徐潔,白先義,王拯,金紅嬌,林勇（遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院）,貴州 遵義 563000）

痙攣型腦癱是腦癱常見的臨床亞型，占比可達(dá)70%左右[1]。此類腦癱主要因錐體系損傷或病變導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為肌肉痙攣引起的不自主運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)訓(xùn)練是該病最主要的治療手段，能夠明顯提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能[2]。但康復(fù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒的平衡控制改善作用有限[3]。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是指通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患兒觸覺、本體感覺和前庭功能進(jìn)行刺激，進(jìn)而提高腦干對(duì)以上感覺的組織統(tǒng)合水平的治療手段。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在智力障礙、多動(dòng)癥患兒中應(yīng)用較多。本次研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上對(duì)觀察組患兒加用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練進(jìn)行治療，以期改善患兒預(yù)后。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月-2021年8月遵義市第一人民醫(yī)院收治的100例痙攣型腦癱患兒進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》[4]中相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)確診為痙攣型腦癱；年齡3-7歲；具有一定溝通能力可配合治療實(shí)施；可扶站或獨(dú)立站立及行走；排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前接受肉毒素治療者；交流障礙無法配合治療者；有下肢矯形手術(shù)史；合并重要臟器器質(zhì)性病變者；合并癲癇者。隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患兒50例，男性患兒34例，女性患兒16例，平均年齡（4.73±1.35）歲，其中痙攣型偏癱21例，雙癱29例，粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)包括I級(jí)14例，II級(jí)36例。對(duì)照組患兒50例，男性患兒31例，女性患兒19例，平均年齡（4.81±1.29）歲，其中痙攣型偏癱23例，雙癱27例，粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)包括I級(jí)16例，II級(jí)34例。兩組患兒資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)遵義市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患兒入組后均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在此基礎(chǔ)上接受感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要采用作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)療法、推拿和理療治療，每次治療2h左右，每周治療5d，連續(xù)治療12周。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練主要從以下6個(gè)方面開展：①滑板運(yùn)動(dòng)。患兒以俯臥姿勢(shì)趴在訓(xùn)練用滑板上，身軀與滑板光面緊密貼合，雙手著地推動(dòng)滑板進(jìn)行滑行。過程中注意抬頭挺胸，雙腳并攏抬高。②插棍訓(xùn)練。指導(dǎo)患兒將插棍插入槽孔，熟練后將患兒以俯臥姿態(tài)趴在前后晃動(dòng)的網(wǎng)纜中，讓患兒在搖晃狀態(tài)下完成插棍動(dòng)作。③蹦床訓(xùn)練。由家長或治療老師將患兒帶到蹦床上，在蹦床上雙腳并攏跳躍。④平衡訓(xùn)練。將患兒置于平衡臺(tái)上，張開雙腳，治療老師搖動(dòng)平衡臺(tái)，指導(dǎo)患兒調(diào)節(jié)身體姿勢(shì)保持平衡。熟悉后轉(zhuǎn)換至平衡木訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒在平衡木晃動(dòng)狀態(tài)下目視前方前行。⑤腳踏車訓(xùn)練。將患兒置于腳踏車上，按照騎行姿勢(shì)用力騎行。⑥陀螺訓(xùn)練?；純褐糜谟?xùn)練用陀螺中，雙手抓住固定器械，治療老師按照2-3s每圈的速度旋轉(zhuǎn)陀螺。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練每次訓(xùn)練0.5h，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后實(shí)施，連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) 平衡控制功能：采用Rivermead活動(dòng)指數(shù)（RMI）、Berg平衡量表（BBS）評(píng)估患兒平衡控制功能，評(píng)估分別在入院時(shí)、治療6周及治療12周后進(jìn)行。RMI包括15個(gè)項(xiàng)目，單個(gè)項(xiàng)目分為0分和1分，0分代表無法完成，1分代表能完成，總分分值范圍0-15分，得分越高功能越好。BBS包括14個(gè)項(xiàng)目，單個(gè)項(xiàng)目0-4分，分值越高代表功能越好，總分分值范圍0-56分，得分越高提示功能越好。其中40分以下代表存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)。

運(yùn)動(dòng)功能：采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表-88（GMFM-88）評(píng)估，分別在入院時(shí)、治療6周及12周后進(jìn)行。主要評(píng)估患兒站立、行走、跑跳功能，對(duì)相對(duì)應(yīng)的D區(qū)和E區(qū)功能進(jìn)行評(píng)估，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。

步態(tài)水平：由?？漆t(yī)師采用目測(cè)法評(píng)估步態(tài)，在入院時(shí)、治療6周及12周后進(jìn)行。主要評(píng)估步長、步寬和步速三個(gè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則用校正t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒RMI及BBS評(píng)分比較 治療后兩組患兒RMI和BBS評(píng)分均明顯增高，治療6周及12周后觀察組RMI和BBS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒RMI及BBS評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患兒RMI及BBS評(píng)分比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 RMI BBS觀察組 50治療前 7.65±1.31 36.07±4.25治療6周 9.38±1.09ab 40.23±3.95ab治療12周 11.24±0.97ab 45.16±4.13ab對(duì)照組 50治療前 7.71±1.24 36.29±4.41治療6周 8.83±0.94a 38.06±4.32a治療12周 9.58±1.05a 40.63±4.16a

