李艷華,胡曉紅（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心,北京 100048）

鐵是幾乎所有活細(xì)胞的必需微量營(yíng)養(yǎng)素[1]。幾乎任何形式的免疫激活都會(huì)影響體內(nèi)鐵的運(yùn)輸，通常會(huì)導(dǎo)致血漿鐵的減少（低鐵血癥）及其在體內(nèi)的區(qū)室化[1]。感染期間血清鐵降低被認(rèn)為是宿主限制微生物鐵的可用性的一種防御機(jī)制[2]，然而對(duì)于非感染性疾病血清鐵是否會(huì)降低以及降低的機(jī)制鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，本文對(duì)本院就診的23例低鐵血癥患兒進(jìn)行了臨床資料分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在我院診斷為低鐵血癥的患兒23例。除原發(fā)病常規(guī)治療外，21例患兒進(jìn)行了為期2-5天的規(guī)避高蛋白食物的飲食干預(yù)（規(guī)避海鮮、雞蛋、牛奶、肉類(lèi)、豆類(lèi)等高蛋白食物及其加工食品），其中有2例年齡小于1歲，均為母乳喂養(yǎng)，除輔食不加高蛋白食物外，給予母親規(guī)避高蛋白食物指導(dǎo)。2例患兒飲食未規(guī)避高蛋白食物。病例一般情況、臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)表1。

1.2 檢測(cè)方法 抽取患兒肘靜脈血，應(yīng)用Roche701全自動(dòng)生化分析儀亞鐵嗪顯色法測(cè)定血清鐵。血清鐵正常參考值為9.0-30.0μmol/L。

2 結(jié)果

23例患兒在就診第1天血清鐵均低于正常參考值，最低值為1.3μmol/L，最高值為8.8μmol/L，21例規(guī)避高蛋白食物的患兒中伴有發(fā)熱的患兒有18例，均為退熱第2天復(fù)測(cè)血清鐵，平均退熱時(shí)間為（1.56±0.92）天，1天之內(nèi)退熱的患兒占比66.7%（12/18），腎病患兒在就診第2天雙下肢浮腫好轉(zhuǎn)，復(fù)測(cè)血清鐵的間隔時(shí)間為2天。2例反甲患兒間隔2天復(fù)測(cè)血清鐵。規(guī)避高蛋白食物的21例患兒復(fù)測(cè)血清鐵的間隔時(shí)間為（2.48±0.87）天，恢復(fù)正常的比例為90.5%（19/21），2天之內(nèi)恢復(fù)正常的比例為68%（13/19）。血清鐵未恢復(fù)正常的2例細(xì)菌性上呼吸道感染患兒退熱時(shí)間均為1天，退熱第2天血清鐵均升高。未經(jīng)飲食規(guī)避的2例呼吸道感染患兒在退熱第2天病情好轉(zhuǎn)后檢測(cè)血清鐵未恢復(fù)正常，并低于就診第1天。檢測(cè)的時(shí)間間隔分別為5天和2天，具體見(jiàn)表1。

表1 疾病種類(lèi)、飲食是否規(guī)避高蛋白食物與血清鐵的變化

3 討論

3.1 低鐵血癥與呼吸道感染 呼吸道感染是兒童最常見(jiàn)的疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕等。鐵作為先天免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)劑和微生物的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在感染性疾病中起著關(guān)鍵作用[3]。研究證實(shí)，炎癥常伴有全身性低鐵血癥，并且與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)[4-6]。低鐵血癥可能損害人體的缺氧感知和免疫力[7]，持續(xù)存在的低鐵血癥還會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白下降，被稱(chēng)為炎癥性貧血（anemia of inflammation，AI）[8]。關(guān)于低鐵血癥在感染期間多久可以恢復(fù)正常，近年來(lái)未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。感染性低鐵血癥臨床尚缺乏理想的治療方案，是否應(yīng)該補(bǔ)鐵尚存在爭(zhēng)議。鐵螯合劑和鐵載體結(jié)合藥物理論上治療有效，但對(duì)被感染的宿主從未成功過(guò)[9]。

