黃慶，蘭莉

1.川北醫(yī)學(xué)院，四川南充 637100；

2.綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心心血管內(nèi)科，四川綿陽(yáng) 621000

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，它是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段。在全球范圍內(nèi)，發(fā)達(dá)國(guó)家的心力衰竭患病率為1.5%～2.0%，其中70歲以上人群患病率在10%以上。我國(guó)在過(guò)去一項(xiàng)重大的隨機(jī)抽樣調(diào)查中顯示，心力衰竭病人數(shù)量約400萬(wàn)左右。而我國(guó)心力衰竭的患病率隨著各種原因所致從而持續(xù)升高，根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有的心衰患者已達(dá)890萬(wàn)，防治心血管疾病已刻不容緩。

1 慢性心力衰竭心臟康復(fù)

1.1 心臟康復(fù)的定義與發(fā)展

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在2019年將心臟康復(fù)（cardiac rehabili?tation，CR）定義為“它是一種通過(guò)健康教育、行為矯正和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)提高心血管疾病患者的二級(jí)預(yù)防結(jié)果的干預(yù)措施”?，F(xiàn)代心臟康復(fù)采用多管齊下的方式，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)建議、戒煙、堅(jiān)持用藥和心理咨詢等，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則是心臟康復(fù)的核心，其發(fā)揮著極為重要的作用。

目前我國(guó)慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)處于起步階段，較低的依從性是康復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題，有研究顯示，通過(guò)1年時(shí)間觀察到依從性良好的患者僅僅占38%，同時(shí)心臟康復(fù)也僅在我國(guó)少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)展。目前心臟康復(fù)覆蓋率低的原因有多種，包括醫(yī)療預(yù)算問(wèn)題、缺乏具體的政策支持、缺乏訓(xùn)練有素的心臟康復(fù)治療師以及缺乏臨床實(shí)踐等。

1.2 心臟康復(fù)的益處

現(xiàn)已有大量研究報(bào)告顯示，心臟康復(fù)可改善心力衰竭患者明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分及6分鐘步行試驗(yàn)的結(jié)果[6-7]，同時(shí)降低了其住院率和死亡率[8-9]。甚至一些研究也表明，心臟康復(fù)對(duì)改善心血管和骨骼肌功能、血脂、血壓以及減少抑郁癥狀和社會(huì)心理壓力的效果顯著[10-12]。

2 心臟康復(fù)的障礙

雖然心臟康復(fù)的以上益處已被廣泛證明，但世界各地的患者對(duì)心臟康復(fù)的接受程度尚不相同，患者目前參與率仍不高[13-14]。一項(xiàng)基于澳大利亞的慢性心力衰竭康復(fù)項(xiàng)目中提到，目前常見(jiàn)的障礙分為四個(gè)方面：缺乏相關(guān)的健康知識(shí)、缺乏專業(yè)的醫(yī)療支持、醫(yī)療保健系統(tǒng)的中斷以及個(gè)人和外部的阻礙[15]。英國(guó)的Okwose等[16]認(rèn)為，以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)干預(yù)是可行的、可接受的和有效的，它可以改善患者生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力和血液動(dòng)力學(xué)功能，并且有助于克服相關(guān)外部阻礙。也有研究表明，臨床醫(yī)生對(duì)干預(yù)措施的認(rèn)可能夠減少患者參與體育活動(dòng)的恐懼，而家庭成員的積極影響也是參與和堅(jiān)持心臟康復(fù)的促進(jìn)因素[17]。

3 家庭心臟康復(fù)模式

目前，一種潛在的替代方法是家庭心臟康復(fù)模式（home-based cardiac rehabilitation，HBCR），它可以在各種環(huán)境中進(jìn)行，包括家庭或其他非臨床環(huán)境，如社區(qū)運(yùn)動(dòng)中心、相關(guān)俱樂(lè)部和公園等。從概念上講，家庭心臟康復(fù)可以幫助克服以中心為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)（center-based car?diac rehabilitation，CBCR）項(xiàng)目所面臨的一些障礙，包括地理位置和其他與就診相關(guān)的障礙。近年來(lái)，大量臨床試驗(yàn)正在將HBCR模式的臨床效果納入實(shí)踐。Chen等[18]通過(guò)研究提出，家庭心臟康復(fù)增加了14.2%的峰值攝氧量、37%的生活質(zhì)量評(píng)分，同時(shí)患者6分鐘步行試驗(yàn)的測(cè)試距離增加了41米，并降低了再入院率。此外，美國(guó)心血管協(xié)會(huì)最新指南中指出，心臟康復(fù)降低了患有心力衰竭的成人的死亡率，但在使用上明顯不足，在美國(guó)只有少數(shù)符合條件的患者參與心臟康復(fù)，“目前我們迫切需要新的策略來(lái)提高參與度，一個(gè)潛在的策略是家庭心臟康復(fù)模式[19]?！?/p>