2.2 兩組患兒步態(tài)水平比較 治療后兩組患兒步態(tài)水平均明顯改善，治療6周及12周后觀察組步長和步速均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療12周后觀察組步寬小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒步態(tài)水平比較(±s)

表2 兩組患兒步態(tài)水平比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別例數(shù) 時(shí)間 步長(cm) 步寬(cm) 步速(m/s)觀察組 50治療前 12.74±0.96 14.75±1.36 0.49±0.04治療6周 14.08±0.89ab13.67±1.41a0.58±0.03ab治療12周 15.42±1.17ab12.13±0.92ab0.67±0.06ab對(duì)照組 50治療前 12.81±1.02 14.85±1.43 0.50±0.07治療6周 13.49±0.95a14.09±1.25a0.52±0.06治療12周 14.16±0.98a13.47±1.04a0.57±0.08a

2.3 兩組患兒GMFM-88評(píng)分比較 治療后兩組患兒GMFM-88評(píng)分均明顯提高，治療6周及12周后觀察組D區(qū)評(píng)分和E區(qū)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒GMFM-88評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患兒GMFM-88評(píng)分比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 D區(qū)評(píng)分 E區(qū)評(píng)分觀察組 50治療前 16.49±5.18 23.15±5.29治療6周 22.62±5.79ab 28.56±6.03ab治療12周 27.08±7.02ab 31.27±5.18ab對(duì)照組 50治療前 16.34±5.37 23.24±5.16治療6周 19.46±6.11a 26.19±5.64a治療12周 22.36±6.85a 28.09±5.44a

3 討論

痙攣型腦癱是臨床常見的腦癱類型，又可分為雙癱和偏癱。其中偏癱表現(xiàn)為單側(cè)的肢體運(yùn)動(dòng)障礙，雙癱即為雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，都對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量影響極大。研究發(fā)現(xiàn)，早期給予有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠最大程度恢復(fù)或重塑腦組織功能，提高腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能[5]。特別是近年來康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的發(fā)展提升，使得腦癱患兒的預(yù)后得到了極為顯著的改善。

對(duì)于痙攣型腦癱，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要采用各種手段改善肌張力和關(guān)鍵活動(dòng)度，從而達(dá)到緩解痙攣、提高活動(dòng)能力的目的。例如其中的運(yùn)動(dòng)療法和物理治療有助于降低拮抗肌的肌張力，提高其收縮力。推拿能夠改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解肌肉痙攣。作業(yè)療法設(shè)計(jì)的系統(tǒng)作業(yè)有助于提升患兒的獨(dú)立動(dòng)作能力，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究顯示，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠幫助痙攣型腦癱患兒具備一定的活動(dòng)能力，治療效果確切[6]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，治療后對(duì)照組RMI評(píng)分、BBS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分以及步態(tài)水平均較治療前明顯改善，該結(jié)果表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能、平衡控制能力和步態(tài)水平具有明確的改善作用。這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符。但也有文獻(xiàn)報(bào)道指出，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒的改善作用有限，療效仍有較大提升空間[7]。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是對(duì)患兒的觸覺、本體感覺和前庭感覺進(jìn)行綜合刺激訓(xùn)練改善感覺處理統(tǒng)合能力的治療手段[8]。本次研究中采用的插棍訓(xùn)練有助于肌肉活化性和伸展性的提升，搖晃狀態(tài)下插棍也能夠刺激前庭感覺；滑板訓(xùn)練對(duì)本體感覺、觸覺和前庭感覺都有刺激作用，也有助于平衡能力的改善；蹦床訓(xùn)練一方面可以提高平衡感，其次能夠刺激前庭感覺，還能夠訓(xùn)練手眼協(xié)同；平衡訓(xùn)練利用了平衡臺(tái)和平衡木，在搖晃狀態(tài)下保持平衡和直視前行，能夠促進(jìn)視覺、固有感覺和前庭感覺的統(tǒng)合；腳踏車訓(xùn)練主要用于增強(qiáng)平衡控制和重心控制；陀螺訓(xùn)練主要用于刺激前庭感覺的增強(qiáng)。在以上訓(xùn)練措施的綜合作用下，患兒大腦形成了配套的運(yùn)動(dòng)方案，觸覺、本體感覺和前庭感覺得到有效統(tǒng)合，進(jìn)而達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)功能和平衡控制的作用。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組RMI評(píng)分、BBS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分以及步態(tài)水平等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠進(jìn)一步提升痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能、平衡控制能力和步態(tài)水平，療效優(yōu)于單獨(dú)采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。

綜上所述，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠促進(jìn)痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能和平衡控制的改善，推薦在臨床治療中與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)用。需要指出的是，本次研究樣本量較小，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。