本研究中19例呼吸道感染患兒中伴發(fā)熱18例，伴高熱驚厥2例，伴哮喘1例，就診第1天血清鐵均低于正常值，其中17例在常規(guī)治療的同時(shí)予飲食短期規(guī)避高蛋白食物，17例中15例在熱退第2天血清鐵恢復(fù)正常，恢復(fù)正常的天數(shù)為2-5天，2例患兒血清鐵未恢復(fù)正常，但均高于就診第1天血清鐵水平。而未經(jīng)飲食規(guī)避的2例呼吸道感染患兒血清鐵在病情恢復(fù)期未恢復(fù)正常，且低于就診第1天，提示短期規(guī)避高蛋白食物對(duì)感染性低鐵血癥治療有效，并且有利于病情的恢復(fù)。

3.2 低鐵血癥與非感染性疾病 炎癥性貧血（AI）也稱(chēng)為慢性病性貧血（ACD），被認(rèn)為是住院和慢性病患者最常見(jiàn)的貧血。它在患有導(dǎo)致免疫激活延長(zhǎng)的疾病的患者中普遍存在，包括感染、自身免疫性疾病和癌癥[8]。近年來(lái)該名單已擴(kuò)大到包括慢性腎病、充血性心力衰竭、慢性肺病和肥胖癥。炎癥誘導(dǎo)細(xì)胞因子和鐵穩(wěn)態(tài)的主要調(diào)節(jié)因子鐵調(diào)素阻斷腸道鐵吸收并導(dǎo)致鐵在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中滯留，導(dǎo)致鐵限制性紅細(xì)胞生成[8]。目前除了治療AI潛在疾病外，鐵療法和紅細(xì)胞生成刺激劑的組合可以改善許多患者的貧血，然而現(xiàn)有的治療方案仍然存在治療的風(fēng)險(xiǎn)，并且缺乏關(guān)于AI最佳治療起點(diǎn)和終點(diǎn)的信息。因此，人們?nèi)栽趯ふ倚碌闹委煵呗砸约皩?duì)AI基礎(chǔ)特定疾病進(jìn)程影響的信息。

本院就診的23例低鐵血癥患兒中有4例臨床表現(xiàn)為非感染性疾病和癥狀，包括腎病1例、川崎病1例、反甲2例。這些患兒發(fā)生了低鐵血癥，但尚未出現(xiàn)AI，經(jīng)短期規(guī)避高蛋白食物后在癥狀改善的同時(shí)血清鐵恢復(fù)正常，恢復(fù)正常的天數(shù)均為2天。說(shuō)明短期規(guī)避高蛋白食物對(duì)這些患兒的低鐵血癥治療有效，并且有利于基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)。提示短期規(guī)避高蛋白食物可能是早期防治AI的理想方案。

綜上所述，規(guī)避高蛋白食物可以在較短時(shí)間內(nèi)顯著提高血清鐵水平，筆者分析其機(jī)理可能與食物不耐受誘發(fā)的Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。

食物不耐受的潛在機(jī)制仍不清楚。Saad[10]等人認(rèn)為食物不耐受的原因可能是體內(nèi)缺乏相應(yīng)的蛋白酶；因此，食物蛋白質(zhì)不能被完全消化吸收，從而在體內(nèi)被識(shí)別為抗原，引起過(guò)敏反應(yīng)[11]。作為一種Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)，食物不耐受在整個(gè)兒童群體中更為常見(jiàn)[11]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，與Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的食物特異性IgG抗體升高與各系統(tǒng)疾病和癥狀有關(guān)[12-14]。在本院兒科門(mén)診進(jìn)行食物特異性IgG抗體檢測(cè)的312例陽(yáng)性患兒中，雞蛋、牛奶、大豆IgG抗體陽(yáng)性率排在前3位[12]，常見(jiàn)的IgG抗體陽(yáng)性食物還有魚(yú)、蝦、肉類(lèi)等高蛋白食物。