HBCR更適合我國(guó)國(guó)情，Peng等[20]進(jìn)行了為期8周的家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練，并定期進(jìn)行電話或即時(shí)消息隨訪和咨詢，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力有了明顯提高。也有研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)傳統(tǒng)健身方式，如八段錦作為一種傳統(tǒng)的有氧運(yùn)動(dòng)，也是一種有效、安全的家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式[21]?？傮w說(shuō)來(lái)，HBCR是一種可行和有效的心臟康復(fù)方法，未來(lái)還需更多的相關(guān)研究來(lái)檢驗(yàn)該模式的有效意義。

4 來(lái)自HBCR和CBCR的目前研究的益處對(duì)比

4.1 運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量

Safiyari-Hafizi等[22]通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HBCR能夠?qū)е律钯|(zhì)量的顯著改善。另外一項(xiàng)小型試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，接受HBCR服務(wù)的心力衰竭患者的日常生活能力和步態(tài)表現(xiàn)有顯著改善[23]。同時(shí)另外一些研究分析了遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及6分鐘步行試驗(yàn)中實(shí)現(xiàn)的距離改善的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在HBCR和CBCR的參與者中益處是相似的[24-25]。Zwisler等[26]基于中位隨訪時(shí)間為3個(gè)月的試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HBCR改善了峰值攝氧量（平均差異：1.6 mL/kg/min）和明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分（平均差異：-3.3）。同時(shí)Buckingham等[27]通過(guò)薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，HBCR和CBCR在以上方面為心力衰竭患者提供了相似的益處。綜上所述，在提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量方面，HBCR和CBCR相當(dāng)。

4.2 再入院率和死亡率

幾項(xiàng)小型研究報(bào)告了干預(yù)后的全因死亡率數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，CBCR和HBCR之間在12個(gè)月內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異[24-25]。最近的薈萃分析表明，HBCR與CBCR相比似乎是安全的，沒(méi)有證據(jù)表明住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[26]。另一項(xiàng)薈萃分析也報(bào)告，在兩者之間的以下方面區(qū)別不明顯：死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)度0.79）及心臟事件發(fā)生率。再加上目前對(duì)家庭康復(fù)服務(wù)的優(yōu)先應(yīng)用，這些都有力地促進(jìn)了家庭心臟康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)一步推廣，從而為患者提供了更好的途徑和選擇[27]。

4.3 依從性

靈活性是HBCR模式一個(gè)潛在的好處，這可能有助于使患者參與和遵守心臟康復(fù)模式。Zwisler等[26]通過(guò)薈萃分析得出，HBCR和CBCR的結(jié)果和費(fèi)用相似，但以家庭為基礎(chǔ)的試驗(yàn)完成水平較高（相對(duì)危險(xiǎn)度：1.2）。但HBCR或CBCR初始階段后的長(zhǎng)期依從性是一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題，在任何審查的研究中都沒(méi)有報(bào)告。此外，尚不清楚HBCR的使用會(huì)在多大程度上改善目前存在的依從性差距。Grace等[28]沒(méi)有發(fā)現(xiàn)組間依從性水平有顯著差異的證據(jù)，甚至有一項(xiàng)研究表示基于中心的心臟康復(fù)患者依從性更好[29]。

5 遠(yuǎn)程技術(shù)與家庭心臟康復(fù)

