黃冰妮 梁海鳳 陸利娜

平果市人民醫(yī)院 廣西 百色 531400

顱腦外傷的病因多且復(fù)雜，多為直接與間接力對(duì)頭部產(chǎn)生作用損傷顱腦組織，患者病情危重，如未及時(shí)獲救則可能影響預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡，降低患者生存質(zhì)量[1]。因顱腦外傷患者多合并意識(shí)障礙，發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大，而tracheotomy是臨床防治呼吸困難、誤吸的常用措施；而切管切開后的重要護(hù)理內(nèi)容即為氣道濕化，護(hù)理質(zhì)量直接與疾病預(yù)后關(guān)系密切[2-3]。文章就顱腦外傷患者氣管切開(tracheotomy)后氣道濕化(airway humidification)的護(hù)理進(jìn)展做一綜述報(bào)道如下:

一、tracheotomy術(shù)

tracheotomy術(shù)在我國發(fā)展距今已經(jīng)有2千多年的歷史，臨床進(jìn)行tracheotomy的主要目的在于治療、搶救呼吸道梗阻，一般情況下呼吸道、鼻腔、咽腔對(duì)吸入的氣體發(fā)揮濕化、加溫效果，但切開氣管后氣體吸入后會(huì)繞過上呼吸道、額竇，氣體未被濕潤、加溫，氣體只能夠從呼吸道自身吸收水分，從而導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥[4-5]。切開氣管后通氣改道，上呼吸道喪失正常的濕化、阻擋細(xì)菌的生理功能，導(dǎo)致下呼吸道丟失過多水分，呈現(xiàn)干燥狀態(tài)，分泌物干燥狀態(tài)下咳出難度高，長時(shí)間airway humidification程度不夠，極易引起分泌物在氣管內(nèi)形成硬結(jié)，阻塞細(xì)支氣管管腔，影響正常的呼吸功能，增加細(xì)菌侵入風(fēng)險(xiǎn)，可見臨床提供充分的airway humidification干預(yù)尤為重要[6]。近些年來關(guān)于tracheotomy后的airway humidification護(hù)理問題也逐漸引起臨床關(guān)注，做好tracheotomy術(shù)后airway humidification干預(yù)可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

二、airway humidification的目的與意義

氣管是人體呼吸的重要通道，一旦發(fā)生氣道阻塞、呼氣困難、喪失正常的呼吸功能等情況下，需要通過人工手段幫助建立呼吸通道，維持通暢呼吸，即人工氣道[7]。因人體在自然呼吸狀態(tài)下，鼻腔咽喉等呼吸通道可對(duì)吸入的氣體發(fā)揮濕化、溫化、過濾微塵等作用，可確保吸入氣體的濕潤、潔凈效果。但當(dāng)切開氣管后機(jī)體則通過人工氣管進(jìn)行呼吸，無法過濾、加溫、加濕氣體，進(jìn)而可引起黏膜干燥[8]。人工airway humidification的目的在于幫助機(jī)體吸入溫濕度適宜的氣體，預(yù)防阻塞呼吸道，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，維持呼吸道濕潤環(huán)境，減少產(chǎn)生分泌物，達(dá)到潤滑黏膜、稀釋痰液，維持呼吸道通暢[9]。

三、選擇濕化液

臨床常用的airway humidification液包括生理鹽水+地塞米松+慶大霉素+糜蛋白酶，臨床主張使用0.45%氯化鈉溶液。臨床針對(duì)合并肺部感染的患者需要在濕化液中加入抗生素，可發(fā)揮有效抗菌、濕化氣道、稀釋痰液的效果；加入地塞米松可維持完成的血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低細(xì)胞通透性，降低炎癥反應(yīng)，改善局部水腫，維持通暢氣道；加入糜蛋白酶可改變痰液性質(zhì)，促使痰液變薄，降低痰液咳出難度[10]。

四、濕化方式的選擇

1.套管外口的敷料濕化

護(hù)士在氣管套管口覆蓋雙層無菌鹽水紗布，護(hù)士按時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)痰液污染套管外口后需要及時(shí)更換紗布，維持無菌環(huán)境，既可以預(yù)防灰塵進(jìn)入呼吸道、降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，又可以維持濕潤的呼吸道環(huán)境[11]。

2.霧化吸入

霧化吸入治療的原理是通過氧氣驅(qū)動(dòng)將藥物或水分散為霧滴或微粒狀懸浮在氣體中，維持濕潤氣道環(huán)境，稀釋痰液，解除炎癥反應(yīng)，顆粒越多密度越大，氣體中含水量也隨之提高，提高濕化效率，霧滴的大小也決定了藥液在呼吸道中沉淀的深度，臨床認(rèn)為直徑2～10μm的霧滴在氣道中可發(fā)揮較強(qiáng)的濕化效果[12]。