21例低鐵血癥患兒在規(guī)避高蛋白食物后，在很大程度上避免了誘發(fā)和加重IgG介導(dǎo)的免疫反應(yīng)（即Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)），從而縮短病程?？赡艿臋C(jī)理是：在疾病狀態(tài)下，機(jī)體產(chǎn)生的蛋白酶相對(duì)不足，未完全消化的食物蛋白分子和鐵經(jīng)過(guò)超負(fù)荷和/或滲漏的胃腸道進(jìn)入血液內(nèi)，被機(jī)體視作異物，引起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生食物特異性IgG抗體并與食物分子結(jié)合形成免疫復(fù)合物。正常情況下這些免疫復(fù)合物和鐵能夠被巨噬細(xì)胞吞噬并清除，但是在免疫系統(tǒng)功能受損時(shí)，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生數(shù)量不足，免疫復(fù)合物和鐵不能夠被機(jī)體完全清除，于是沉積到各個(gè)組織器官，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，如果沉積到肺部，可能會(huì)引起肺炎；沉積到血管，可能會(huì)引起全身性血管炎；沉積到腎臟，可能會(huì)引起腎病。免疫復(fù)合物和鐵沉積到下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，可能導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，引起發(fā)熱；沉積到組織器官的貯存鐵可以為微生物提供養(yǎng)料促進(jìn)感染的發(fā)生、發(fā)展；攝入的鐵越多，沉積到組織的貯存鐵就越多，腸道膳食鐵吸收減少，血清鐵下降，病情遷延不愈或者加重。反之，去除高蛋白食物，免疫復(fù)合物和多余的鐵被巨噬細(xì)胞清除，發(fā)熱等癥狀緩解，血清鐵恢復(fù)正常。

21例患兒在規(guī)避高蛋白食物后多數(shù)癥狀在1天之內(nèi)緩解，血清鐵2天之內(nèi)能夠恢復(fù)正常，符合規(guī)避過(guò)敏原后癥狀很快緩解的過(guò)敏反應(yīng)特征。少數(shù)患兒發(fā)熱癥狀延長(zhǎng)到3-4天，血清鐵升高但未恢復(fù)正常，考慮可能與攝入某些高鐵食物或是影響鐵吸收的食物有關(guān)。例如綠葉蔬菜含鐵量較高，但是非血紅素鐵不容易被人體吸收[15]；而水果富含纖維，可能會(huì)抑制鐵吸收[16]，二者都會(huì)導(dǎo)致腸道鐵負(fù)荷增加，鐵吸收減少，可能會(huì)誘發(fā)和加重Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)，延緩疾病痊愈。

通過(guò)研究分析23例低鐵血癥患兒的癥狀和血清鐵的變化，筆者推測(cè)血清鐵降低可能是存在Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)的信號(hào)，Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)可能與呼吸道感染、腎病、川崎病、反甲等疾病和癥狀的發(fā)病機(jī)理密切相關(guān)，只有去除致敏原，才有可能使血清鐵在短時(shí)間內(nèi)升高或者恢復(fù)正常，臨床癥狀快速改善，從而得到臨床驗(yàn)證。因此，在治療疾病的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)血清鐵降低不應(yīng)盲目補(bǔ)鐵，可以考慮用短期規(guī)避高蛋白食物的方法試驗(yàn)性治療。本院就診的21例患兒在規(guī)避高蛋白食物期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，不足之處在于未對(duì)患兒進(jìn)行后續(xù)的回訪和追蹤，并對(duì)患兒的血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以便制定血清鐵恢復(fù)正常后更合理的飲食方案，從而預(yù)防低鐵血癥和疾病的發(fā)生。