電子醫(yī)療正在蓬勃發(fā)展，智能的通信工具越來(lái)越多地滲透到我們的日常實(shí)踐中，心臟康復(fù)也不例外[30]。遠(yuǎn)程技術(shù)推動(dòng)下的HBCR有潛力擴(kuò)大家庭康復(fù)中心的覆蓋范圍，促進(jìn)患者參與其中，并促進(jìn)患者與醫(yī)生的溝通。許多技術(shù)工具可以在HBCR地提供中發(fā)揮作用，包括手機(jī)軟件程序、電話、短信、電子游戲以及用于監(jiān)控身體活動(dòng)、心電圖和其他衡量健康的傳感器[31-32]。一些研究表明了遠(yuǎn)程技術(shù)輔助HBCR的可實(shí)施性和有效性[33-36]，如對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老年充血性心力衰竭患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)，確定了患者和家庭醫(yī)生之間持續(xù)和積極的聯(lián)系，并允許對(duì)急性失代償?shù)捏w征和癥狀進(jìn)行早期評(píng)估[37]。使用遠(yuǎn)程技術(shù)設(shè)備的心臟康復(fù)干預(yù)手段能夠改善患者的身體狀況，同時(shí)可以大大降低HBCR項(xiàng)目的成本，且以其安全、高依從性和有效性被大眾接受。這些技術(shù)設(shè)備通常包括人體心率監(jiān)視器，帶遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)的訓(xùn)練設(shè)備，智能手環(huán)或手機(jī)的應(yīng)用程序及實(shí)時(shí)電話傳輸心臟康復(fù)監(jiān)護(hù)等。但總體大多數(shù)研究沒(méi)有報(bào)告遠(yuǎn)程技術(shù)的細(xì)節(jié)，對(duì)包括心血管事件在內(nèi)的重要結(jié)果的長(zhǎng)期影響尚不清楚。此外，因?yàn)檫@些研究都沒(méi)有直接比較有技術(shù)工具和沒(méi)有技術(shù)工具輔助下的HBCR，我們不能完全斷定干預(yù)措施的效果是HBCR的結(jié)果還是干預(yù)措施中包含技術(shù)的結(jié)果。在慢性心力衰竭患者中，與標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)的方法相比，基于家庭的遠(yuǎn)程心臟康復(fù)（home-based telemonitored cardiac rehabilitation，HTCR）同樣有效，并提供類似的機(jī)體情況改善，且HTCR的依從性似乎更好[38]。但是也有研究表明，HTCR的積極效果不會(huì)導(dǎo)致生存時(shí)間的增加，也不會(huì)降低死亡率和14至26個(gè)月隨訪期間的住院率[39]。因此，HTCR的獲益還需更多的實(shí)踐研究來(lái)證實(shí)。

6 HBCR實(shí)施的基本組成部分

（1）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括個(gè)體化定制的運(yùn)動(dòng)方案和基于電話或遠(yuǎn)程設(shè)備的監(jiān)測(cè)。運(yùn)動(dòng)方案基本包含步行和慢跑等，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的電話或手機(jī)軟件，如微信、QQ等提供各種信息支持，并通過(guò)記錄體重、心率、血壓甚至心電圖變化來(lái)監(jiān)測(cè)家庭鍛煉情況。（2）營(yíng)養(yǎng)管理：通過(guò)電話溝通、手機(jī)軟件、營(yíng)養(yǎng)師的評(píng)估等提供營(yíng)養(yǎng)管理。（3）心理咨詢：包括心理壓力的管理與輔導(dǎo)。（4）堅(jiān)持用藥：通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)會(huì)議等方式進(jìn)行用藥教育。（5）危險(xiǎn)因素管理：改變生活方式、戒煙等。

7 我國(guó)在疫情中的HBCR發(fā)展前景

在新型冠狀病毒肺炎引起的席卷全球的疫情流行中，世界各地的人們都在試圖通過(guò)增加社交距離來(lái)防止病毒的傳播。長(zhǎng)期在家隔離導(dǎo)致普通人群活動(dòng)減少，缺乏運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而增加，尤其是心臟病患者。我國(guó)的心臟康復(fù)工作本就處于一個(gè)發(fā)展階段，在這種疫情緊張的情況下，HBCR模式可能是傳統(tǒng)心臟康復(fù)計(jì)劃的可行替代方案。有研究表明，疫情期間的HBCR與門診心臟康復(fù)在改善出院后因心力衰竭住院患者的短期預(yù)后的方面一樣有效[40]。

8 小結(jié)與展望

心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病患者的重要價(jià)值已被大家所認(rèn)可，但它卻未能得到充分運(yùn)用，為了更好地開(kāi)展心臟康復(fù)服務(wù)，HBCR可以成為CBCR的替代和補(bǔ)充。同時(shí)隨著電子醫(yī)療的快速發(fā)展，將有助于改善患者和醫(yī)生之間的溝通，提高患者參與心臟康復(fù)服務(wù)的安全性和有效性，達(dá)到心臟康復(fù)與電子醫(yī)療的良好結(jié)合。因此，家庭心臟康復(fù)模式在慢性心力衰竭患者中將有更廣闊的應(yīng)用前景。當(dāng)然，HBCR的獲益還需更多的臨床研究來(lái)證實(shí)。