徐彬彬 羅 琪 吳蓉蓉 盧寨娥

寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，浙江寧波 315012

會(huì)陰損傷是陰道分娩時(shí)胎頭下降壓迫會(huì)陰組織，形成超負(fù)荷拉伸膨脹，壓力過(guò)大使會(huì)陰組織發(fā)生水腫、緊張、彈性差，從而導(dǎo)致肌肉及會(huì)陰皮膚黏膜撕裂[1]，包括自發(fā)性會(huì)陰撕裂傷和會(huì)陰手術(shù)切開(kāi)損傷[2]。據(jù)報(bào)道，美國(guó)僅有9.6%順產(chǎn)婦女未發(fā)生會(huì)陰損傷[3]，英國(guó)超過(guò)85%的順產(chǎn)婦女有不同程度的會(huì)陰損傷[4]；會(huì)陰切開(kāi)是我國(guó)最常見(jiàn)的助產(chǎn)技術(shù)，部分地區(qū)會(huì)陰側(cè)切率高達(dá)49%[5]，是當(dāng)前引起會(huì)陰損傷的主要原因。各國(guó)學(xué)者曾構(gòu)建會(huì)陰損傷的預(yù)測(cè)模型，但因國(guó)內(nèi)外文化、助產(chǎn)習(xí)慣、肛門括約肌損傷的發(fā)生率不同，借鑒意義有限[6,7]。國(guó)內(nèi)研究也嘗試建立會(huì)陰評(píng)估系統(tǒng)和預(yù)測(cè)模型，但在動(dòng)態(tài)的分娩過(guò)程中，涉及的影響因素需要不斷重新評(píng)估[8,9]，臨床操作困難。本研究旨在通過(guò)測(cè)量陰道分娩時(shí)的會(huì)陰壓力等影響因素，構(gòu)建會(huì)陰損傷的預(yù)測(cè)模型，為助產(chǎn)士在臨床中預(yù)測(cè)會(huì)陰損傷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2020 年8 月至2020 年11 月在寧波市婦女兒童醫(yī)院順產(chǎn)初產(chǎn)婦360 例，按照損傷程度，分為會(huì)陰輕度損傷組（n=245）和會(huì)陰重度損傷組（n=115）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周37～42 周；②首次頭位單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行器械助產(chǎn)者；②確診胎兒宮內(nèi)窘迫者需會(huì)陰切開(kāi)者；③要求會(huì)陰切開(kāi)者；④產(chǎn)前已有會(huì)陰損傷者；⑤無(wú)法進(jìn)行有效溝通者及配合者；⑥胎兒異常需引產(chǎn)者；⑦合并內(nèi)外科疾病需縮短產(chǎn)程者；⑧宮縮無(wú)效需干預(yù)者。所有研究對(duì)象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理學(xué)審批號(hào)：EC2020–059）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 以國(guó)內(nèi)外預(yù)防會(huì)陰撕裂傷的處理指南和決策預(yù)測(cè)模型[8,10]為基礎(chǔ)，中文以“會(huì)陰損傷、會(huì)陰切開(kāi)術(shù)、會(huì)陰撕裂傷、產(chǎn)科肛門括約肌損傷”和“影響因素”“預(yù)測(cè)”，英文以“perineum，perinea，perinea laceration，perineal injury，perineum tearing，laceration of perineum，obstetrical analsphincter injury”作為檢索詞，通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（Wanfang）和PubMed、Ebsco、Springer 等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，梳理得出影響因素21 項(xiàng)。選擇浙江省內(nèi)5 名助產(chǎn)專家對(duì)影響因素初稿進(jìn)行評(píng)議，結(jié)合工作實(shí)際，將臨床中無(wú)法動(dòng)態(tài)測(cè)量及客觀評(píng)價(jià)的會(huì)陰體長(zhǎng)度、會(huì)陰彈性、會(huì)陰顏色、會(huì)陰體厚度、會(huì)陰水腫進(jìn)行剔除，添加會(huì)陰壓力；入選標(biāo)準(zhǔn)中剔除孕周、產(chǎn)次、宮縮情況、陰道器械助產(chǎn)、使用藥物引產(chǎn)、會(huì)陰皮膚裂傷、處女膜裂傷、陰道裂傷、胎方位、產(chǎn)婦配合程度10 項(xiàng)因素。最終納入的7 項(xiàng)影響因素為初產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、是否鎮(zhèn)痛分娩、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、胎兒估計(jì)體質(zhì)量、會(huì)陰壓力、助產(chǎn)士工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 初產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)會(huì)陰壓力的測(cè)量 本研究中接產(chǎn)者接受統(tǒng)一的操作培訓(xùn)及考核。研究對(duì)象均接受雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，但未使用會(huì)陰熱敷、會(huì)陰按摩等操作。在接產(chǎn)時(shí)研究對(duì)象為仰臥位，第二產(chǎn)程胎頭下降到坐骨棘平面下3cm 時(shí)，助產(chǎn)士在宮縮間歇期擦去陰道分泌物后，將柔性薄膜壓力傳感器固定于胎頭和會(huì)陰壁之間，位點(diǎn)為肛門裂孔上方的陰道壁對(duì)應(yīng)位置；當(dāng)胎頭壓迫時(shí)，通過(guò)壓力檢測(cè)模塊測(cè)量顯示實(shí)時(shí)壓力值，并將結(jié)果以100ms/次的頻率傳輸?shù)诫娔X；待分娩結(jié)束后，對(duì)所測(cè)的壓力值進(jìn)行排序，獲得的最大壓力值即為該研究對(duì)象的會(huì)陰壓力。