氧氣霧化吸入法:臨床提出使用20ml的注射液抽吸8-10ml的濕化液，加入面罩式吸氧噴霧瓶組的藥液罐中，開始供氧，調(diào)節(jié)適宜氧流量，保持4-6L/min的速度，在氣管套管處連接面罩，每次噴霧吸入20分鐘，根據(jù)室內(nèi)溫濕度變化、評(píng)估患者呼吸道分泌液量與粘稠度，每隔2h注入1次濕化液[13]。氧氣霧化吸入法的優(yōu)勢(shì)包括如下:氧氣動(dòng)力驅(qū)動(dòng)濕化液后在氣流中懸浮微細(xì)顆粒，分布較小的煙霧分子，確保濕化液進(jìn)入較小氣道，改善局部氣管痙攣表現(xiàn)，解除炎癥、改善黏膜水腫表現(xiàn)[14]。可同步進(jìn)行吸氧與霧化吸入的效果，較好改善通氣不足表現(xiàn)，患者耐受度與舒適度均高，噴霧可將濕化液轉(zhuǎn)變?yōu)橹睆?5cm的細(xì)微霧滴。氧氣霧化吸入法可減少吸痰次數(shù)、縮短時(shí)間，促使患者將稀薄的痰液咳出氣道外，減少護(hù)士人工吸痰次數(shù)，減輕氣管黏膜損傷程度、氣道出血風(fēng)險(xiǎn)。

超聲霧化吸入法:在超聲霧化器的霧化罐中加入霧化液，將霧化面罩連接置于氣管套管處給予霧化，通常6h霧化1次，每次霧化治療20分鐘，對(duì)缺氧患者，需要采取間歇霧化法，以小霧量、短時(shí)間為主，每隔2h霧化1次，每次10分鐘。應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括如下:具有較大的霧滴分子，可在氣道壁上黏附，降低氣道深部霧化效果，煙霧進(jìn)入呼吸道后需要吸氣輔助完成，霧化器必須專人專用，而嚴(yán)重缺氧患者則無法耐受超聲霧化吸入法。

3.氣管內(nèi)直接給藥

間歇給藥:護(hù)士配置好濕化液后使用注射器每隔30分鐘向氣管內(nèi)緩慢滴注5ml，時(shí)間為5分鐘，滴入時(shí)機(jī)選擇在吸氣時(shí)，但該方法也存在一定缺陷，包括每次氣管內(nèi)滴入濕化液可能刺激咳嗽，產(chǎn)生喘憋感，SpO2降低。當(dāng)患者出現(xiàn)刺激性咳嗽可能咳出部分濕化液，導(dǎo)致濕化量不足，增加痰液黏稠度，增加咳出難度，延長人工吸痰用時(shí)，增加人工吸痰次數(shù)，導(dǎo)致氣道粘膜出血，影響濕化效果。排痰不通暢會(huì)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，增加臨床醫(yī)護(hù)人員工作量，每次滴藥時(shí)存在污染濕化液風(fēng)險(xiǎn)。

持續(xù)給藥輸液器濕化法:護(hù)士取1副輸液器，在輸液架上懸掛濕化液，常規(guī)排氣后連接頭皮針，在氣管套管口的紗布上固定頭皮針，調(diào)節(jié)滴速4-10滴 /min。

微量泵濕化法:1.注射泵濕化法:護(hù)士用針筒抽取50ml濕化液裝于微泵上，將針筒乳頭與一段延長管連接，另外1端與輸液針連接，調(diào)節(jié)滴速，置入氣管套管內(nèi)，給予持續(xù)濕化，也可用雙道微量泵濕化。輸液泵濕化法:正常將輸液器排氣，放置在輸液泵中，持續(xù)點(diǎn)滴，調(diào)節(jié)4滴/min的速度。微量泵濕化法持續(xù)airway humidification的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括:降低刺激性咳嗽、嗆咳風(fēng)險(xiǎn)；符合人體airway humidification需求，確保活躍的呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，降低痰液黏稠度，降低痰痂形成風(fēng)險(xiǎn)，維持通暢呼吸道。臨床給予持續(xù)airway humidification干預(yù)可促使痰液咳出，改變痰液性質(zhì)，減少吸痰次數(shù)，縮短吸痰時(shí)間；維持通暢分泌物引流，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)不同患者痰液的黏稠度隨時(shí)調(diào)節(jié)濕化液滴入速度。

小結(jié)

tracheotomy術(shù)后直接破壞呼吸道對(duì)吸入、呼出氣體的加工作用，在該情況下纖毛運(yùn)動(dòng)減弱會(huì)增加痰痂形成、肺部感染、呼吸困難等風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床護(hù)理過程中選擇科學(xué)合理的濕化護(hù)理可幫助改善患者呼吸狀態(tài)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，提高患者生活質(zhì)量。近年來臨床不斷改進(jìn)顱腦外傷后tracheotomy術(shù)患者airway humidification的方式、濕化液量，進(jìn)一步提高濕化效果。但隨著airway humidification的可選擇機(jī)會(huì)逐漸變多，也相應(yīng)導(dǎo)致不同濕化方式的濕化效果存在不同，因此需要護(hù)士針對(duì)不同濕化方式給予針對(duì)性的護(hù)理措施，要求護(hù)士著眼于患者本身與疾病，尋求最佳a(bǔ)irway humidification護(hù)理方案，致力于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生命質(zhì)量。