fù)，糾正腸道菌群紊亂[20]。楊瀟[21]在觀察八髎穴導(dǎo)氣針法聯(lián)合溫針灸治療60例UC患者中發(fā)現(xiàn)，與單純使用溫針灸比較，觀察組的治愈時間及復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組。

2.2.2 穴位埋線 穴位埋線是將腸線通過針具注入穴位皮下，根據(jù)其特點柔和、持久地刺激以促進頑固性疾病的好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代研究[22]認為可調(diào)節(jié)中樞及植物神經(jīng)，增強免疫系統(tǒng)功能，加速體內(nèi)毒素排出，緩解腸道炎癥。龔鴻[22]選取足三里、關(guān)元、脾俞行埋線治療，每周1次，6周1個療程。結(jié)果表明，埋線可促進腸道炎癥恢復(fù)，加速潰瘍面愈合，有效率明顯高于對照組。

2.2.3 灸法 灸法多以艾絨點燃置于穴位之上，起到溫通經(jīng)絡(luò)，加速氣血運行的作用。經(jīng)臨床實驗發(fā)現(xiàn)[21]，八髎穴導(dǎo)氣針法聯(lián)合溫針灸可顯著減輕久瀉不愈、形寒肢冷、腰膝酸軟等脾腎陽虛癥狀。實驗證明[23]灸法通過提高UC大鼠腸道上皮細胞TGF-β1、JAM1、Occludin等蛋白表達，來實現(xiàn)促進炎癥愈合的效果。

3 預(yù)防調(diào)攝

《本草綱目》中強調(diào)“藥食同源”，飲食調(diào)控是一種經(jīng)濟方便且無副作用的方式。研究發(fā)現(xiàn)，低FODMAP飲食(F：可發(fā)酵，O：寡糖或低聚糖，D：雙糖，M：單糖，P：多元醇)可以顯著降低輕中度UC患者的炎癥水平，有效輔助治療及鞏固療效[24]。長期腹瀉及腸道炎癥影響食物的消化吸收，患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、維生素缺乏甚至貧血等虛損表現(xiàn)。張媛媛[25]等建議因人制宜配制合理餐食，在足夠熱量、低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白，以及膳食纖維的飲食基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)藥膳，在患者出院后進行跟蹤指導(dǎo)3個月，干預(yù)組的營養(yǎng)狀況顯著優(yōu)于未進行飲食指導(dǎo)的對照組。

早在《三因極一病證方論》中就已指出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟器隔絕，精神奪散，以致溏瀉。”強調(diào)了情志調(diào)節(jié)的重要性。采用心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療UC患者，發(fā)現(xiàn)在增強治療效果、緩解患者不安情緒、提高生活質(zhì)量方面效果顯著[26]。研究發(fā)現(xiàn)，情緒及焦慮行為可經(jīng)腦腸軸影響腸道微生物的結(jié)構(gòu)及多樣性[27]，因此在基礎(chǔ)藥物及飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重情志調(diào)節(jié)。

4 小結(jié)與展望

UC 是一種消化系統(tǒng)的慢性難治性疾病，中醫(yī)具有獨特優(yōu)勢，多采用中藥方劑口服、灌腸，并聯(lián)合針灸等外治療法，內(nèi)外同治。不僅可以大幅緩解患者癥狀、改善其生活質(zhì)量，而且副作用小，可長期實施治療。其不足之處主要表現(xiàn)在：(1)各個地域執(zhí)行的診斷和療效標準尚未統(tǒng)一，癥狀緩解缺少程度標準，使研究結(jié)果間的比較十分困難。(2)療效評估多停留在短期癥狀的緩解，隨訪時間較短，缺乏終點指標(如疾病的復(fù)發(fā)率、患者的生存率)的統(tǒng)計研究。因此，在以后的研究中我們應(yīng)不斷完善UC的診斷標準和療效評價體系，加強不同地區(qū)間醫(yī)家經(jīng)驗交流討論，開展多中心、大樣本、隨機雙盲的實驗研究，并加強遠期療效隨訪；注重復(fù)發(fā)率、結(jié)直腸癌發(fā)生率，以及生存率的觀察。并注重古代文獻的挖掘、名家經(jīng)驗的系統(tǒng)總結(jié)和分析，以獲得更好的臨床治療效果。