1.2.3 資料收集 在研究開(kāi)始前，對(duì)參與的助產(chǎn)士進(jìn)行統(tǒng)一的選擇性會(huì)陰切開(kāi)技巧培訓(xùn)及考核，并接受薄膜壓力感受器及軟件使用方法的培訓(xùn)；壓力測(cè)量過(guò)程回避接產(chǎn)助產(chǎn)士；整個(gè)研究過(guò)程由專門質(zhì)量控制人員進(jìn)行質(zhì)量控制。初產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、是否鎮(zhèn)痛分娩、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、會(huì)陰壓力、會(huì)陰損傷程度來(lái)源于病歷記錄，胎兒估計(jì)體質(zhì)量為分娩前3d 胎兒B 超測(cè)量后估算體質(zhì)量。其中助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)≥3 年為高年資助產(chǎn)士；助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)<3 年為低年資助產(chǎn)士。

1.3 會(huì)陰損傷程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)

會(huì)陰撕裂的分級(jí)參照美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《陰道分娩產(chǎn)科裂傷的預(yù)防和管理指南》[10]，由助產(chǎn)士/醫(yī)生通過(guò)目測(cè)和觸診評(píng)估，診斷不明確時(shí)使用B 超協(xié)助。其中會(huì)陰裂傷Ⅲ度、會(huì)陰裂傷Ⅳ度或?yàn)楸苊獍l(fā)生會(huì)陰Ⅲ度以上的損傷而實(shí)施的選擇性會(huì)陰側(cè)切的產(chǎn)婦為會(huì)陰重度損傷組；會(huì)陰未破、會(huì)陰裂傷Ⅰ度、會(huì)陰裂傷Ⅱ度的產(chǎn)婦為會(huì)陰輕度損傷組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位間距[M（Q1，Q3）]描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用Logistic回歸分析方程構(gòu)建初產(chǎn)婦會(huì)陰損傷的預(yù)測(cè)模型，應(yīng)用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積來(lái)分析該模型的約登指數(shù)、最佳界值，評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)工具的準(zhǔn)確度，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本研究共納入初產(chǎn)婦360 例。中輕度會(huì)陰損傷組245 例，其中會(huì)陰未破8 例，會(huì)陰Ⅰ度裂傷203 例，會(huì)陰Ⅱ度裂傷34 例；重度會(huì)陰損傷組115 例，其中會(huì)陰側(cè)切合并會(huì)陰Ⅲ度裂傷2 例，會(huì)陰側(cè)切113 例。

2.2 陰道分娩時(shí)會(huì)陰損傷影響因素的單因素分析

比較兩組初產(chǎn)婦的產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、是否鎮(zhèn)痛分娩、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、會(huì)陰壓力、胎兒估計(jì)體質(zhì)量、接生助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)，會(huì)陰輕度損傷組均優(yōu)于會(huì)陰重度損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組初產(chǎn)婦年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 初產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)會(huì)陰損傷影響因素的單因素分析

2.3 初產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)會(huì)陰損傷的影響因素的多因素分析

根據(jù)單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6 個(gè)影響因素作為自變量，以初產(chǎn)婦是否發(fā)生重度會(huì)陰損傷作為因變量，輕度會(huì)陰損傷賦值為0，重度會(huì)陰損傷賦值為1；產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、會(huì)陰壓力原值代入；助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)≤3 年賦值為0，助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)>3 年賦值為1；未鎮(zhèn)痛分娩賦值為0，鎮(zhèn)痛分娩賦值為1；胎兒估計(jì)體質(zhì)量<3000g 賦值為0，胎兒估計(jì)體質(zhì)量3000～3500g 賦值為1，胎兒估計(jì)體質(zhì)量3501～4000g 賦值為2，胎兒估計(jì)體質(zhì)量>4000g 賦值為3。Logistic 多因素回歸結(jié)果顯示，助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、會(huì)陰壓力是初產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)發(fā)生重度會(huì)陰損傷的影響因素，見(jiàn)表2。最終得到的模型公式為：LogP=–13.807–1.038×助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)+0.026×第二產(chǎn)程時(shí)間+0.912×?xí)帀毫Α?/p>

表2 初產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)會(huì)陰損傷影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 初產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)模型效果分析

本研究采用ROC 曲線檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測(cè)能力，以約登指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的點(diǎn)為預(yù)測(cè)模型的最佳界值。測(cè)得約登指數(shù)最大值為0.654，模型最佳界值為0.352，敏感度為0.809，特異性為0.845，ROC 曲線下面積為0.906，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）：0.876～0.937，說(shuō)明會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)模型的效果較理想。會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)模型及各影響因素（連續(xù)變量）的ROC 曲線見(jiàn)圖1，各連續(xù)變量的最佳界值、約登指數(shù)、敏感度、特異性、ROC 曲線下面積、95%CI見(jiàn)表3。

表3 各連續(xù)變量最佳界值

圖1 會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)模型及各影響因素（連續(xù)變量）的ROC 曲線

2.5 應(yīng)用模型預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦會(huì)陰損傷的效果驗(yàn)證

以本模型最佳界值0.352 作為臨界點(diǎn)，模型預(yù)測(cè)的會(huì)陰輕度損傷和重度損傷初產(chǎn)婦數(shù)量均高于實(shí)際會(huì)陰結(jié)局，見(jiàn)表4。陰性預(yù)測(cè)值=225/(225+6)×100%=97.40%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=109/(109+20)×100%=84.50%。

表4 本模型預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦會(huì)陰損傷效果（n，例）

3 討論

為減少不必要的會(huì)陰損傷，我國(guó)的助產(chǎn)模式已由會(huì)陰常規(guī)切開(kāi)轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性切開(kāi)，目前初產(chǎn)婦陰道分娩會(huì)陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷的發(fā)生率為0.5%～5.9%，會(huì)陰切開(kāi)率為41.70%[11]。本研究中初產(chǎn)婦會(huì)陰重度損傷率為31.94%，低于當(dāng)前全國(guó)平均值，對(duì)會(huì)陰損傷發(fā)生率高的地區(qū)以及缺乏足夠分娩經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士具有一定的借鑒意義，可為低年資助產(chǎn)士或?qū)嵙?xí)生提供培訓(xùn)參考。

會(huì)陰壓力是陰道分娩時(shí)胎頭對(duì)會(huì)陰組織的擠壓，壓力越大，組織損傷的可能性越大。本研究結(jié)果顯示，會(huì)陰壓力ROC 曲線下面積為0.878，敏感度為0.826，特異性為0.784，預(yù)測(cè)價(jià)值較高，是本模型中主要的預(yù)測(cè)因子。臨床助產(chǎn)士需要權(quán)衡會(huì)陰壓力與會(huì)陰損傷的關(guān)系，避免因主觀誤判導(dǎo)致不必要的會(huì)陰損傷。會(huì)陰壓力的最佳界值為13.37kg，提示當(dāng)會(huì)陰壓力>13.37kg 時(shí)，發(fā)生重度損傷的可能性較大，需予以重視。第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的ROC 曲線下面積為0.720，敏感度為0.565，特異性為0.784，是較好的預(yù)測(cè)因子。研究顯示，當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)超過(guò)61.5min時(shí)，會(huì)陰容易出現(xiàn)水腫、緊張、彈性變差，影響會(huì)陰結(jié)局[12]。在本研究中，助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)>3 年者為會(huì)陰損傷的保護(hù)性因素，可能與當(dāng)前陰道助產(chǎn)中的評(píng)估和決策多依賴于助產(chǎn)士的主觀判斷有關(guān)[13]，高年資助產(chǎn)士專業(yè)技能水平相對(duì)穩(wěn)定，能夠較好地把控接產(chǎn)過(guò)程；低年資助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)和信心不足，為避免肛門括約肌損傷而過(guò)度使用會(huì)陰切開(kāi)有關(guān)。產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、鎮(zhèn)痛分娩、胎兒估計(jì)體質(zhì)量對(duì)初產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)會(huì)陰損傷的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c體質(zhì)量較大的產(chǎn)婦自身脂肪比重較高、會(huì)陰組織的阻力相對(duì)較大有關(guān)；在臨床工作中，當(dāng)助產(chǎn)士預(yù)計(jì)胎兒估計(jì)體重過(guò)大時(shí)，為了避免嚴(yán)重的會(huì)陰撕裂傷，選擇會(huì)陰切開(kāi)的概率也會(huì)相應(yīng)增加；鎮(zhèn)痛分娩對(duì)會(huì)陰損傷程度有影響可能與麻醉后第二產(chǎn)程相對(duì)較長(zhǎng)，會(huì)陰受壓時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，從而導(dǎo)致會(huì)陰損傷發(fā)生的可能性增加。

綜上所述，本模型為臨床工作提供更客觀的監(jiān)測(cè)手段和依據(jù)，協(xié)助臨床助產(chǎn)士進(jìn)行決策和判斷。當(dāng)預(yù)測(cè)值>0.352 時(shí)，會(huì)陰重度裂傷的發(fā)生概率較高，接產(chǎn)助產(chǎn)士應(yīng)引起重視，采取措施縮短產(chǎn)程時(shí)間，適時(shí)降低會(huì)陰壓力，充分保護(hù)會(huì)陰，并尋求經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士或醫(yī)生予以幫助，從而減少初產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷，保障母嬰安全。但本研究選取的影響因素有限，且最終發(fā)生會(huì)陰Ⅲ度以上損傷的樣本量小，可能存在結(jié)果偏倚，后續(xù)需實(shí)施多中心大樣本的實(shí)驗(yàn)以驗(yàn)證預(yù)測(cè)能力。